Стоматит

По истории текущего заболевания нужно определить продолжительность симптомов и имел ли их пациент когда-либо ранее. Следует отметить наличие и выраженность боли. Считается, что взаимосвязь симптомов заболевания с принимаемой пищей, лекарственными препаратами, средствами гигиены полости рта (например, зубной пастой, ополаскивателями для рта) и других веществ (в частности, профессиональным воздействием химических веществ, металлов, паров или пыли).

При обзоре систем ищут симптомы возможных причин, в т. ч. хроническую диарею и слабость (воспалительное заболевание кишечника, целиакия; поражения гениталий (болезнь Бехчета, сифилис), раздражение глаз (болезнь Бехчета), потерю веса, недомогание и лихорадку (неспецифические хронические заболевания).

По анамнезу нужно установить известные условия, вызывающие поражения ротовой полости, в т.ч. герпес, болезнь Бехчета, воспалительные заболевания кишечника и факторы риска поражения ротовой полости, включая иммунокомпрометированные состояния (например, рак, диабет, трансплантация органов, использование иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция). Нужно установить использовалась ли когда-либо химиотерапия или лучевая терапия для лечения рака. В истории применения лекарственных средств следует отметить все препараты, использованные недавно. Нужно отметить употребление табака в анамнезе. Социальный анамнез должен включать половые контакты, особенно оральный секс, незащищенный секс и секс с несколькими партнерами.

Следует обратить внимание на признаки лихорадки. Для общего вида больного характерна вялость, дискомфорт или другие признаки значительного системного заболевания.

Рот проверяется на расположение и характер любых повреждений.

Кожу и другие слизистые поверхности (в т.ч. половых органов) осматривают на предмет наличия каких-либо повреждений, сыпи, петехий или шелушения. Любые буллезные поражения можно оценить на предмет выявления симптома Никольского (верхние слои эпидермиса с небольшим давлением сдвигают в сторону, или натирают кожу, прилегающую к пузырю).

Тревожными являются следующие симптомы:

• Лихорадка

• Кожные буллы

• Воспаление глаз

• Иммунодефицит

Иногда причины очевидны из анамнеза (например, химиотерапия; значительный профессиональный контакт с химическими веществами, газами или пылью). Рецидивирующие эпизоды поражения ротовой полости развиваются при рецидивирующем афтозном стоматите (РАС), простом герпесе и болезни Бехчета. Диабет в анамнезе, ВИЧ-инфекция либо другое иммунокомпроментирующее состояние, или недавнее применение антибиотиков должны усилить настороженность в отношении Candida инфекции. Недавнее применение препаратов (в частности, сульфаниламидов, других антибиотиков и противоэпилептических средств) должно повысить настороженность в отношении синдрома Стивенса–Джонсона.

В некоторых случаях имеются экстраоральные некожные симптомы, некоторые из которых предполагают саму причину. Периодические желудочно-кишечные симптомы указывают на воспалительное заболевание кишечника или целиакию. Глазные симптомы могут возникать при болезнях Бехчета и Стивенса-Джонсона. Поражение половых органов может произойти при болезни Бехчета и первичном сифилисе.

Некоторые причины как правило также имеют экстраоральные кожные признаки.

Кожные буллы предполагают ССД, пузырчатку обыкновенную или буллезный пемфигоид. Продромальное недомогание, лихорадка, конъюнктивит и генерализованные макулярные целевые поражения предполагают синдром Стивенса – Джонсона. Пузырчатка обыкновенная начинается с поражения ротовой полости, затем прогрессирует до вялой кожный буллы. Буллезный пемфигоид имеет напряженную буллу кожи нормального вида. Симптом Никольского, как правило, положительный при синдроме Стивенса – Джонсона и пузырчатке обыкновенной.

Кожные пузырьки типичны для ветряной оспы или опоясывающего герпеса (см. Герпесвирусы). Односторонние поражения в виде полосы вдоль дерматомы предполагают опоясывающий лишай. Диффузные, рассеянные везикулы и гнойничковые поражения на разных стадиях предполагают ветряную оспу.

Болезнь Кавасаки обычно характеризуется макулярной сыпью, шелушением рук и ног, а также конъюнктивитом; обычно она встречается у детей < 5 лет. Оральные симптомы включают покраснение губ и слизистой оболочки полости рта.

Другие поражения кожи могут свидетельствовать об экссудативной полиморфной эритеме, вирусной пузырчатке полости рта и конечностей (в результате поражения вирусом Коксаки) или вторичном сифилисе.

Некоторые причины проявляются разрозненными данными исследования ротовой полости,включая рецидивирующий афтозный стоматит, большинство вирусных инфекций, острый некротизирующий язвенный гингивит (ОНЯГ), первичный сифилис, гонорею и инфекцию Candida.

Первичный сифилис (шанкр полости рта)

Изображение

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Локализация поражения в ротовой полости может помочь определить причину. Интердентальные язвы возникают при первичном герпесе или остром некротическом язвенном гингивите. Повреждения на ороговевших поверхностях указывают на простой герпес, рецидивирующий афтозный стоматит или физическую травму. Физическая травма обычно имеет неправильный внешний вид и происходит вблизи проекции зубов, зубных устройств или в местах укусов или повреждений слизистой оболочки автоматической зубной щеткой. Аспириновый ожог и ожог от пиццы на нёбе распространены.

Первичная инфекция вирусом простого герпеса вызывает образование множественных везикул на слизистой оболочке полости рта как на кератинизированных, так и на некератинизированных поверхностях и всегда затрагивает десну. Эти поражения быстро изъязвляются. Клинические проявления чаще всего встречаются у детей. Последующие реактивации (вторичный простой герпес) обычно возникают (начиная с возраста полового созревания) на губах по алой границе, реже – на твердом нёбе.

Острый язвенно-некротический гингивит является причиной тяжелых воспалений и штампованных язв на десневых сосочках и маргинальных частях десен. Тяжелый вариант, называемый номой (гангренозный стоматит), может привести к разрушению ткани на всю толщину (иногда с вовлечением губ или щеки), обычно у ослабленных или плохо питающихся пациентов. Он начинается как язва десны, щеки или нёба (летальная гранулема средней линии), которая становится некротической и быстро распространяется. Может произойти разрушение тканей.

Нома (гангренозный стоматит)

Скрыть подробности

На этой фотографии изображено лицо ребенка, изуродованное вследствие тяжелой формы гангренозного стоматита или язвенно-некротического стоматита. Это заболевание представляет собой инфекционную гангрену тканей щеки или рта, возникает у детей с недостаточным питанием.

BSIP, MARIE BABEY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Изолированное гонококковое поражение полости рта очень редко вызывает жгучие язвы и эритему десны и языка, а также более часто – фарингит. Во рту могут появиться первичные сифилитические шанкры. Третичный сифилис может привести к формированию гумм в ротовой полости или развитию генерализованного глоссита и атрофии слизистой оболочки. Общим признаком ВИЧ-инфекции, переходящей в СПИД, является волосатая лейкоплакия (вертикальные белые нити на боковой границе языка).

Волосистая лейкоплакия полости рта

Изображение

Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

C. albicans и родственные виды, составляющие нормальную микрофлору полости рта, могут избыточно расти у людей, принимающих антибиотики или глюкокортикоиды или имеющих ослабленный иммунитет, например больных СПИДом. C. albicans может вызвать образование беловатых, сыроподобных бляшек, которые оставляют эрозии при их стирании. Иногда появляются только плоские эритематозные пятна (эрозивная форма Candida).

• Бактериальные и вирусные посевы

• Лабораторные методы

• Биопсия

Пациентам с острым стоматитом, не имеющим симптомов, признаков или факторов риска системных заболеваний, тестирование, вероятно, не требуется.

При рецидивирующей форме стоматита проводят посев на вирусы и бактерии, общий анализ крови, определение сывороточного железа, ферритина, витамина B12, фолиевой кислоты, цинка и эндомизиальные антитела (для исключения целиакии). Биопсия с периферии нормальной и питологической ткани может быть проведена при стойких поражениях, которые не имеют очевидной этиологии.

Может быть полезно систематическое устранение определенных продуктов из рациона, так же как изменение марки зубной пасты, жевательной резинки или жидкости для полоскания рта.

Для облегчения симптомов многочисленные топические средства применяются отдельно или в комбинации. Эти средства включают:

• Анестетики

• Защитные покрытия

• Кортикостероиды

• Физические средства (например, прижигание)

Для местной анестезии при дискомфорте, который может мешать питанию и питью, могут быть эффективны:

• Полоскание лидокаином

• Полоскание сукральфатом и алюминиево-магниевым антацидом

По необходимости каждые 3 часа проводят двухминутное полоскание с использованием 15 мл 2%-ного вязкого лидокаина; пациент откашливается по окончании полоскания (не споласкивая водой и не глотая, при отсутствии поражения глотки). Успокаивающее покрытие может быть проведено с использованием сукральфата (таблетки 1 000 мг растворяют в 15 мл воды) вместе с 30 мл алюминиево-магниевого антацида в жидкой форме; пациент необходимо полоскать рот, сглатывая или нет. Многие учреждения и аптеки имеют свои собственные варианты этого состава, который иногда также содержит антигистаминное средство.

Если врач уверен, что воспаление не вызвано инфекционными организмами, пациент может:

• Промыть ротовую полость и сплюнуть после еды эликсиром дексаметазона 0,5 мг/5 мл (1 чайная ложка);

• Нанести пасту 0,1%-ного триамцинолона;

• Протереть амлексаноксом (в РФ не зарегистрирован) на кончике пальца изъязвленную область

Химическое или физическое прижигание может облегчить боль локализованных поражений. Палочки нитрата серебра не так эффективны, как лечение импульсным режимом расфокусированного диоксид-углеродного лазера малой мощности (2–3 ватта), что приводит к немедленному облегчению боли, и поражения, как правило, локально не повторяются.