Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Antipsicóticos

Por

Carol Tamminga

, MD, UT Southwestern Medical Dallas

Última modificação do conteúdo out 2018
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

Os antipsicóticos são divididos em antipsicóticos convencionais e antipsicóticos de 2ª geração (ASG), com base em sua atividade e afinidade com receptores específicos dos neurotransmissores. ASG podem oferecer algumas vantagens, tanto em termos de eficácia ligeiramente maior (embora evidências recentes coloquem em dúvida a vantagem dos ASG como classe) quanto em termos de menor probabilidade de distúrbios de movimentos involuntários e efeitos adversos relacionados. Atualmente, os ASGs compreendem cerca de 95% dos antipsicóticos prescritos nos EUA. Contudo, o risco de síndrome metabólica (excesso de gordura abdominal, resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão) é maior com os ASG do que com os antipsicóticos convencionais. Vários antipsicóticos de ambas as classes podem causar a síndrome do QT longo e essencialmente aumentam o risco de arritmias fatais; esses fármacos incluem tioridazina, haloperidol, olanzapina, risperidona e ziprasidona.

Antipsicóticos convencionais

Antipsicóticos convencionais (ver tabela Antipsicóticos convencionais) agem primariamente bloqueando o receptor de dopamina do tipo II (bloqueadores D2 da dopamina).

Os antipsicóticos convencionais podem ser classificados como de potência alta, intermediária ou baixa. Os antipsicóticos de alta potência têm afinidade alta pelos receptores de dopamina e menos afinidade pelos receptores alfa-adrenérgicos e muscarínicos. Os antipsicóticos de baixa potência, que são raramente utilizados, têm menos afinidade pelos receptores de dopamina e afinidade relativamente maior pelos receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos e de histamina.

Diferentes fármacos estão disponíveis em comprimidos, soluções e preparações intramusculares de curta e longa duração. Um fármaco específico é principalmente selecionada com base em:

  • Perfil de efeitos adversos

  • Via exigida de administração

  • Resposta anterior do paciente ao fármaco

Antipsicóticos convencionais podem causar efeitos adversos particularmente alguns relacionados com cognição e movimentos extrapiramidais (p. ex., distonia, tremor e/ou discinesia tardia).

Cerca de 30% dos pacientes com esquizofrenia não respondem aos antipsicóticos convencionais. Eles podem responder à clozapina, um ASG.

Tabela
icon

Antipsicóticos convencionais

Fármaco

Dose diária (faixa terapêutica)*

Dose adulta habitual

Comentários

Clorpromazina†,‡

30–800 mg

400 mg VO ao deitar

Fármaco prototípico de baixa potência, o primeiro antipsicótico.

Também disponível como supositório retal

Tioridazina

150–800 mg

400 mg VO ao deitar

Única fármaco com máximo absoluto (800 mg/dia) causa retinopatia pigmentar em doses mais altas e possui efeito anticolinérgico significativo

Aviso acrescentado à bula sobre o prolongamento do QTc

Trifluoperazina†,‡

2–40 mg

10 mg VO ao deitar

Flufenazina†,‡

0,5–40 mg

7,5 mg VO ao deitar

Também disponível como decanoato e enantato de flufenazina, que são formas de depósito IM (não estão disponíveis os equivalentes da dose)

Perfenazina†,‡

12–64 mg

16 mg VO ao deitar

Loxapina

20–250 mg

60 mg VO ao deitar

Tem afinidade por receptores de dopamina 2 e 5-hidroxitriptamina (serotonina)-2

Molindona

15–225 mg

60 mg VO ao deitar

Possivelmente associada com redução de peso

Tiotixeno†,‡

8–60 mg

10 mg VO ao deitar

Tem alta incidência de acatisia

Haloperidol†,‡

1–15 mg

8 mg VO ao deitar

Fármaco de alta potência prototípica

Disponível na forma de decanoato de haloperidol, como depósito IM

Acatisia é comum

Pimozida

1–10 mg:

3 mg VO ao deitar

Aprovada apenas para a síndrome de Tourette

*Os esquemas de dosagem recomendados atualmente para agentes psicóticos convencionais são iniciar no limite inferior dos valores apresentados e titular gradualmente para dose única; recomenda-se ingestão ao deitar. Não há evidências de que o escalonamento rápido da dose seja mais efetivo.

Disponíveis na forma intramuscular (IM) para tratamento agudo.

Disponíveis como concentrado oral.

QTc = intervalo QT corrigido para a frequência cardíaca.

Antipsicóticos de segunda geração

Cerca de 95% de todos os antipsicóticos prescritos nos EUA são ASGs.

Bloqueiam os receptores de dopamina de maneira mais seletiva do que os antipsicóticos convencionais, diminuindo a probabilidade de efeitos adversos extrapiramidais (motores). Maior ligação aos receptores serotoninérgicos pode contribuir para as ações antipsicóticas nos sintomas positivos e os benefícios dos efeitos adversos dos ASGs.

ASGs também fazem o seguinte:

  • Tendem a aliviar os sintomas positivos

  • Podem diminuir os sintomas negativos em extensão maior que os antipsicóticos convencionais (embora tais diferenças tenham sido questionadas)

  • Podem causar menos embotamento cognitivo

  • Têm menor probabilidade de causar efeitos adversos extrapiramidais

  • Têm menor risco de ocasionar discinesia tardia

  • Aumentam levemente ou não aumentam a prolactina (exceto a risperidona, que eleva a prolactina tanto quanto os antipsicóticos convencionais)

  • Podem causar síndrome metabólica, com resistência à insulina, ganho ponderal e hipertensão arterial.

ASGs podem parecer diminuir os sintomas negativos porque é menos provável que tenham efeitos adversos parkinsonianos do que os antipsicóticos convencionais.

A clozapina, o primeiro ASG, é o único ASG que demonstrou ser eficaz em até 50% dos pacientes resistentes aos antipsicóticos convencionais. A clozapina reduz os sintomas negativos, reduz a probabilidade de suicídio, produz pouco ou nenhum efeito adverso motor e tem risco mínimo de causar discinesia tardia, mas produz outros efeitos colaterais, como sedação, hipotensão, taquicardia, ganho ponderal, diabetes tipo 2 e aumento na salivação. Também pode ocorrer convulsão proporcional à dose. O efeito adverso mais sério é a agranulocitose, que pode ocorrer em cerca de 1% dos pacientes. Por conseguinte, monitoramento frequente dos glóbulos brancos (feitos semanalmente durante os 6 primeiros meses, depois a cada duas semanas, e então uma vez por mês depois de um ano) é necessário e a clozapina é, em geral, reservada para pacientes que responderam inadequadamente a outros fármacos.

Os novos ASGs (ver tabela Antipsicóticos de segunda geração*) fornecem alguns dos benefícios da clozapina, porém sem o risco de agranulocitose, e costumam ser preferidos aos antipsicóticos convencionais para o tratamento de episódios agudos e para prevenir a recorrência. Entretanto, em um grande ensaio clínico controlado de longo prazo, a melhora dos sintomas usando 4 ASG (olanzapina, risperidona, quetiapina e ziprasidona) não foi maior do que com a perfenazina, um antipsicótico convencional com efeitos anticolinérgicos. Em um estudo de acompanhamento, os pacientes que abandonaram o estudo prematuramente foram alocados aleatoriamente para um dos outros 3 ASG ou para clozapina; esse estudo demonstrou clara vantagem para a clozapina em relação aos outros ASG. Dessa forma, a clozapina parece ser o único tratamento eficaz para pacientes que não responderam com antipsicótico convencional ou ASG. Todavia, a clozapina continua subutilizada, provavelmente, em decorrência da baixa tolerabilidade e da necessidade de monitoramento sanguíneo continuado.

Tabela
icon

Antipsicóticos de segunda geração*

Fármaco

Faixa de dosagem

Dose adulta habitual

Comentários

Aripiprazol

10–30 mg VO

15 mg VO

Agonista parcial do receptor de dopamina 2

Baixo risco da síndrome metabólica

Asenapina

5–10 mg bid, por via sublingual

10 mg bid, por via sublingual

Administrado por via sublingual sem que nenhum alimento seja consumido durante 10 minutos depois disso (o comprimido não deve ser engolido)

Brexpiprazol

2–4 mg VO

2–4 mg VO

Agonista parcial do receptor de dopamina 2

Baixo risco da síndrome metabólica

Ajuda na depressão maior

Titulação da dose com

  • 1 mg, administrado nos dias 1–4

  • 2 mg, administrado nos dias 5–7

  • 4 mg, administrados no dia 8 (dose máxima: 4 mg)

Cariprazina

1,5–6 mg VO

3–6 mg VO

Baixo risco da síndrome metabólica

Efeitos colaterais mais comuns: sonolência, mal-estar gástrico

Titulação da dose com

  • 1,5 mg, administrado no dia 1

  • 3 mg, administrado no dia 2

Clozapina

150–450 mg VO bid

400 mg VO ao deitar

Primeiro ASG

Único que demonstrou eficácia em pacientes não responsivos a outros antipsicóticos

São necessárias contagens leucocitárias frequentes em decorrência do risco de agranulocitose

Aumento do risco de convulsões e síndrome metabólica

Iloperidona

1–12 mg VO bid

12 mg VO uma vez ao dia

Por causa da possível hipotensão ortostática, titulada durante 4 dias quando iniciado

Lurasidona

40–160 mg VO uma vez ao dia

80 mg VO uma vez ao dia

Administrada uma vez/dia com alimentos

Doses mais baixas são administradas em pacientes com insuficiência hepática.

Olanzapina

10–20 mg VO ao deitar

15 mg VO ao deitar

Sonolência, síndrome metabólica e tontura são efeitos colaterais mais comuns

Paliperidona

3–12 mg VO ao deitar

6 mg VO ao deitar

Metabólito da risperidona

Similar à risperidona

Pimavanserina

34 mg/dia

34 mg VO ao deitar

Antagonista 5HT2a; foi testado e aprovado para psicose na doença de Parkinson

Quetiapina

150–375 mg VO bid

Liberação prolongada: 400–800 mg VO ao dormir

200 mg VO bid

Potência baixa, permitindo um amplo intervalo de dosagem

Pode causar síndrome metabólica

Nenhum efeito anticolinérgico

É necessária titulação da dose em razão do antagonismo de receptores alfa 2

A dosagem bid necessária para a formulação de liberação imediata; liberação prolongada administrada uma vez ao deitar

Risperidona

4–10 mg VO ao deitar

4 mg VO ao deitar

Pode causar sintomas extrapiramidais em doses > 6 mg, aumento da prolactina proporcional à dose ou síndrome metabólica

Ziprasidona

40–80 mg VO bid

80 mg VO bid

Inibição da recaptura de serotonina noradrenalina possivelmente com efeitos antidepressivos

Meia-vida mais curta entre os fármacos novos

Requer bid com alimento

Há forma IM disponível para tratamento agudo

Baixo risco da síndrome metabólica

*Recomenda-se monitoramento para síndrome metabólica e diabetes 2 para essa classe de antipsicóticos.

Todos os antipsicóticos de segunda geração (ASG) foram associados ao aumento da mortalidade em pacientes idosos com demência.

ASG = antipsicótico de segunda geração.

Os ASG mais novos são muito parecidos em termos de eficácia, mas diferem quanto aos efeitos colaterais; assim, a escolha do fármaco se baseia na resposta individual e em outras características dos fármacos. Por exemplo, a olanzapina, a qual tem taxa de sedação relativamente alta, pode ser prescrita para pacientes com agitação proeminente ou insônia; fármacos menos sedativos devem ser preferidas no caso de pacientes com letargia. Uma tentiva durante 4 a 8 semanas costuma ser necessária para avaliar completamente a eficácia e o perfil dos efeitos adversos. Após a estabilização dos sintomas agudos, o tratamento de manutenção é iniciado, no qual a menor dose que previna a recorrência dos sintomas é usada. Aripiprazol, olanzapina e risperidona estão disponíveis na formulação injetável de longa ação.

Ganho de peso, hiperlipidemia e aumento do risco de diabetes 2 são os efeitos adversos principais dos ASG. Portanto, antes que seja iniciado o tratamento com ASG, todos os pacientes devem ser avaliados para fatores de risco, incluindo história pessoal/familiar de diabetes, peso, circunferência abdominal, pressão arterial, glicemia de jejum e perfil lipídico. Aqueles verificados ou considerados em risco significante de síndrome metabólica podem ser mais bem tratados com ziprasidona ou aripiprazol do que com outros ASG. Deve-se fornecer aos pacientes e aos familiares educação a respeito dos sinais e sintomas de diabetes, incluindo poliúria, polidipsia, perda ponderal e cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, desidratação, respiração rápida, rebaixamento sensorial). Além disso, aconselhamento nutricional e de atividade física deve ser fornecido para todos os pacientes que iniciam uso de ASG. Todos os pacientes em tratamento com ASG requerem monitoramento periódico de peso, IMC e glicemia de jejum; aqueles que desenvolverem hiperlipidemia ou diabetes tipo 2 devem ser encaminhados para avaliação especializada.

Às vezes, a combinação de um antipsicótico a outro fármaco é benéfica (1). Esses fármacos incluem

  • Antidepressivos/IRSNs

  • Outros antipsicóticos

  • Lítio

  • Benzodiazepínicos

Novos fármacos experimentais que antagonizam o receptor da dopamina estão sendo pesquisados, como ABT-925, BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 e outras novas substâncias (2).

Antipsicóticos de ação prolongada

Alguns antipsicóticos convencionais estão disponíveis em apresentações de depósito de ação prolongada (ver tabela Antipsicóticos de depósito). Essas preparações são úteis para descartar a não adesão. Elas também podem ajudar pacientes que, em virtude de desorganização, indiferença ou negação da doença, podem não tomar fármacos orais diariamente de maneira confiável.

Tabela
icon

Fármacos antipsicóticas de depósito

Fármaco*

Dosagem

Nível de pico

Aripiprazol injetável de ação prolongada

300–400 mg, a cada mês

5–7 dias

Decanoato de flufenazina

12,5–50 mg, a cada 2–4 semanas

1 dia

Enantato de flufenazina

12,5–50 mg, a cada 1–2 semanas

2 dias

Decanoato de haloperidol

25–150 mg, a cada 28 dias (variação de 3–5 semanas é aceita)

7 dias

Pamoato de olanzapina

210–300 mg, a cada 2 semanas, ou 300–405 mg, a cada 4 semanas

7 dias

Microesferas de risperidona§

12,5–50 mg, a cada 2 semanas

35 dias

*Administrada intramuscular com técnica de trilha em Z.

O tempo até o nível de pico após dose única é listado.

Pamoato de olanzapina pode causar sedação rara, mas significativa, assim os pacientes devem ser observados durante 3 h após a injeção.

§Por causa do intervalo de 3 semanas entre a primeira injeção até a concentração sanguínea adequada ser atingida, os pacientes devem manter os antipsicóticos orais por 3 semanas após a primeira injeção. Recomenda-se avaliação da tolerância à risperidona oral antes de se iniciar o tratmento intramuscular.

Efeitos adversos de fármacos antipsicóticos

Antipsicóticos convencionais têm vários efeitos adversos, como sedação, embotamento cognitivo, distonia e rigidez muscular, tremores, aumento dos níveis de prolactina (causando galactorreia) e ganho ponderal e diminuição do limiar convulsivo nos pacientes com convulsões ou em risco de convulsões (para o tratamento dos efeitos adversos, ver tabela Tratamento dos efeitos adversos agudos dos antipsicóticos). A acatisia (inquietação motora) é particularmente desagradável e pode resultar em não adesão; pode ser tratada com propranolol.

Antipsicóticos de segunda geração têm menor probabilidade de causar efeitos adversos extrapiramidais (motores) ou discinesia tardia, mas isso pode ocorrer. A síndrome metabólica (excesso de gordura abdominal, resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão arterial) é um efeito adverso importante de muitos ASG.

Tabela
icon

Tratamento dos efeitos adversos agudos dos antipsicóticos

Sintomas

Tratamento

Comentários

Reações de distonia aguda (p. ex., crise oculógira, torcicolo)

Benztropina, 2 mg IV ou IM (pode ser repetida uma vez em 20 minutos)

Difenidramina 50 mg IV ou IM a cada 20 minutos, 2 doses

Benztropina, 2 mg VO, pode prevenir a distonia quando administrada com um antipsicótico.

Distonia laríngea

Lorazepam, 4 mg IV em 10 minutos; então, 1–2 mg IV lentamente

Pode ser necessária entubação.

Acinesia, tremores parkinsonianos graves, bradicinesia

Benztropina, 1–2 mg VO bid

Difenidramina, 25–50 mg VO tid

Em pacientes com acinesia, o antipsicótico pode precisar ser interrompido e um antipsicótico com potência menor pode ser utilizado.

Acatisia (com outros sintomas extrapiramidais)

Amantadina, 100–150 mg VO bid

Benztropina, 1–2 mg VO bid

Biperideno, 1–4 mg VO bid

Prociclidina, 2,5–10 mg VO bid

Propranolol, 10–30 mg VO tid

Triexifenidil, 2–7 mg VO bid ou 1–5 mg VO tid (ou para a formulação de liberação controlada, 2–7 mg bid)

Deve-se interromper o fármaco causador ou usar uma dose mais baixa.

Acatisia associada à ansiedade extrema

Lorazepam, 1 mg VO, tid

Clonazepam, 0,5 mg bid VO

A discinesia tardia, é um distúrbio de movimento involuntário caracterizado mais frequentemente por contrações labiais e da língua, torções dos membros superiores ou inferiores, ou ambos. Para pacientes que tomam antipsicóticos convencionais, a incidência de discinesia tardia é cerca de 5% a cada ano de exposição ao fármaco. Em torno de 2%, a discinesia tardia é gravemente desfigurante. A discinesia tardia é menos comum com ASGs. Em alguns pacientes, a discinesia tardia persiste indefinidamente, mesmo após a interrupção do fármaco. Em razão desse risco, os pacientes que recebem terapia de manutenção de longa duração devem ser avaliados pelo menos a cada 6 meses. É possível utilizar instrumentos de avaliação, como a Escala de Movimentos Involuntários Anômalos para monitorar de maneira mais precisa as alterações ao longo do tempo. Pacientes com esquizofrenia e que continuam a exigir um fármaco antipsicótico podem ser tratados com clozapina ou a quetiapina, que são ASGs.

A síndrome neuroléptica maligna, um efeito adverso raro, porém, potencialmente fatal, se caracteriza por rigidez, febre, instabilidade autonômica e elevação da CK.

Tabela
icon

Escala de movimentos involuntários anormais

Antes ou depois de completar a classificação, os médicos devem observar o seguinte:

  • Observar a marcha no caminho para a sala.

  • Fazer o paciente jogar fora goma de mascar ou remover dentadura, caso esta esteja mal encaixada.

  • Determinar se o paciente está ciente de cada movimento.

  • Fazer o paciente se sentar em uma cadeira firme e sem braços, com as mãos sobre os joelhos, as pernas ligeiramente afastadas e os pés nivelados no chão. Nesse momento e durante todo o exame, procurar movimentos no corpo inteiro.

  • Fazer o paciente se sentar com as mãos não apoiadas, pendentes sobre os joelhos.

  • Pedir ao paciente para abrir a boca duas vezes. Procurar movimentos linguais.

  • Pedir para o paciente protrair a língua duas vezes.

  • Pedir para o paciente bater o polegar contra cada dedo da mão por 15 segundos em cada mão. Observar face e pernas.

  • Fazer com que o paciente fique de pé com os membros superiores estendidos para frente.

Graduar cada um dos itens a seguir em escala de 0 a 4 com relação à maior gravidade observada:

  • 0 = nenhuma

  • 1 = mínima, podendo ser normal extremo

  • 2 = leve

  • 3 = moderada

  • 4 = grave

Os movimentos que ocorrem somente após a ativação merecem 1 ponto a menos que os que ocorrem espontaneamente.

Categoria

Item

Intervalo dos classificações possíveis

Movimentos faciais e orais

Músculos de expressão facial

0 1 2 3 4

Lábios e área perioral

0 1 2 3 4

Maxilares

0 1 2 3 4

Língua

0 1 2 3 4

Movimentos das extremidades

Braços

0 1 2 3 4

Pernas

0 1 2 3 4

Movimentos do tronco

Pescoço, ombros e quadris

0 1 2 3 4

Julgamento global

Gravidade dos movimentos

0 1 2 3 4

Anormais Percepção do paciente em

0 1 2 3 4

Consciência do paciente dos movimentos anormais (0 = não ciente; 4 = desconforto grave)

0 1 2 3 4

Adaptado de Guy W: ECDEU [Early Clinical Drug Evaluation Unit] Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville (MD), National Institute of Health, Psychopharmacology Research Branch, 1976. Copyright 1976 por US Department of Health, Education and Welfare.

Referências sobre antipsicóticos

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS ANDROID iOS
PRINCIPAIS