Apneia da prematuridade

Apneia da prematuridade é um distúrbio do desenvolvimento causado pela imaturidade da função neurológica e/ou mecânica do sistema respiratório. A apneia pode ser caracterizada como:

• Central (mais comum)

• Obstrutiva

• Um padrão misto

A apneia central é causada por centros de controle respiratórios bulbares imaturos. A fisiopatologia específica não é totalmente compreendida, mas parece envolver alguns fatores, incluindo respostas anormais à hipóxia e hipercapnia. Esse é o tipo mais comum de apneia da prematuridade.

A apneia obstrutiva é causada por obstrução do fluxo aéreo, flexão do pescoço, causando oposição dos tecidos moles da hipofaringe, oclusão nasal ou reflexo laringoespasmo.

Aapneia mista é uma combinação de apneia central e obstrutiva.

Todos os tipos de apneia podem levar a hipoxemia, cianose e bradicardia se a apneia prolongar-se. Como a bradicardia também pode ocorrer simultaneamente com apnéia, um mecanismo central pode ser responsável por ambos.

Aproximadamente 23% dos lactentes que tiveram morte súbita inesperada do lactente (MSIL), que inclui síndrome da morte súbita do lactente (SMSL), tinham história de prematuridade, mas não parece haver uma ligação causal direta entre a apneia da prematuridade em si e MSIL ou SMSL (1).

Respiração periódica consiste em ciclos repetido de 5 a 20 segundos de respiração normal alternada com períodos breves (< 20 s) de apneia. Embora tanto a respiração periódica quanto a apneia da prematuridade compartilhem uma imaturidade subjacente no controle respiratório pelo sistema nervoso central, a respiração periódica é comum entre lactentes a termo e pré-termo, é considerada de significância clínica mínima e não parece levar à apneia da prematuridade (2).

• História e exame físico

• Monitoramento cardiorrespiratório

• Descartar outras causas (p. ex., hipoglicemia, sepse, hemorragia intracraniana)

Embora a apneia da prematuridade tenha sido frequentemente atribuída a mecanismos controladores da respiração em neonatos pré-termo, ela pode ser um sinal de infecções e disfunções metabólicas, termorreguladoras, respiratórias, cardíacas ou do sistema nervoso central. Antes de aceitar a prematuridade como a causa da apneia, deve-se avaliar a história completa, exame físico e, quando necessário, realizar testes. Não se comprovou que a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) cause apneia em neonatos pré-termo, portanto a presença de DRGE não deve ser considerada uma explicação para episódios de apneia nem deve-se iniciar o tratamento da DRGE por causa da apneia da prematuridade (1, 2).

O diagnóstico da apneia é feito geralmente pela observação visual ou com monitores cardiorrespiratórios utilizados continuamente durante a avaliação e cuidados contínuos de neonatos pré-termo.

• Estimulação

• Tratamento da doença subjacente

• Estimulantes respiratórios (p. ex., cafeína)

• Pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP)

Os pacientes são internados em um ambiente monitorado. Quando a apneia é notada, seja por observação, seja por alarme do monitor, os lactentes são estimulados, o que talvez seja tudo o necessário; se a respiração não retorna, providencia-se uma ventilação com ambu (ver Suporte respiratório em neonatos e lactentes).

Episódios frequentes ou graves devem ser rápida e completamente avaliados e as causas identificadas, tratadas. Se não forem localizadas infecções ou outra doença de base tratável, indica-se o uso de estimulantes respiratórios para o tratamento desses episódios frequentes ou graves, caracterizados por hipoxemia, cianose, bradicardia ou uma combinação. Cafeína oral é o estimulante respiratório mais seguro e mais comumente utilizado. A cafeína é preferida em relação a outras metilxantinas devido à facilidade de administração, menor ocorrência de efeitos adversos, ampla janela terapêutica e menor necessidade de monitorar os níveis do fármaco (1, 2). O tratamento continua até o lactente chegar a 34 a 35 semanas de idade gestacional e livre de intervenção física exigida pela apneia por, pelo menos, 5 a 7 dias. O monitoramento continua após o último episódio de apneia ou depois que a cafeína tiver sido interrompida até que o lactente tenha passado mais 5 a 10 dias sem que a apneia exija intervenção.

Se a apneia persistir apesar dos estimulantes respiratórios, o neonato pode receber CPAP (3). Períodos de apneia intratáveis necessitam de suporte ventilatório.

As práticas relacionadas à alta hospitalar variam. Alguns profissionais acompanham o neonato por 7 dias após o fim do tratamento para garantir que não haja recorrência de apneia ou bradicardia, enquanto outros liberam alta com cafeína caso o tratamento seja eficaz, prática menos frequente.

As crises apneicas diminuem com o aumento da idade gestacional corrigida, e a apneia da prematuridade desaparece em 98% dos lactentes pré-termo por volta das 40 semanas de idade pós-menstrual (1).

A apneia pode continuar por semanas naqueles nascidos com períodos gestacionais muito curtos (p. ex., 23 a 27 semanas).

A morte é rara porque a grande maioria dos lactentes supera a apneia da prematuridade antes da idade em que ocorrem mortes relacionadas à SMSL (2).