Toxoplasmose congênita

A toxoplasmose congênita é quase exclusivamente decorrente de uma infecção materna primária durante a gestação; entretanto, há exceções, incluindo a reinfecção por um novo sorotipo do T. gondii ou reativação da toxoplasmose em mães com imunodeficiências graves mediadas por células. A infecção pelo T. gondii se dá primariamente pela ingestão de cistos contidos em alimentos contaminados malcozidos ou pela ingestão de oocistos derivados de alimento ou água contaminada com fezes de gato.

As mulheres infectadas na fase tardia da gestação são responsáveis pelas maiores taxas de transmissão para o feto. Entretanto, fetos infectados na fase inicial da gestação geralmente têm doenças mais graves. De modo geral, 30 a 40% das mulheres infectadas durante a gestação darão à luz crianças congenitamente infectadas.

Mulheres grávidas infectadas com T. gondii geralmente não apresentam manifestações clínicas, mas algumas podem ter uma síndrome semelhante a mononucleose leve, linfadenopatia regional ou, ocasionalmente, coriorretinite. Do mesmo modo, neonatos infectados são, geralmente, assintomáticos ao nascimento, mas as manifestações podem incluir

• Prematuridade

• Restrição do crescimento intrauterino

• Icterícia

• Hepatoesplenomegalia

• Miocardite

• Pneumonite

• Vários exantemas

O envolvimento neurológico, frequentemente notável, inclui coriorretinite, hidrocefalia, calcificações intracranianas, microcefalia e convulsões. A tríade clássica consiste em coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracranianas. Sequelas neurológicas e oftalmológicas podem aparecer somente depois de anos ou décadas.

• Medidas seriadas de IgG (para infecção materna)

• PCR (polymerase chainreaction) no líquido amniótico (para infecção fetal)

• Testes sorológicos, imagem cerebral, análise do líquido cefalorraquidiano e exame oftalmológico (para infecção neonatal) e testes PCR dos vários tecidos ou fluídos corporais

A sorologia é importante para o diagnóstico das infecções materna e congênita.

Deve-se suspeitar de infecção materna se as mulheres têm um ou mais dos seguintes:

• Síndrome semelhante à mononucleose e testes negativos para o vírus de Epstein-Barr, HIV e citomegalovírus (anticorpos ou PCR)

• Adenopatia regional isolada não decorrente de outra causa (p. ex., HIV)

• Coriorretinite

A infecção materna aguda é sugerida pela soroconversão ou pela elevação dos títulos de IgG ≥ 4 vezes entre os títulos da fase aguda e da convalescença. Entretanto, os anticorpos IgG maternos podem ser detectados no lactente durante o primeiro ano.

Para infecção fetal, a análise por PCR do líquido amniótico está despontando como o método diagnóstico de escolha. Há numerosos testes, alguns dos quais são apenas realizados em laboratórios de referência. Os mais confiáveis são o teste do corante de Sabin-Feldman, o teste indireto de anticorpos imunofluorescentes (IFA) e o teste de aglutinação direta. Testes para isolar o protozoário incluem inoculação em camundongos e cultura de tecidos, que não são realizados de rotina por serem caros, não altamente sensíveis e demorarem semanas para os resultados.

Para lactentes com suspeita de toxoplasmose congênita, deve-se fazer testes sorológicos, RM ou CT do cérebro, análise do líquido cefalorraquidiano, respostas evocadas auditivas do tronco encefálico e exame oftalmológico completo. Anormalidades do líquido cefalorraquidiano incluem xantocromia, pleocitose e aumento da concentração proteica. A placenta deve ser examinada para verificar sinais característicos da infecção pelo T. gondii (p. ex., placentite). Achados laboratoriais não específicos incluem trombocitopenia, linfocitose, monocitose, eosinofilia e aminotransferases elevadas. Testes de PCR dos líquidos corporais, incluindo LCR, e tecidos (placenta) também podem ser feitos para confirmar a infecção.

Toxoplasmose congênita

Imagem

By permission of the publisher. De Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Editado por CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

Alguns estados nos Estados Unidos realizam uma triagem neonatal de rotina para detectar anticorpos IgM específicos para toxoplasmose utilizando sangue seco.

Algumas crianças têm evolução fulminante com morte precoce, ao passo que outras apresentam sequelas neurológicas a longo prazo. Ocasionalmente, manifestações neurológicas (p. ex., coriorretinite, retardo mental, surdez, convulsões) surgem anos mais tarde em crianças que, ao nascimento, pareciam normais. Consequentemente, crianças com toxoplasmose congênita devem ser monitoradas habitualmente além do período neonatal.

Agravidade da infecção pode se correlacionar com a carga parasitária no líquido amniótico medido por PCR (1).

• Por vezes, espiramicina para a gestante

• Pirimetamina, sulfadiazina e leucovorin

Dados limitados sugerem que o tratamento de mães infectadas durante a gestação pode trazer benefícios para o feto (1). Espiramicina (disponível nos Estados Unidos, liberada pela U.S. Food and Drug Administration [FDA]) é utilizada para prevenir a transmissão materno-fetal, mas não fornece tratamento para o feto. Uma revisão retrospectiva recente sugere que a adição de sulfametoxazol/trimetoprima pode aumentar a eficácia da prevenção da transmissão (2). A pirimetamina e as sulfonamidas são utilizadas no final da gestação para tratar o feto infectado.

O tratamento de neonatos sintomáticos e assintomáticos pode favorecer os resultados. Portanto, é recomendado o tratamento com pirimetamina (dose inicial de ataque 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia durante 2 dias, seguida de 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo 25 mg) e leucovorina (10 mg por via oral, 3 vezes por semana). Sulfadiazina oral (50 mg/kg por via oral 2 vezes ao dia máximo de 4 g) é iniciada depois de a icterícia neonatal desaparecer. Após os 6 primeiros meses de tratamento, são mantidos inalterados a sulfadiazina e o leucovorina, mas pirimetamina é administrada com menor frequência (segundas, quartas e sextas-feiras). Dá-se continuidade a esse tratamento por, pelo menos, mais 6 meses. Todo tratamento deve ser supervisionado por um especialista. O uso de corticoides é controvertido e deve ser avaliado caso a caso, mas pode ser considerado para coriorretinite ou se a proteína do líquido cefalorraquidiano é > 1 gm/dL.

As gestantes devem ser aconselhadas a evitar contato com caixas de areia para gatos e outras áreas contaminadas com as fezes deles. Como a infecção por oocistos ocorre > 24 horas após a excreção, trocar conscienciosamente toda a caixa de areia diariamente utilizando luvas e lavar cuidadosamente as mãos deve reduzir a infecção por essa via se outros membros da residência não conseguem lidar com as tarefas de limpeza.

A comida deve ser muito bem cozida antes do consumo por gestantes. Frutas e legumes devem ser bem lavados ou descascados. Toda a preparação de alimentos devem ser seguida imediatamente pela lavagem das mãos.

Mulheres com risco de infecção primária (p. ex., frequentemente expostas a fezes de gatos) devem ser triadas durante a gestação. Mulheres infectadas durante o 1º ou o 2º trimestre da gestação devem ser orientadas com relação aos tratamentos disponíveis.