Infecção neonatal pelo vírus da hepatite B (VHB)

Infecções por VHB ocorrem durante o parto de mães infectadas. O risco de transmissão é de 70 a 90% de mulheres soropositivas para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e o antígeno e da hepatite B (HBeAg — consulte Serologia) no momento do parto. Mulheres sem o antígeno e transmitem a infecção apenas 5 a 20% das vezes (1).

A transmissão do VHB de mãe para o lactente resulta, primariamente, das microtransfusões materno-fetais durante o trabalho de parto ou do contato com secreções vaginais infectadas. Identifica-se a transmissão transplacentária em < 2% das infecções. A transmissão pós-parto ocorre raramente pela exposição a sangue materno infectado, saliva, fezes, urina ou leite materno. Até 90% dos recém-nascidos infectados no período perinatal desenvolvem infecção crônica e infecção por VHB adquirida no período perinatal pode ser um importante reservatório viral em certas comunidades (1).

A maioria dos neonatos com infecção por VHB é assintomática, porém pode desenvolver infecção crônica subclínica caracterizada por antígenos HBsAg persistentes e atividade elevada e variável das transaminases. Muitos nascidos de mães com hepatite B aguda durante a gestação têm baixo peso ao nascimento, independentemente de estarem ou não infectados.

Com menor frequência, os neonatos infectados desenvolvem hepatite B sintomática, geralmente leve e autolimitada. Desenvolvem icterícia, letargia, insuficiência de crescimento, distensão abdominal e fezes de cor argilosa.

Ocasionalmente, a infecção é grave, com hepatomegalia, ascite e hiperbilirrubinemia conjugada.

Raramente a doença é fulminante e mesmo fatal. A doença fulminante ocorre mais em neonatos cujas mães são portadoras crônicas da hepatite B.

• Exames sorológicos

• Testes laboratoriais (HBsAg, HBeAg, anticorpo e, quantificação de DNA do VHB, hemograma incluindo plaquetas, testes de função hepática)

• Ultrassom do fígado

O diagnóstico da infecção neonatal por VHB é por teste sorológico, incluindo medição do níveis de HBsAg, HBeAg, anticorpos contra a hepatite B e antígeno (anti-HBe), e quantificação do DNA do VHB no sangue. Outros testes iniciais são hemograma completo com contagem de plaquetas, níveis de alanina aminotransferase e alfa-fetoproteína e ultrassonografia hepática.

Observa-se a história familiar de câncer de fígado ou doença hepática por causa do risco a longo prazo de carcinoma hepatocelular. Se o teste sugere infecção por VHB, recomenda-se consulta a um hepatologista pediátrico.

• Cuidados de suporte

• Às vezes, nucleosídios (em consulta com um hepatologista pediátrico)

São necessários cuidados sintomáticos e nutrição adequada. Tanto corticoides como globulina imunitária da hepatite B (HBIG) não são úteis para infecção aguda. Nenhuma terapia diminui a probabilidade de desenvolver hepatite crônica subclínica depois de a infecção ser adquirida.

Todas as crianças com infecção crônica por VHB devem ser imunizadas com a vacina contra a hepatite A.

Crianças com infecção crônica por VHB podem se beneficiar de nucleosídeos ou análogos de nucleotídeos, mas estes devem ser utilizados apenas em consulta com um hepatologista pediátrico.

Raramente, doença grave pode exigir transplante de fígado.

O prognóstico de longo prazo não é previsível. No entanto, a infecção crônica por VHB no início da vida aumenta o risco de subsequente doença hepática, incluindo hepatite crônica, cirrose, doença hepática terminal e carcinoma hepatocelular.

Toda gestante deve ser testada para o HBsAg desde muito cedo no pré-natal. Se os testes não ocorrerem nesse momento, elas devem ser testadas quando internadas para o parto. Algumas mulheres que são HBsAg-positivas são tratadas com terapia antiviral (fumarato de tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida) durante o terceiro trimestre, o que pode prevenir a transmissão perinatal do VHB (1).

Neonatos cuja mãe é sabidamente HBsAg-positiva ou a mãe tem outras evidências de infecção por VHB (p. ex., presença de DNA do VHB, HBeAg-positiva ou sabidamente infectada cronicamente com VHB) devem receber, dentro de 12 horas após o nascimento: 1 dose intramuscular (IM) de imunoglobulina anti-hepatite B (HBIG) e a primeira dose da série da vacina recombinante contra VHB IM (a HBIG e a primeira dose da vacina contra VHB são administradas concomitantemente, mas em locais de injeção diferentes) (2). A série de vacinas contra o VHB é então completada, a segunda dose é administrada em 1 a 2 meses e a terceira dose é administrada 6 a 18 meses após a primeira. Se o lactente pesar < 2 kg, a primeira dose da vacina pode ser menos eficaz e, portanto, deve receber 3 doses adicionais da vacina começando 1 a 2 meses após o nascimento, conforme a orientação do fabricante.

Testes para HBsAg e anti-HBs em 9 a 12 meses (ou 1 a 2 meses após a conclusão da vacinação) são recomendados para todos os lactentes nascidos de mães HBsAg-positivas (3).

Neonatos cujas mães têm estado HBsAg desconhecido no momento do parto também devem receber a primeira dose da vacina dentro de 12 horas do nascimento. Para neonatos < 2 kg, a primeira dose deve ser administrada concomitantemente com a HBIG, porém em locais diferentes. Para os lactentes ≥ 2 kg cujas mães podem ser testadas para HBsAg e nos quais o acompanhamento é garantido, a HBIG pode ser adiada por até 7 dias e é administrada se a mãe testar positivo para HBsAg.

Recém-nascidos cujas mães são HBsAg-negativas conhecidas devem receber a primeira dose da vacina HBV nas primeiras 24 horas após o nascimento se estiverem clinicamente estáveis e pesarem ≥ 2 kg. Para lactentes < 2 kg, 1 dose da vacina deve ser administrada com 1 mês de idade ou antes da alta hospitalar (4).

(Ver também the Center for Disease Control and Prevention's hepatitis B vaccination notes.)

Não é recomendável isolar o neonato de sua mãe HBsAg-positiva e o aleitamento materno não parece aumentar o risco de transmissão pós-parto do VHB, particularmente se HBIG e a vacina VHB tiverem sido administradas (1). Se a lactante apresentar sangramento em um dos mamilos, o leite deve ser descartado da mama afetada enquanto continua a amamentar ou bombear da mama não afetada até que o sangramento esteja cicatrizado para evitar a exposição direta do recém-nascido ao sangue (5).