Parte do monitoramento dos pacientes críticos depende da observação direta e do exame físico, sendo intermitente e sua frequência depende da enfermidade do paciente. Outros monitoramentos são permanentes e contínuos, proporcionados por dispositivos complexos cuja operação requer treinamento especial e experiência. A maioria desses dispositivos dispara um alarme se certos parâmetros fisiológicos forem excedidos. Toda unidade de terapia intensiva deve seguir estritamente os protocolos para investigação de alarmes.
Esse monitoramento costuma ser feito pela aferição dos sinais vitais (temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória), quantificação de toda a ingestão e excreção de líquidos e, frequentemente, pressão intracraniana e/ou peso diário. Pode-se registrar a pressão arterial com um esfigmomanômetro automático, ou pode-se utilizar um catéter arterial para monitoramento contínuo da pressão arterial. Um sensor transcutâneo para oximetria de pulso também é utilizado.
Exames de sangue
Embora coletas de sangue frequentes possam destruir veias, causar dor e levar a anemia, os pacientes de unidade de terapia intensiva passam, tipicamente, por exames de sangue diários para ajudar a detectar problemas precocemente. A colocação de acesso venoso central ou catéter arterial pode facilitar a amostragem sanguínea sem a necessidade de repetidas picadas de agulha periféricas, mas o risco de complicações precisa ser considerado. Em geral, os pacientes necessitam de uma série diária de eletrólitos e hemograma completo. Pacientes também devem fazer dosagem de magnésio, fosfato e cálcio ionizado. Pacientes sob nutrição parenteral total necessitam de perfis semanais de testes hepáticos e coagulação. Realizam-se outros exames (p. ex., hemocultura para febre, hemograma completo serial para possível perda sanguínea ativa) conforme necessário.
O ponto de atendimento utiliza dispositivos miniaturizados e altamente automatizados para realizar certos exames de sangue junto ao leito ou na unidade do paciente (particularmente unidade de terapia intensiva, emergência e centro cirúrgico). Os exames comumente disponíveis incluem químicas do sangue, glicose, gás sanguíneo arterial, hemograma completo, marcadores cardíacos e testes de coagulação. Muitos são efetuados em < 2 minutos e requerem < 0,5 mL de sangue.
Monitoramento cardíaco
A maioria dos pacientes de cuidados críticos tem a atividade cardíaca monitorada por um sistema de 3 eletrodos; os sinais são, habitualmente, enviados a uma estação central de monitoramento por um pequeno transmissor de rádio usado pelo paciente. Sistemas automatizados geram alarmes para taxas e ritmos anormais e armazenam traçados anormais para subsequente revisão.
Alguns monitores cardíacos especializados acompanham parâmetros avançados associados a isquemia coronariana, embora seu benefício clínico não seja claro. Esses parâmetros incluem monitoramento contínuo do segmento ST e variabilidade da frequência cardíaca. A perda da variabilidade normal entre os batimentos sinaliza uma redução da atividade autônoma e, possivelmente, isquemia coronariana e maior risco de morte.
Monitoramento com catéter da artéria pulmonar
O uso de um catéter na artéria pulmonar (CAP, ou catéter de Swan-Ganz) está se tornando menos comum na unidade de terapia intensiva (UTI). Esse dispositivo é um catéter dirigido pelo fluxo, com extremidade em balão, inserido na artéria pulmonar por meio das veias centrais que atravessam o lado direito do coração. O catéter contém, tipicamente, várias portas que podem monitorar a pressão ou injetar líquidos. Alguns CAPs também incluem um sensor para medir a saturação venosa central (mista) de oxigênio. Os dados fornecidos por CAPs são usados, principalmente, para determinar débito e pré-carga cardíacos. Mais comumente, estima-se a pré-carga pela pressão de oclusão da artéria pulmonar. Todavia, a pré-carga pode ser determinada com maior precisão pelo volume diastólico final do ventrículo direito, mensurado utilizando-se termistores de resposta rápida acionados pela frequência cardíaca.
A despeito do longo tempo de uso, os CAPs não demonstraram reduzir a morbidade e a mortalidade. Pelo contrário, seu uso tem sido associado a excessiva mortalidade. Esse achado pode ser explicado por complicações decorrentes do seu uso e interpretação errônea dos dados obtidos. Mesmo assim, alguns médicos acreditam que, quando combinados com outros dados objetivos e clínicos, os CAPs ajudam no tratamento de certos pacientes criticamente enfermos. Como ocorre com muitas mensurações fisiológicas, uma tendência que se altera é tipicamente mais significante do que um valor anormal isolado. Indicações possíveis para CAP estão listadas na tabela Potenciais indicações para cateterismo da arterial pulmonar.
Indicações potenciais para cateterização de artéria pulmonar
Distúrbios cardíacos |
Regurgitação valvar aguda |
Insuficiência cardíaca complicada |
Infarto agudo do miocárdio complicado |
Ruptura do septo interventricular |
Instabilidade hemodinâmica* |
Avaliação do estado de volume |
Monitoramento hemodinâmico |
Cirurgia cardíaca |
Cuidados pós-operatórios em pacientes criticamente enfermos |
Cirurgia e cuidados pós-operatórios em pacientes com doença cardíaca significante |
Distúrbios pulmonares |
Embolia pulmonar complicada |
*Particularmente se fármacos inotrópicos forem necessárias. |
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Procedimento
O catéter arterial pulmonar (CAP) é inserido por meio de um catéter especial na veia subclávia (geralmente na esquerda) ou na veia jugular interna (geralmente na direita) ou, menos frequentemente, na veia femoral com o balão desinflado (na ponta do catéter). Quando a extremidade do catéter atinge a veia cava superior, a inflação do balão permite que o fluxo sanguíneo guie o catéter. Em geral, a posição da ponta do catéter é determinada pelo monitoramento de pressão (ver tabela Pressões normais no coração e nos grandes vasos para consultar pressões intracardíacas e dos grandes vasos) ou, ocasionalmente, por fluoroscopia, quando disponível. A entrada no ventrículo direito é indicada por um aumento repentino da pressão sistólica para cerca de 30 mmHg; a pressão diastólica permanece inalterada em relação à do átrio direito ou da veia cava. Quando o catéter entra na artéria pulmonar, a pressão sistólica não se altera, mas a pressão diastólica se eleva acima da pressão diastólica final do ventrículo direito ou da pressão venosa central (PVC), isto é, a pressão de pulso (a diferença entre as pressões sistólica e diastólica) se estreita. Movimentação adicional do catéter faz o balão alojar-se em uma artéria pulmonar distal. Depois de colocado na artéria pulmonar, o balão deve ser esvaziado. Uma radiografia de tórax confirma a colocação adequada.
A pressão sistólica (normal = 15 a 30 mmHg) e a pressão diastólica (normal = 5 a 13 mmHg) são registradas com o balão do catéter esvaziado. A pressão diastólica corresponde bem à pressão de oclusão, embora a pressão diastólica possa exceder a pressão de oclusão quando a resistência vascular pulmonar está elevada secundariamente a uma doença pulmonar primária (p. ex., fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar).
Pressão de oclusão da artéria pulmonar (pressão arterial pulmonar em cunha)
Com o balão inflado, a pressão na extremidade do catéter reflete a pressão reversa estática das veias pulmonares. O balão não deve permanecer inflado por > 30 segundos para evitar infarto pulmonar. Normalmente, a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) se aproxima da pressão média do átrio esquerdo, que, por sua vez, é aproximadamente igual à pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Esta reflete o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (ventrículo direito FVE). O ventrículo direito FVE representa a pré-carga, que é o verdadeiro parâmetro alvo. Muitos fatores levam a POAP a refletir imprecisamente a ventrículo direito FVE. Esses fatores incluem estenose da valva atrioventricular esquerda, regurgitação mitral, altos níveis de pressão expiratória final positiva (> 10 cm H2O) e alterações da complacência do ventrículo esquerdo (p. ex., devido a infarto do miocárdio, efusão pericárdica ou pós-carga aumentada). Dificuldades técnicas resultam de inflação excessiva do balão, posicionamento inadequado do catéter, pressão alveolar maior que a pressão venosa pulmonar, ou hipertensão pulmonar grave (que pode tornar o balão difícil de alojar).
POAP elevada ocorre na insuficiência do lado esquerdo do coração. POAP diminuída ocorre em hipovolemia ou pré-carga diminuída.
Oxigenação venosa mista
O sangue venoso misto consiste em sangue das veias cavas superior e inferior que atravessou o lado direito do coração em direção à artéria pulmonar. Pode-se obter uma amostra de sangue a partir da porta distal do CAP, mas alguns catéteres têm sensores de fibra óptica embutidos que medem diretamente a saturação de oxigênio.
As causas da baixa saturação venosa mista de oxigênio (SmvO2) incluem anemia, doença pulmonar, carboxi-hemoglobina, baixo débito cardíaco e necessidades metabólicas teciduais aumentadas. A relação entre saturação de oxigênio arterial (SaO2) e (SaO2 − SmvO2) determina a adequação do aporte de oxigênio. A relação ideal é 4:1; a menor relação aceitável para manter as necessidades metabólicas organismo aeróbias é 2:1.
Débito cardíaco
O débito cardíaco é aferido por injeção de uma só vez de água gelada intermitente ou, nos novos catéteres, por termodiluição morna contínua (ver Aferição do débito e do fluxo cardíacos). O índice cardíaco divide o débito cardíaco pela área de superfície corporal para correção do valor em função do tamanho do paciente (ver tabela Valores normais para o índice cardíaco e medições relacionadas).
Outras variáveis podem ser calculadas a partir do débito cardíaco. Elas incluem resistência vascular sistêmica e pulmonar, bem como o trabalho de contração ventricular direita (TC ventrículo direito) e o trabalho de contração ventricular esquerda (TCVE).
Complicações
A inserção do catéter na artéria pulmonar (CAP) pode ser difícil. Arritmias cardíacas, particularmente arritmias ventriculares, são a complicação mais comum. Pode ocorrer infarto pulmonar secundário a balões hiperinflados ou permanentemente alojados, perfuração da artéria pulmonar, perfuração intracardíaca, lesão valvar e endocardite. Raramente, o catéter pode formar um nó no interior do ventrículo direito (especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca, cardiomiopatia ou pressão pulmonar aumentada).
Ruptura da artéria pulmonar ocorre em < 0,1% das inserções de CAP. Essa complicação catastrófica costuma ser fatal e ocorre imediatamente no alojamento do catéter, inicialmente ou durante uma verificação subsequente da pressão de oclusão. Devido a isso, muitos médicos preferem monitorar as pressões diastólicas da artéria pulmonar em vez das pressões de oclusão.
Avaliação não invasiva do débito cardíaco
Podem-se utilizar outros métodos de determinar o débito cardíaco, como ultrassonografia à beira do leito, monitoramento esofágico por Doppler e bioimpedância torácica, para evitar as complicações dos catéteres arteriais pulmonares (CAPs). Embora esses métodos sejam potencialmente úteis, nenhum deles é, até o momento, tão confiável quanto um CAP.
Ultrassonografia à beira do leito
A ultrassonografia à beira do leito tornou-se indispensável nas unidades de tratamento intensivo para o diagnóstico rápido de alterações funcionais e anatômicas. Os aparelhos de ultrassom são portáteis, economizando assim tempo e evitando a necessidade de movimentar o paciente. A qualidade das informações obtidas pela ultrassonografia à beira do leito corresponde ou excede a obtida por meio de técnicas de imagem mais caras e trabalhosas. O uso criterioso da ultrassonografia diminui a exposição à radiação ionizante. Nos atendimento dos casos agudos, a ultrassonografia à beira do leito é particularmente útil para avaliar o abdome, o tórax e o coração. Algumas vezes, pode ser usada para diagnosticar trombose venosa profunda.
Pode-se utilizar uma ultrassonografia do abdome para identificar líquido livre (extravascular), normalmente como parte da ultrassonografia focada para avaliação de trauma (FAST — geralmente realizada durante a avaliação de trauma e reanimação). A existência de líquido livre em um paciente com trauma hipotensivo provavelmente é sangue, o que constitui indicação de intervenção cirúrgica. Outros órgãos abdominais também podem ser avaliados.
A ecocardiografia é essencial para avaliar a anatomia, bem como o estado hemodinâmico, determinando o tamanho das câmaras, a motilidade das paredes, a contratilidade e a fração de ejeção. A avaliação ecocardiográfica rápida focada (AERF) é um exemplo da avaliação estruturada por ultrassonografia. Realiza-se a AERF usando as 4 janelas ecocardiográficas padrão: janelas para o eixo longo paraesternal, eixo paraesternal curto, apical e subxifóide. A AERF avalia a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo, o volume sistólico (VS), o débito cardíaco (DC) e o índice cardíaco (IC) e possibilita a avaliação de pacientes com hipotensão (1). Ao avaliar pacientes com hipotensão, a ultrassonografia é indispensável para confirmar o seguinte:
Hipovolemia: mesmo que a veia cava inferior pareça estar cheia (como pode ocorrer em um paciente hipovolêmico em ventilação mecânica), a hipovolemia é sugerida pelo ventrículo esquerdo hiperdinâmico quase sem nenhum sangue no final da sístole e pouco sangue no final da diástole.
Disfunção ventricular esquerda: a disfunção ventricular esquerda é sugerida por alterações do movimento de parede e pela diminuição da fração de ejeção, medida ou estimada (por um médico experiente que avalia o tamanho geral, a contratilidade aparente, o movimento interno e o espessamento dos vários segmentos da parede do ventrículo esquerdo).
Insuficiência ventricular direita: o ventrículo direito deve ter 60% do tamanho do ventrículo esquerdo, ser triangular e ter uma superfície interna irregular. Insuficiência ventricular direita pode sugerir embolia pulmonar.
Derrames pericardíacos e tamponamento
A ultrassonografia torácica pode ser usada para identificar líquido pleural e pneumotórax com maior sensibilidade e valor preditivo negativo do que a radiografia simples. Por exemplo, a perda do deslizamento pleural em uma região que abrange 3 espaços intercostais e a presença de linhas A (artefatos horizontais) têm sensibilidade de quase 100% e, quando combinadas, parecem ser altamente específicas. A ecogenicidade do líquido pleural e as alterações na pleura e no parênquima pulmonar adjacente também ajudam a determinar a etiologia do líquido pleural. (Ver Como fazer o exame E-FAST)
A ultrassonografia à beira do leito também é útil para procurar trombose venosa profunda e avaliar os órgãos intra-abdominais.
Monitor Doppler esofágico (MDE)
Esse dispositivo é um catéter macio de 6 mm, que é passado pela nasofaringe até o esôfago e posicionado atrás do coração. Uma sonda de fluxo Doppler localizada em sua extremidade permite o monitoramento contínuo do débito cardíaco e do volume de contração. Diferentemente do CAP invasivo, a sonda esofágica de Doppler (SED) não causa pneumotórax, arritmia ou infecção. Um MDE pode, na verdade, ser mais preciso do que um CAP em pacientes com lesões de válvulas cardíacas, defeitos septais, arritmias ou hipertensão pulmonar. Contudo, o MDE pode perder sua forma de onda com apenas uma ligeira alteração de posição e produzir leituras atenuadas e imprecisas.
Bioimpedância torácica
Esses sistemas usam eletrodos tópicos na parte anterior do tórax e pescoço para medir a impedância torácica. Esse valor varia de acordo com as alterações no volume sanguíneo torácico a cada batimento e pode, portanto, estimar o débito cardíaco. O sistema é inofensivo e fornece valores rapidamente (dentro de 2 a 5 minutos); contudo, a técnica é muito sensível à alteração do contato do eletrodo com o paciente. A bioimpedância torácica é melhor para o reconhecimento das alterações do débito cardíaco em determinado paciente do que para aferir com precisão seu valor absoluto.
Referências sobre avaliação não invasiva do débito cardíaco
1. Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 72 (5):1158–1164, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112
Monitoramento da pressão intracraniana (PIC)
O monitoramento da pressão intracraniana é padrão para pacientes com traumatismo craniano fechado grave e é usado ocasionalmente para alguns outros distúrbios encefálicos, como em casos selecionados de hidrocefalia e hipertensão intracraniana idiopática e pseudotumor encefálico ou no tratamento pós-operatório ou pós-embólico de malformações arteriovenosas. Esses dispositivos são utilizados para monitorar a PIC (normalmente, de 5 a 15 mmHg) e otimizar a pressão de perfusão cerebral (pressão arterial média menos a pressão intracraniana). Tipicamente, a pressão de perfusão cerebral deve ser mantida > 60 mmHg.
Vários tipos de monitores de pressão intracraniana estão disponíveis. Dreno extraventricular (DEV) é o método mais útil; insere-se um catéter através do crânio em um ventrículo cerebral (catéter de ventriculostomia). Esse dispositivo é preferido porque o catéter também pode drenar o líquido cefalorraquidiano (LCR), diminuindo assim a pressão intracraniana. Entretanto, a derivação ventricular externa (DVE), ou ventriculostomia, também é o método mais invasivo, tem a maior taxa de infecção e é o mais difícil de situar. Às vezes, a derivação ventricular externa (DVE), ou ventriculostomia, se torna ocluída por causa de edema encefálico grave.
Outros tipos de dispositivos intracranianos são um monitor intraparenquimatoso, um pino subaracnoide, um pino subdural e um pino epidural inserido entre o crânio e a dura-máter através dos quais se passa um sensor de pressão. Destes, o monitor intraparenquimal é mais comumente usado. Todos os dispositivos para pressão intracraniana devem, habitualmente, ser substituídos ou removidos após 5 a 7 dias, devido ao risco de infecção.
Espectroscopia por infravermelho proximal (NIRS)
NIRS é um método não invasivo de monitoramento contínuo da oxigenação e perfusão de órgãos-alvo. Em geral, posicionam-se os sensores da espectroscopia por infravermelho proximal na pele acima do tecido alvo para monitorar estados de redox de citocromos mitocondriais, que refletem a perfusão tissular. Um exame com NIRS pode ajudar a diagnosticar síndromes compartimentais agudas (p. ex., em traumas) ou isquemia após transferência de tecido livre e também pode ser útil no monitoramento pós-operatório de enxertos para desvio vascular em membros inferiores. Pode-se utilizar monitoramento por NIRS do pH do intestino delgado para aferir a adequação da reanimação.
