Como reduzir luxações posteriores do ombro

• Luxação posterior do ombro

Deve-se tentar a redução rapidamente (p. ex., em 30 minutos) após o diagnóstico de luxação posterior aguda fechada do ombro. Entretanto, como as luxações posteriores são raras, difíceis de reduzir e frequentemente complicadas por lesões no ombro associadas (ver Contraindicações, abaixo), é recomendado consultar um cirurgião ortopedista antes da redução.

Deficit neurovascular associado, que é incomum na luxação posterior de ombro, justifica redução imediata.

Luxações abertas requerem cirurgia, mas deve-se utilizar técnicas de redução fechada e imobilização como tratamento interino se não há cirurgião ortopedista disponível e há deficit neurovascular.

Em geral, realiza-se o diagnóstico de luxação posterior de ombro tardiamente (às vezes semanas a meses após o evento incitante). Tentativas tardias de redução fechada podem ser difíceis e malsucedidas, mas geralmente são recomendadas (se a luxação tiver < 3 semanas) e devem incluir sedação e analgesia para procedimentos.

Contraindicações à redução fechada simples:

• Fratura da tuberosidade maior com deslocamento de > 1 cm

• Desformidade de Hill-Sachs reversa (> 20% de deformidade da cabeça do úmero decorrente de impactação contra a borda da cavidade glenoidal)

• Fratura do colo cirúrgico (abaixo das tuberosidades maior e menor)

• Fratura de Bankart (borda posteroinferior da cavidade glenoidal) envolvendo fragmento ósseo de mais de 20% e com instabilidade glenoumeral

• Fratura proximal do úmero em 2 ou mais partes

Essas fraturas associadas significativas exigem avaliação e tratamento ortopédicos, devido ao risco do procedimento em si piorar a luxação e a gravidade da lesão.

• Lesões neurovasculares, que são incomuns por causa da localização anterior do feixe neurovascular

• Fraturas da cabeça do úmero, borda da cavidade glenoidal e tuberosidades maior e menor, decorrentes de reduções e manipulações forçadas

• Aumento do deslocamento das fraturas e piora das lesões associadas

• Artropatia por luxação, capsulite adesiva, rigidez e dor crônica, que são mais consequências do diagnóstico tardio do que da redução

• Lençol

• Anestesia intra-articular: 20 mL de lidocaína a 1%, seringa de 20 mL, agulha de calibre 20 de 5 cm, solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona), compressas de gaze

• Materiais e pessoal necessários para sedação e analgesia para procedimentos (SAP)

• Imobilizador de ombro ou tipoia e faixa

Um ou dois assistentes são necessários.

• Como as luxações posteriores do ombro são incomuns (1) e, muitas vezes, passam despercebidas na apresentação inicial, deve-se solicitar avaliação ortopédica antes da redução.

• Os achados em radiografias em incidência ântero-posterior podem ser sutis. Pode-se realizar uma radiografia com incidência em Y ou incidência axilar da escápula. Deve-se fazer TC se a luxação não estiver clara na radiografia. TC também pode ser necessária para diagnosticar uma fratura cirúrgica cervical, outra fratura ou para planejamento cirúrgico.

• Sedação e analgesia procedimental (SAP) são frequentemente necessárias.

• A cabeça do úmero luxada pode ficar presa contra o lábio posterior da cavidade glenoidal; assim, a redução exige distração, bem como reposicionamento da cabeça do úmero.

Nervos, artérias e ligamentos do ombro

MODELO 3D

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca. Elevar a maca até a altura da pelve; travar as rodas da maca.

• Permanecer em pé no lado afetado do paciente, na altura do seu abdome.

• Pedir que um assistente permaneça no lado oposto, cefalicamente, na altura do ombro do paciente.

Exame neurovascular

Fazer exame neurovascular pré-procedimento do braço afetado e repeti-lo após cada tentativa de redução. Em geral, testar a função motora é mais confiável do que testar a função sensitiva, em parte porque os territórios supridos pelos nervos cutâneos podem se sobrepor. Avaliar o seguinte:

• Pulsos distais, enchimento capilar, extremidade fria (artéria axilar)

• Sensibilidade tátil do aspecto lateral do braço (nervo axilar), eminências tenar e hipotenar (nervos mediano e ulnar) e dorso do 1º espaço interdigital (nervo radial)

• Abdução do ombro contra resistência, enquanto se palpa a contração do músculo deltoide (nervo axilar): no entanto, se esse teste piorar a dor do paciente, não realizá-lo até que o ombro tenha sido reduzido.

• Aposição polegar-indicador (gesto de "OK") e flexão do dedo contra resistência (nervo mediano)

• Abdução dos dedos contra resistência (nervo ulnar)

• Extensão do punho e dedos contra resistência (nervo radial)

Analgesia

Administrar a injeção intra-articular de anestésico local e sedação e analgesia procedimental (SAP). Para administrar analgesia intra-articular:

• O local de inserção da agulha é aproximadamente 2 cm inferior à borda lateral do acrômio (na depressão criada pela ausência da cabeça do úmero).

• Limpar a área com solução antisséptica e deixá-la secar por pelo menos 1 minuto.

• Opcional: aplicar o anestésico local (≤ 1 mL), criando uma pápula, no local.

• Inserir a agulha intra-articular perpendicularmente à pele, aplicar contrapressão no êmbolo da seringa e avançar a agulha em direção medial e ligeiramente inferior, cerca de 2 cm.

  Se for aspirado sangue da articulação, manter o canhão da agulha imóvel, trocar para uma seringa vazia, aspirar todo o sangue e reconectar a seringa com anestésico.

• Injetar 10 a 20 mL de solução anestésica (p. ex., lidocaína a 1%).

• Esperar a analgesia ocorrer (até 15 a 20 minutos) antes de prosseguir.

Administrar sedação e analgesia durante o procedimento.

Reduzir o ombro — luxação posterior

• Enrolar um lençol ao redor da parte superior do tronco do paciente, passando o lençol sob a axila do ombro luxado, e amarrar as extremidades do lençol ao redor dos quadris do assistente que está em pé no lado oposto da maca. Colocar a tira ao redor dos quadris do assistente (em vez da cintura) para ajudar a prevenir sobrecarga nas costas.

• Depois que o paciente está na posição e, enquanto aplica tração, abduzir completamente e rodar internamente o braço afetado para ajudar a desacoplar a cabeça do úmero da borda da cavidade glenoidal.

• Pedir que o assistente no lado oposto do corpo incline-se para trás contra a tira para criar contratração, enquanto aplica-se manualmente tração axial ao braço.

• Pedir que um segundo assistente empurre para cima (anteriormente) no aspecto posterior da cabeça do úmero.

• Se necessário (se a cabeça do úmero estiver travada na região posterior da cavidade glenoidal), o segundo assistente também pode aplicar uma força manual lateral suave ao úmero superior, para elevar a cabeça do úmero lateralmente em direção à cavidade glenoidal.

• Depois que a cabeça do úmero está desalojada, aplicar uma leve rotação lateral para completar a redução.

• Se há espasmo muscular ou o paciente resiste ao procedimento, administrar mais analgésicos e/ou sedativos.

• Os primeiros sinais de uma redução bem-sucedida podem incluir alongamento do braço, “estalido” perceptível e breve fasciculação deltoide.

• Se várias tentativas de redução do ombro falharem, fazer a redução (fechada ou aberta) no centro cirúrgico com o paciente sob anestesia geral.

• Confirma-se preliminarmente a redução bem-sucedida pela restauração do contorno normal do ombro, diminuição da dor e pela capacidade renovada do paciente de cruzar o braço sobre o tórax e colocar a palma da mão sobre o ombro oposto.

• Imobilizar o ombro em rotação lateral (20°) e com uma leve abdução, utilizando tipoia e faixa ou imobilizador de ombro.

  Como a articulação pode luxar espontaneamente depois de uma redução bem-sucedida, não adiar a imobilização.

• Fazer exame neurovascular pós-procedimento. Deficit neurovascular justifica avaliação ortopédica imediata.

• Realizar radiografias pós-procedimento para confirmar a redução adequada e identificar quaisquer fraturas coexistentes.

• Organizar o acompanhamento ortopédico.

• Luxações posteriores de ombro podem ocorrer bilateralmente (p. ex., durante uma convulsão); nessa situação, a simetria bilateral dos achados físicos pode ocultar as luxações.

• A luxação aparente do ombro em uma criança costuma ser uma fratura envolvendo a placa de crescimento, que tende a se fraturar antes de a articulação ser danificada.

• Sedação e analgesia adequadas são fundamentais, dado o desconforto do procedimento.

• Pacientes que retornam com aumento da dor em até 48 horas após a redução, é provável que a causa seja uma hemartrose (a menos que o ombro tenha se luxado novamente). Aspirar o sangue do espaço articular (ver Como fazer artrocentese do ombro).