Barotrauma é lesão tecidual causada por uma alteração relacionada com a pressão do volume de ar de um compartimento no corpo. Os fatores que aumentam o risco de barotrauma pulmonar em mergulhadores são certos comportamentos (p. ex., subida rápida, prender a respiração, respirar ar comprimido) e doenças pulmonares (p. ex., DPOC [doença pulmonar obstrutiva crônica] ou bolhas). A avaliação inclui exame neurológico e exames de imagem do tórax. O tratamento envolve o manejo do pneumotórax e do pneumomediastino, se presentes. A prevenção se faz pela diminuição dos comportamentos de risco e pela orientação dos mergulhadores de alto risco.
Pode ocorrer expansão excessiva e ruptura alveolar ao prender a respiração (normalmente ao respirar ar comprimido) durante a ascensão, particularmente se a ascensão for rápida. O resultado pode ser:
Pneumotórax (que causa dispneia, dor torácica e diminuição unilateral dos sons respiratórios)
Pneumomediastino (que causa uma sensação peito cheio, dor cervical, dor torácica tipo pleurítica podendo irradiar para os ombros, dispneia, tosse, rouquidão e disfagia).
O tipo mais comum de barotrauma pulmonar é o pneumomediastino. O ar mediastinal pode penetrar no pescoço, causando enfisema subcutâneo detectável como crepitação, e alterações da voz. Em casos raros, ouve-se um som de estalido no coração ("crepitação mediastinal", sinal de Hamman). Às vezes, o ar pode seguir a direção caudal na cavidade peritoneal (sugerindo falsamente visco rompido e a necessidade de laparotomia), mas isso normalmente não causa sinais peritoneais.
O pneumotórax hipertensivo, embora raro com barotrauma, pode causar hipotensão, distensão das veias do pescoço, hiper-ressonância à percussão e, como achado tardio, desvio traqueal.
A ruptura alveolar pode permitir a entrada de ar na circulação venosa pulmonar com embolia gasoso arterial subsequente, que é especialmente perigosa quando envolve o encéfalo, mas também pode afetar outros órgãos (p. ex., medula espinal, coração, pele, rins, baço, trato gastrointestinal).
Compressão dos pulmões pode ocorrer durante descidas muito profundas em mergulho com suspensão da respiração; em casos raros, a compressão pode diminuir o volume pulmonar abaixo do volume residual, causando edema de mucosa, ingurgitamento vascular, edema pulmonar e hemorragia, que se manifestam clinicamente como dispneia e hemoptise na subida.
Diagnóstico do barotrauma pulmonar
Exames de imagem do tórax
Uma radiografia do tórax é feita para investigar sinais de pneumotórax ou pneumomediastino (faixa radioluzente ao longo da borda cardíaca). Se a radiografia for negativa, mas houver forte suspeita clínica, tomografia computadorizada (TC) torácica, que pode ser mais sensível que uma radiografia simples, pode ser diagnóstica. Ultrassonografia também pode auxiliar no diagnóstico rápido do pneumotórax à beira do leito. Deve-se suspeitar de pneumoperitônio sem visco rompido quando o pneumoperitônio ocorre sem sinais peritoneais.
Se os pacientes têm déficits neurológicos encontrados no exame neurológico, deve-se suspeitar de embolia gasosa arterial no encéfalo.
Tratamento do barotrauma pulmonar
Oxigênio a 100%
Às vezes, toracostomia com dreno
Pneumotórax hipertensivo suspeitado é tratado com agulha de descompressão seguido de tubo de toracostomia. Se um pneumotórax menor (10 a 20%) estiver presente e não houver sinais de instabilidade hemodinâmica ou respiratória, o pneumotórax pode resolver-se espontaneamente. Se esse tratamento for ineficaz ou se houver um pneumotórax de maior dimensão, realiza-se a toracostomia com dreno (utilizando um cateter pigtail ou um tubo torácico de pequeno calibre).
Não é necessário nenhum tratamento específico para pneumomediastino; os sintomas se resolvem espontaneamente dentro de horas a dias. Após poucas horas de observação, pode-se tratar a maioria dos pacientes no ambulatório; recomenda-se alto fluxo de oxigênio a 100% para acelerar a reabsorção do gás extra-alveolar nesses pacientes. Raramente, a mediastinotomia é requerida para aliviar a tensão pneumomediastina.
Prevenção de barotrauma pulmonar
A prevenção de barotrauma pulmonar é, geralmente, a maior prioridade. Tempo e técnicas próprios para subir são essenciais. Pacientes com alto risco de pneumotórax durante o mergulho incluem aqueles com bolhas pulmonares, síndrome de Marfan, doença pulmonar obstrutiva crônica ou pneumotórax espontâneo prévio. Esses indivíduos não devem mergulhar ou trabalhar em áreas de ar comprimido. Pacientes com asma podem estar em risco de barotrauma pulmonar; porém, muitos pacientes com asma podem mergulhar seguramente após serem avaliados e tratados corretamente. Pacientes com pneumotórax ou pneumomediastino após um mergulho devem ser encaminhados a um especialista em medicina do mergulho para avaliação dos riscos de mergulhos futuros.
Após a infecção por covid-19, algumas pessoas desenvolvem patologia pulmonar (como bolhas) que pode aumentar o risco de barotrauma pulmonar ao mergulhar. As diretrizes propostas (1, 2) recomendam espirometria e exames de imagem do tórax para pessoas que tenham sintomas respiratórios ou cardíacos (incluindo dor torácica, palpitações, tosse significativa ou dispneia) decorrente da infecção por covid-19.
Referências sobre prevenção
1. Sadler C, Alvarez-Villela M, Van Hoesen K, et al. Diving after COVID-19: An update to fitness to dive assessment and medical guidance. Diving Hyperb Med. 52(1):66-67, 2022. doi: 10.28920/dhm52.1.66-67
2. Sadler C, Lussier A, Grover I, et al. Medical examination of divers after COVID-19 infection: a prospective, observational study using published (original and revised) guidelines for evaluation. Diving Hyperb Med. 2024;54(3):176-183. doi:10.28920/dhm54.3.176-183
Pontos-chave
Embora raro, o barotrauma pulmonar pode resultar em pneumotórax hipertensivo, que deve ser imediatamente descomprimido.
Deve-se examinar todos os pacientes que apresentem barotrauma pulmonar quanto a sinais de lesão cerebral, o que sugere embolismo gasoso.
Tratar todos os pacientes com suspeita de barotrauma pulmonar com oxigênio a 100% enquanto se aguarda o exame diagnóstico.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Krzyżak J, Korzeniewski K. Medical assessment of fitness to dive. Part I. Int Marit Health. 72(1):36-45, 2021. doi: 10.5603/MH.2021.0005
Krzyżak J, Korzeniewski K. Medical assessment of fitness to dive. Part II. Int Marit Health 72(2):115-120, 2021. doi: 10.5603/MH.2021.0005
Wendling J, Vanden Eede R, Elliott D, et al, eds. Medical Assessment of Working Divers. Fitness to Dive Standards of European Diving Technology Committee. 2024. International Marine Contractors Association, 2024. ISBN 13 987-3-9522284-3-2.
