A higiene da ferida (p. ex., limpeza, irrigação e desbridamento), incluindo exame minucioso da ferida e dos tecidos circundantes, promove a cicatrização sem complicações de feridas cutâneas traumáticas e é necessária antes do fechamento da ferida.
A cicatrização de feridas pode ser prejudicada por vários fatores (p. ex., contaminação bacteriana, corpos estranhos, isquemia da ferida, fatores relacionados com o hospedeiro). Presume-se que todas as feridas traumáticas estão contaminadas. O objetivo da higiene das feridas é reduzir a carga de contaminantes sem causar danos adicionais aos tecidos ou introduzir mais contaminantes.
O diagnóstico e o tratamento de corpos estranhos em feridas são uma parte crucial da higiene de feridas. Às vezes, corpos estranhos identificados ou suspeitos estão profundamente entranhados, exigindo consulta com um especialista em cirurgia.
Fatores que interferem na cicatrização do ferimento
Fator | Exemplos |
|---|---|
Isquemia tecidual (devido a características da ferida ou local de pouca circulação) | Distúrbios que afetam a vasculatura periférica (p. ex., diabetes, insuficiência arterial) Tipo de lesão (p. ex., uma lesão por esmagamento, que danifica a microvasculatura) Técnicas de reparo (p. ex., suturas muito apertadas) Uso de cautério |
Proliferação bacteriana | Hematoma da ferida Material estranho (incluindo material de sutura dérmica profunda) Tratamento atrasado (p. ex., > 6 horas para lesões nos membros inferiores; > 12 a 24 horas para lesões na face e couro cabeludo) Contaminação significativa da ferida (como tipicamente ocorre em feridas por mordida) |
Medicamentos | Medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes Medicamentos que inibem a inflamação (p. ex., glicocorticoides, imunossupressores) |
Comorbidades | Distúrbios que inibem o sistema imunitário ou prejudicam a cicatrização (p. ex., doença renal crônica) Desnutrição (p. ex., desnutrição proteico-calórica, deficiências de nutrientes específicos como a vitamina C) Distúrbios de síntese do colágeno (p. ex., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos) |
(Ver também Lacerações.)
Indicações para o tratamento de feridas
Feridas cutâneas traumáticas
Contraindicações ao tratamento de feridas
Contraindicações absolutas
Nenhum
Contraindicações relativas
Feridas em área de pele altamente vascularizada (p. ex., couro cabeludo e face) que não estão significativamente contaminadas podem não necessitar de irrigação (1, 2).
Devem-se avaliar cuidadosamente feridas profundas ou aquelas com cavidades ou fístulas antes da irrigação para evitar a retenção de corpo estranho ou a disseminação de bactérias mais profundamente na ferida.
Ferimentos por perfuração devem ser irrigados e desbridados na superfície. No entanto, sondagem profunda, irrigação e excisão não são indicadas (3). A exploração profunda sem visualização adequada da profundidade do ferimento pode empurrar corpos estranhos para regiões mais profundas da lesão. Se houver suspeita de material estranho, mas ele não for visualizado na inspeção superficial, deve-se realizar exploração cirúrgica.
Feridas que sangram ativamente não devem ser irrigadas, porque a irrigação pode interromper a formação de coágulos; obter hemostasia deve preceder a irrigação.
Feridas que envolvem certas estruturas (p. ex., nervos, vasos sanguíneos, ductos, articulações, tendões, ossos) e aquelas que cobrem grandes áreas requerem técnicas de reparo específicas que podem exigir cuidados por um especialista cirúrgico para garantir que a função seja preservada e para obter o melhor resultado estético possível. Lacerações ou lesões nas mãos, especialmente injeções de alta pressão ou aquelas que requerem procedimentos de reparo microscópico, requerem consulta cirúrgica. Lacerações faciais, feridas profundas ou complexas ou feridas envolvendo as pálpebras também geralmente exigem consulta de um especialista.
Deve-se realizar exames imagens (p. ex., radiografias e ultrassonografia) de ferimentos profundos, perfurações e outros ferimentos que potencialmente envolvem uma fratura ou podem conter corpos estranhos (p. ex., dentes, vidro ou estilhaços). TC bem como RM podem ajudar a localizar corpos estranhos, particularmente quando sua localização em relação às estruturas subjacentes é importante.
Complicações do tratamento de feridas
Infecção, cujo risco aumenta por limpeza ou desbridamento insuficiente, higiene excessivamente agressiva da ferida que resulta na disseminação de bactérias mais profundamente na ferida, retenção de corpo estranho (especialmente lascas de madeira ou outro material orgânico) ou desbridamento excessivamente agressivo de tecido viável
Dano tecidual adicional devido à higiene da ferida excessivamente agressiva
Equipamento para tratamento de feridas
A higiene e o fechamento da ferida não precisam ser realizados em condições estéreis. Os instrumentos que tocam a ferida (p. ex., pinça, agulhas, sutura) devem ser estéreis. Luvas limpas de uso único não estéreis, bem como água limpa, mas não estéril, podem ser usadas em pacientes imunocompetentes.
Procedimento de limpeza, proteção de contato
Equipamento de proteção individual adequado (p. ex., máscara facial, óculos de segurança ou protetor facial, gorro, bata, luvas); luvas estéreis podem ser usadas se preferidas, mas não são obrigatórias (4, 5).
Campos estéreis, toalhas (para desbridamento e sutura de feridas)
Limpeza, inspeção, desbridamento de feridas (nem todos os itens são necessários para reparos simples de feridas)
Luz de procedimento aérea
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona)
Torniquete pneumático (ou manguito de pressão arterial) e agente hemostático, conforme necessário para auxiliar na hemostasia
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% ou lidocaína a 1% com adrenalina 1:100.000, agulha calibre 25); anestésicos locais são discutidos em Lacerações
Para certos pacientes (p. ex., crianças), anestésico tópico (p. ex., emulsões comerciais de lidocaína a 2,5% mais prilocaína a 2,5%)
Soro fisiológico estéril para irrigação (água estéril ou água potável limpa são substitutos permitidos)
Seringas de 35 mL e/ou 60 mL
Protetor para irrigação (fixado na seringa para bloquear respingos)
Catéter plástico (p. ex., catéter padrão de calibre 18 ou 19) ou dispositivo combinado de irrigação/proteção contra respingos
Bacia
Quadrados de gaze estéril (p. ex., 10 cm × 10 cm)
Esponja de poros finos (p. ex., 90 poros por polegada)
Pinça de tecido (p. ex., pinça de Adson), gancho tecidual, sonda, hemostato, pinça com ponta fina e tesoura de sutura (ponta romba simples, borda pontiaguda dupla)
Bisturi (p. ex., nº 10 para incisões grandes, nº 15 para incisões precisas, nº 11 para pequenas incisões penetrantes) ou tesoura íris para desbridamento
Curativos para ferida
Pomadas antibióticas: pomadas antibióticas tópicas são recomendadas para feridas suturadas porque ajudam a manter as bordas da ferida úmidas e evitam que os curativos adiram ao tecido; entretanto, não foi comprovado que reduzam infecções ou melhorem a cicatrização (6)
Curativo estéril não aderente, absorvente e/ou oclusivo
Rolo de gaze e fita ou luva de gaze
Às vezes, talas ou outros materiais para restringir o movimento ou a tensão da pele que pode aderir à ferida
Considerações adicionais para o tratamento de feridas
A anestesia adequada é importante porque esses procedimentos podem ser dolorosos e a anestesia inadequada pode resultar em limpeza, inspeção e desbridamento insuficientes. Sempre realizar o exame neurovascular (distalmente à ferida) antes de administrar a anestesia.
Em geral, a remoção de pelos ao redor da ferida não é recomendada, exceto quando se prevê o fechamento com fitas adesivas. Se os pelos forem removidos, o corte com tesoura em vez de raspagem reduz o risco de infecção da ferida (7). Para feridas na região periocular, as sobrancelhas devem permanecer intactas para alcançar o alinhamento preciso das bordas da ferida durante a sutura.
O tecido da ferida pode estar vulnerável a lesões adicionais durante a limpeza e o fechamento. Não utilizar força excessiva durante a irrigação e o desbridamento. Para evitar esmagar o tecido, nunca o segure com uma pinça hemostática ou outro instrumento de alta pressão.
Na ausência de infecção, suspeita-se de corpo estranho retido no caso de histórico de como a ferida ocorreu ou de dor ou sensação de corpo estranho na ferida (que piora aos movimentos).
Corpos estranhos suspeitos frequentemente podem ser identificados por ultrassonografia ou outros estudos de imagem.
Alguns corpos estranhos (p. ex., pequenos fragmentos de vidro ou metal em uma ferida por punção) podem permanecer em uma ferida se a remoção resultar em dano tecidual adicional e prejudicar ainda mais a cicatrização. Deve-se informar os pacientes da possibilidade de um corpo estranho retido e fornecer instruções para o tratamento da ferida, que incluem observar sinais de infecção.
Vacinação antitetânica e imunoglobulina podem ser necessárias, dependendo do tipo de ferida e da história de vacinação do paciente (ver tabela Profilaxia antitetânica no tratamento de rotina de ferimentos).
Posicionamento para tratamento de feridas
Posicionar o paciente confortavelmente; para ferida em extremidade, deixar espaço para que uma bacia seja colocada sob a ferida durante a irrigação, se possível.
Ajustar a altura da maca de modo a sentir-se à vontade sentado ou em pé à beira do leito.
Iluminação adequada, preferencialmente com luz de procedimento suspensa, deve ser utilizada para permitir a visualização do ferimento.
Descrição passo a passo do tratamento de feridas
(Para discussões detalhadas sobre tratamento e cicatrização de feridas de pele, ver Lacerações.)
Tarefas preliminares
Coloque todos os equipamentos em uma bandeja ao seu alcance.
Higienizar as mãos e, em seguida, vestir o equipamento de proteção individual apropriado.
Realizar uma limpeza inicial de feridas muito contaminadas, p. ex., utilizando água de torneira e sabonete suave para as mãos. Dependendo da localização da ferida, os pacientes podem ser capazes de fazer isso eles mesmos; anestesia local pode ser necessária.
Hemostasia: pressão direta no local é a principal técnica. Utilizar pressão com os dedos ou compressas de gaze (podem ser umedecidas com soro fisiológico estéril) para manter a pressão externa sobre a ferida. Se possível, elevar a área e, se necessário, utilizar outros meios (p. ex., manguito de pressão arterial inflável, aplicação breve de torniquete proximal, adrenalina a 1% com lidocaína tópica ou injetável) para obter hemostasia. A elevação e o uso de um torniquete de compressão colocado proximalmente são frequentemente úteis para alcançar a hemostasia de ferimentos nas mãos. Evitar clamplear os vasos sanguíneos para evitar o clampeamento inadvertido de tendões, nervos ou outras estruturas importantes.
Avaliação da ferida e avaliação neurovascular: documentar a história do mecanismo da lesão e os achados do exame quanto à localização, tamanho, grau de contaminação, presença de corpos estranhos, lesões associadas (p. ex., fraturas e rupturas musculares e tendíneas) e estado neurovascular distal à ferida. Verificar a amplitude do movimento em todas as articulações apropriadas, especialmente se houver possibilidade de lesão tendínea.
Estudos de imagem: considerar a realização de estudos de imagem para feridas envolvendo vidro ou outros corpos estranhos quando a base da ferida não puder ser adequadamente avaliada (8) e se a história ou os achados clínicos sugerirem um corpo estranho (p. ex., feridas por perfuração do pé, qualquer ferida por perfuração com profundidade > 5 mm, ou mordidas animais ou humanas). Vidro e a maioria dos materiais inorgânicos (p. ex., pedras) geralmente são detectáveis à radiografia (9). TC ou RM são mais sensíveis que a radiografia simples na detecção de materiais orgânicos (p.ex., madeira) e plástico. Pode-se utilizar ultrassonografia para detectar corpos estranhos retidos (10).
Limpeza da pele: proceder a partir das bordas da ferida para fora, esfregar em círculos concêntricos com solução contendo clorexidina ou iodopovidona seguida de solução alcoólica. Não introduzir um agente de limpeza diretamente à ferida porque muitos são tóxicos aos tecidos e podem interferir na cicatrização da ferida.
Anestesia local por infiltração
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% ou lidocaína a 1% com adrenalina 1:100.000, agulha de calibre 25) é utilizado. A própria injeção intradérmica de anestésico é dolorosa. Injeção subcutânea (subdérmica) causa menos dor e é preferível. Para certos pacientes (p. ex., crianças), anestésico tópico (p. ex., emulsões comerciais de lidocaína a 2,5% mais prilocaína a 2,5%) é administrado antes da injeção de anestésico local. Anestésicos locais são discutidos em Lacerações.
Segurar a seringa de anestesia local em um ângulo superficial em relação à pele. Inserir a agulha diretamente na camada subdérmica exposta da borda da ferida (isto é, não inserir a agulha por via percutânea através da pele íntegra) e avançar a agulha até alcançar a área a ser anestesiada. Cada vez que a agulha for inserida ou avançada, puxe o êmbolo para trás para descartar posicionamento intravascular; se houver sangue na seringa, remova a agulha e insira-a em outro local. Em seguida, injetar o anestésico, minimizando a pressão da injeção enquanto retira lentamente a agulha.
Continuar anestesiando a circunferência da ferida, inserindo a agulha por via subdérmica nas regiões já anestesiadas, avançando a agulha no tecido não anestesiado contíguo e injetando ao retirar a agulha. Repetir em volta de toda a ferida.
Deve-se utilizar bloqueios nervosos, sedação e analgesia procedural conforme necessário para feridas em que é difícil aplicar anestesia local (p. ex., feridas muito dolorosas ou grandes) e para pacientes agitados ou não cooperativos. Ferimentos muito grandes ou complicados podem precisar ser reparados no centro cirúrgico sob anestesia geral se a exploração, limpeza, desbridamento e reparo da ferida forem provavelmente muito dolorosos.
Limpeza de feridas
Feridas sujas podem exigir limpeza (como descrito abaixo) antes da irrigação.
Irrigação
Irrigar a laceração utilizando soro fisiológico estéril ou água da torneira em uma seringa de 35 ou 60 mL (de preferência com um protetor contra respingos acoplado, ou então utilizando um catéter plástico). O uso de água da torneira não está associado a um risco aumentado de infecção (11).
Utilizar uma sonda ou pinça de tecido para expor o tecido e irrigar toda a profundidade e toda a extensão da ferida.
Durante a irrigação, pressionar o êmbolo para baixo com os polegares das duas mãos para produzir pressão suficiente para remover material particulado e bactérias. O volume de líquido necessário varia de acordo com o tamanho e o grau de contaminação da ferida. Tipicamente, 50 a 100 mL por centímetro do comprimento da ferida são utilizados, mas para feridas relativamente limpas, 30 a 50 mL por centímetro são geralmente adequados (12, 13).
Continuar a irrigação até que a ferida esteja visivelmente limpa. Se a irrigação é ineficaz em remover partículas visíveis, é necessária limpeza (descrita abaixo).
Raspagem
Esfregar delicadamente, utilizando uma esponja de poros finos (se disponível) para minimizar a abrasão do tecido.
Utilizar uma parte da esponja para primeiro limpar a superfície da pele ao redor da ferida de modo a remover material estranho que possa entrar na ferida.
Utilizar a parte restante não utilizada da esponja para esfregar a superfície interna da ferida. Tomar cuidado ao esfregar porque a esponja pode danificar os tecidos internos e provocar inflamação.
Depois da raspagem, irrigar a ferida como descrito acima.
Exploração da ferida
Colocar um campo estéril fenestrado sobre a ferida.
Examinar a ferida sob iluminação adequada e após o sangramento ter sido controlado e pelo menos a limpeza inicial ter sido realizada.
Utilizar uma sonda ou pinça de tecido a fim de expor o tecido da ferida e explorar toda a profundidade e extensão da ferida para localizar corpos estranhos, material particulado, fragmentos ósseos e lesões nas estruturas subjacentes. Não explorar a ferida com o dedo, porque corpos estranhos pontiagudos podem causar lesões.
Utilizar pinça ou bisturi nº 15 para remover objetos visíveis da ferida. Utilizar gaze para remover material particulado.
Às vezes, pode ser necessário estender as bordas da ferida ou, ocasionalmente, sua profundidade, para ver de maneira adequada.
Após inspecionar e remover o objeto da ferida, irrigá-la.
Desbridamento do ferimento
As técnicas de desbridamento de feridas incluem: desbridamento cortante, irrigação de alta pressão ou desbridamento enzimático (aplicação de agentes tópicos que degradam o tecido necrótico).
Desbridar todo o tecido desvitalizado e necrótico: para desbridamento cortante, estabilizar a borda da ferida com uma pinça e, em seguida, excisar o tecido desvitalizado com um bisturi ou tesoura íris. Fazer as incisões perpendicularmente à superfície da pele, não anguladas (para maximizar a aposição dérmica durante o fechamento).
A contaminação da borda da ferida que não pode ser removida por irrigação e limpeza (p. ex., graxa e areia em lesões por ferramenta elétrica) deve ser removida por desbridamento.
Para desbridar uma fístula ou ferimento perfurante que vai de um lado a outro, umedecer uma gaze e puxá-la delicadamente ao longo do trato na direção oposta à perfuração utilizando uma pinça ou hemostato.
Após o desbridamento, irrigar novamente a ferida para remover quaisquer fragmentos remanescentes.
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Fechamento de feridas
A ferida agora está preparada para fechamento (para informações sobre quais feridas podem se beneficiar de fechamento retardado ou sem fechamento, consulte Lacerações.) Para feridas que exigem fechamento, pode-se fazê-lo utilizando suturas interrompidas simples, suturas dérmicas profundas, suturas de colchoeiro horizontais, suturas de colchoeiro verticais, uma sutura subcuticular contínua, cola ou grampeamento, dependendo da natureza da ferida.
Curativos para ferida
Os curativos devem manter as feridas úmidas (6, 14). Em geral, um curativo poroso antiaderente é colocado diretamente sobre a ferida, às vezes seguido de um curativo absorvente suficiente para absorver as secreções da ferida, seguido por um curativo oclusivo. O curativo que entra em contato com a ferida não deve secar e aderir à ferida porque o tecido de granulação frágil seria inadvertidamente desbridado do leito de cicatrização da ferida quando o curativo é removido para troca. Um curativo que está aderido à ferida pode ser embebido em água ou solução salina por alguns minutos e então removido com tração suave; isso minimizará a remoção do tecido de granulação com o curativo.
Limpar cuidadosamente qualquer agente de limpeza, sangue seco ou fragmentos de pele remanescentes utilizando gaze umedecida.
Se a ferida foi fechada com suturas, muitos profissionais aplicam antibióticos tópicos para evitar a aderência das suturas ao curativo.
Colocar curativo não aderente na ferida.
Se exsudação ou sangramento significativo parece possível, aplicar curativo absorvente estéril sobre o curativo não aderente. Utilizar uma camada espessa se há previsão de drenagem considerável. Acompanhar atentamente as feridas com risco de sangramento intenso.
Para feridas em locais sujeitos a contaminação significativa, aplicar curativo oclusivo estéril.
Aplicar fita adesiva ou um envoltório circunferencial de gaze para manter o curativo no local. Tomar cuidado para não colocar os envoltórios circunferenciais muito apertados, o que pode levar à compressão excessiva e subsequente isquemia.
Algumas feridas tipicamente não recebem curativo (p. ex., feridas do couro cabeludo nas quais o cabelo pode impedir a adesão dos curativos).
Cuidados posteriores para curativos
Instruir o paciente a manter o curativo seco e no local e retornar em 2 dias para verificar a ferida ou, se a ferida for deixada aberta e há previsão de fechamento tardio, em 3 a 5 dias.
Embora não existam diretrizes específicas, pode-se administrar antibióticos profiláticos orais para prevenir a infecção de feridas sujas (sobretudo contaminadas por substâncias orgânicas), particularmente em pacientes diabéticos e imunocomprometidos.
Alertas e erros comuns no tratamento de feridas
O tratamento adequado de feridas deve incluir exame minucioso, independentemente do método de fechamento previsto; um erro comum é fazer exploração superficial e nenhum desbridamento porque foi planejado um fechamento não invasivo que não requer anestesia local.
Feridas com possíveis corpos estranhos retidos, penetração articular ou danos às estruturas subjacentes, como tendões, requerem exploração completa da ferida e observação da amplitude de movimento das articulações adjacentes.
