O fechamento epidérmico não complicado é feito mais frequentemente com suturas simples interrompidas. Cada sutura consiste em uma única alça aproximadamente circular (isto é, simples) de material de sutura, amarrada individualmente. Essa técnica possibilita o tensionamento individual de cada sutura e, se uma sutura falhar mais tarde, as outras permanecem intactas.
O objetivo de todos os fechamentos por sutura é aproximar as bordas da ferida (especialmente a derme) sem lacunas ou tensão. (Ver figura Sutura cutânea simples.)
(Ver também Lacerações e Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativo em feridas).
Indicações
Feridas suficientemente profundas que cicatrizariam deixando marcas excessivas se não fossem fechadas
Feridas com bordas que podem ser satisfatoriamente aproximadas usando essas suturas
Feridas que são relativamente recentes e não contaminadas
Contraindicações
Contraindicações absolutas
Nenhum
Contraindicações relativas
Suturas simples interrompidas não devem ser o único método para fechar feridas sob alta tensão; para essas feridas, outras medidas, como suturas cutâneas profundas enterradas ou descolamento (undermining), podem ser necessárias antes do fechamento da epiderme.
Suturas de qualquer tipo podem ser contraindicadas para feridas contaminadas, relativamente antigas ou que teriam maior risco de infecção se fechadas por suturas, como pequenas mordidas nas mãos ou nos pés, feridas por perfuração ou ferimentos por projéteis de alta velocidade.
Feridas envolvendo estruturas profundas (p. ex., nervos, vasos sanguíneos, dutos, articulações, tendões, ossos) e aquelas que abrangem grandes áreas ou que envolvem a face ou as mãos podem exigir técnicas de reparo específicas ou encaminhamento a um especialista em cirurgia.
Complicações
Infecção
Corte ou formação de cicatrizes na pele devido à pressão sobre a pele das suturas
Isquemia e necrose decorrentes de suturas excessivamente apertadas
Equipamento
As técnicas de higiene e fechamento de feridas não precisam ser procedimentos estéreis. Embora os instrumentos que tocam a ferida (p. ex., pinça, agulhas, sutura) devam ser estéreis, pode-se usar luvas limpas não estéreis e também água limpa e não estéril em pacientes imunocompetentes. Alguns profissionais preferem o melhor ajuste e a melhor proteção por barreira das luvas estéreis.
Procedimento de limpeza, proteção de contato
Máscara facial e óculos de segurança (ou um protetor facial), gorros, aventais, luvas
Campos estéreis, toalhas (para desbridamento e sutura de feridas)
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona)
Quadrados de gaze estéril (p. ex., 10 cm × 10 cm)
Direcionador de agulha, pinça dentada ou gancho tecidual, tesoura e material de sutura (geralmente um monofilamento não absorvível). Para uma discussão detalhada dos vários tipos e tamanhos de material de sutura, ver Lacerações.
Às vezes, talas ou outros materiais (para cuidados posteriores) para restringir o movimento ou a tensão da pele que podem puxar as suturas
Materiais usados para fazer curativo em feridas
Considerações adicionais
O tecido da ferida é vulnerável a lesões adicionais durante qualquer aspecto da limpeza e fechamento. Nunca segurar as bordas da ferida com um hemostato porque pode comprimir o tecido; em vez disso, usar uma pinça ou gancho para tecido ao levantar e everter as bordas da ferida.
Usar apenas um direcionador de agulha (não um hemostato ou pinça) para inserir as suturas porque o direcionador estabiliza uma agulha com mais segurança sem danificá-la.
A tensão excessiva sobre a laceração reparada aumenta a formação de cicatrizes da ferida.
Posicionamento
Colocar o paciente confortavelmente reclinado ou em decúbito dorsal.
Ajustar a altura da maca para sentir-se à vontade sentado ou em pé à beira do leito.
Em lacerações extensas, posicionar-se de modo que a laceração esteja aproximadamente paralela à frente do seu corpo.
A laceração deve estar bem iluminada, de preferência com luz de procedimento acima da cabeça.
Descrição passo a passo do procedimento
(Ver em Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativo em feridas, que contém descrições detalhadas da preparação, anestesia e curativo de feridas.)
Limpar, anestesiar, irrigar e desbridar a ferida conforme necessário.
Colocar o campo estéril fenestrado sobre a ferida. Colocar campos estéreis adicionais nas proximidades conforme necessário para fornecer uma área de trabalho estéril suficientemente grande.
Manusear instrumentos
Segurar o direcionador de agulha na mão dominante, com o dedo indicador estendido ao longo da lateral. Essa pegada fornece mais controle. Alguns especialistas recomendam não colocar os dedos nos orifícios para dedo do direcionador de agulha durante a colocação de suturas; isso pode dificultar a inserção da agulha perpendicularmente à pele. Mas pode-se colocar os dedos nos orifícios ao soltar a agulha do acionador e também ao amarrar nós usando instrumento (amarração por instrumento).
Segurar a pinça de tecido com a mão não dominante, como se fosse um lápis. Não apertar muito as pontas da pinça sobre a pele, porque isso pode danificar os tecidos. Usar apenas pinça dentada ou um gancho de tecido ao manusear os tecidos para ajudar a evitar que sejam comprimidos.
Segurar a tesoura de sutura com o dedo indicador estendido em direção à ponta para assegurar um melhor controle.
Como inserir as suturas
Em geral, inserir a primeira sutura no meio da ferida.
Carregar o direcionador de agulha: segurar a agulha em um ângulo de 90 graus com a própria ponta do direcionador. Segurar a agulha na junção do terço proximal e médio da agulha.
Usar a ponta da pinça como um gancho (ou usar um gancho para tecido) a fim de levantar delicadamente o tecido e everter as bordas da ferida conforme necessário enquanto as suturas estão sendo colocadas. A eversão adequada das bordas da ferida durante essa etapa é essencial para a aproximação ideal da derme, o que essencialmente ajuda a maximizar a força e minimizar as cicatrizes depois da cicatrização da ferida.
Colocar as suturas supinando delicadamente o punho de modo que a agulha acompanhe a curvatura da pele.
A agulha deve entrar e sair da pele em um ângulo de 90 graus (ver figura Sutura cutânea simples). A profundidade e a largura dos pontos de entrada e saída do fio nos dois lados da laceração devem ser equidistantes. A profundidade dos pontos de entrada e saída do fio deve ser maior que a largura dos pontos de entrada e saída do fio.
Empurrar a agulha através das duas bordas da ferida se isso puder ser feito com pouca resistência. Se a resistência for significativa — ou se estiver inserindo uma sutura em um espaço relativamente amplo (como pode ocorrer com as primeiras suturas no fechamento usando suturas interrompidas) — retirar a agulha pelo centro da laceração depois que atravessar a 1ª borda da ferida e, em seguida, reconectá-la ao direcionador da agulha. Continuar a sutura com o segundo ponto passando pelo lado oposto da ferida.
Puxar delicadamente a sutura ao longo do trajeto da agulha e deixar parte (p. ex., 2 a 3 cm) da extremidade livre do material de sutura exposta.
Soltar a agulha do acionador e deixá-la sobre o campo estéril.
Amarrar a sutura usando amarração por instrumento como descrito abaixo.
Repetindo essas etapas, colocar todas as suturas subsequentes no meio de cada seção aberta, até que não haja mais lacunas remanescentes na ferida. Em geral, os espaços entre as suturas são iguais à distância da entrada da agulha à margem da ferida (ver figura Espaçamento de sutura).
Sutura cutânea simples
A sutura inicia-se e termina equidistante das margens da ferida. Os pontos A e B são da mesma profundidade. A sutura permanece mais distante da borda da ferida quando esta é mais profunda. As bordas da pele devem ser evertidas deixando a largura da secção maior na parte mais profunda da ferida do que na superfície. |
Espaço das suturas
Em geral, os espaços entre os pontos são iguais à distância da entrada da agulha à margem da ferida. Os pontos devem entrar e sair a uma distância igual à margem da ferida. |
Amarração por instrumento
Segurar a ponta do acionador de agulha acima e entre os locais de entrada e saída da sutura. Usar a mão não dominante para segurar manualmente a extremidade longa da sutura (a extremidade da agulha). Esteja ciente do local onde a agulha está inserida e tenha cuidado para não perfurar acidentalmente a sua mão.
Para estabelecer a primeira laçada do nó, fazer um nó duplo na ponta da agulha (ponta longa) da sutura SOBRE a extremidade do direcionador de agulha. O nó duplo forma a base do nó de cirurgião, o que impede que a primeira laçada se solte. Em seguida, girar o acionador em 90 graus e com ele segurar a extremidade livre (curta) da sutura. Puxar as mãos em direções opostas para estabelecer com segurança a primeira laçada, mas sem apertar muito; suturas apertadas podem seccionar a pele e causar isquemia à medida que o edema da ferida se desenvolve ao longo das próximas horas.
Na segunda e subsequentes laçadas do nó, fazer um único nó na ponta da agulha de sutura SOBRE o direcionador da agulha. Segurar a extremidade livre da sutura com o acionador e puxar em direções opostas para apertar o nó. Pode-se apertar bem essas laçadas subsequentes.
Observe que a sutura sempre se estende SOBRE o direcionador da agulha, e que as mãos se movem em direções alternadas ao longo da laceração em cada laçada. Seguir esse método assegura que todos os nós sejam quadrados.
Fazer um total de cerca de 4 laçadas. Após a laçada final, cortar a sutura com uma tesoura, deixando cerca de 1 cm de comprimento nas extremidades.
Cuidados posteriores
Fazer curativo na ferida (ver Lacerações e Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativo em feridas).
Articulações com imobilizador cujo movimento causará tensão na ferida (p. ex., imobilizador de cotovelo para laceração dorsal do cotovelo).
Instruir o paciente a manter o curativo seco e no local e a retornar em 2 dias para verificação da ferida.
Instruir o paciente a retornar se houver sinais de infecção [p. ex., aumento da dor, inchaço, rubor, febre, estrias vermelhas que se propagam proximalmente (linfangite infecciosa)].
Instruir o paciente quando retornar para remover a sutura, o que geralmente depende do local da ferida: 3 a 5 dias para a face, 6 a 10 dias para o couro cabeludo e tronco, 10 a 14 dias para braços e pernas e 14 dias para feridas sobre articulações. A remoção precoce da sutura pode causar deiscência da ferida; entretanto, para diminuir as cicatrizes e a hachura cruzada das suturas faciais, metade da linha de sutura (isto é, suturas intercaladas) pode ser removida no 3º dia e o restante no 5º dia. Uma alternativa é remover todas as suturas no 3º dia e dar suporte ao fechamento aplicando então fita adesiva.
Alertas e erros comuns
Durante a preparação pré-procedimento da ferida, inspecioná-la diligentemente para evitar o erro frequente de não observar lesões associadas em tecidos próximos, corpos estranhos ou penetrações nas cavidades corporais.
Evitar suturas muito apertadas e usar cauterização com moderação, pois ambas podem causar isquemia tecidual.
