Entorses são rupturas dos ligamentos; distensões são rupturas dos músculos. Rompimentos (rupturas) também podem ocorrer nos tendões.
Além de entorses, distensões e lesões tendíneas, as lesões musculoesqueléticas incluem:
Subluxações e deslocamentos do joelho
Lesões musculoesqueléticas são comuns e variam muito em termos de mecanismo, gravidade e tratamento. As extremidades, a coluna e a pelve podem ser afetadas.
Podem ocorrer lesões musculoesqueléticas isoladamente ou como parte de um trauma multissistêmico (ver Abordagem do paciente de trauma). A maioria das lesões musculoesqueléticas é resultante de traumas fechados, mas traumas penetrantes também podem lesionar estruturas musculoesqueléticas.
(Ver também Abordagem a lesões esportivas.)
Fisiopatologia de entorses e outras lesões de tecidos moles
Distensões e entorses
Rupturas de ligamentos ou músculos podem ser classificadas como:
1º grau: mínima (há estiramento das fibras, porém elas permanecem intactas ou somente algumas fibras estão rompidas)
2º grau: parcial (algumas ou quase todas as fibras estão rompidas)
3º grau: completa (todas as fibras estão rompidas)
Lesões tendíneas
Rupturas de tendão são categorizadas como parciais ou completas.
Nas rupturas completas, geralmente perde-se o movimento produzido pelo músculo solto.
As rupturas parciais podem resultar de um único evento traumático (p. ex., trauma penetrante) ou de estresse repetido, causando tendinopatia. O movimento muitas vezes permanece íntegro, mas as rupturas parciais podem evoluir para rupturas completas, especialmente quando há aplicação de força significativa ou repetitiva.
Cicatrização
Muitas rupturas parciais nos ligamentos, tendões ou músculos cicatrizam espontaneamente.
As rupturas completas muitas vezes exigem cirurgia para restabelecer a anatomia e a função.
O prognóstico e o tratamento variam muito, dependendo da localização e da gravidade da lesão.
Complicações
Complicações graves de entorses, distensões e lesões no tendão são incomuns, mas podem causar disfunção permanente do membro.
As complicações agudas (lesões associadas) incluem:
O sangramento acompanha todas as lesões significativas de tecidos moles.
Lesões vasculares raramente ocorrem como resultado de entorses. Contudo, uma entorse grave do joelho com rupturas de um ou mais ligamentos (p. ex., cruzado anterior, cruzado posterior, colateral medial, colateral lateral) pode ser na verdade uma luxação reduzida espontaneamente, que pode ser acompanhada por uma lesão arterial com risco para o membro.
Lesões nervosas podem ocorrer se os nervos adjacentes a um tendão ou ligamento forem distendidos ou lesionados pelo mesmo mecanismo de lesão que causa uma distensão ou entorse. Existem vários sistemas de classificação para descrever a gravidade da lesão do nervo periférico. Na classificação de Seddon (1), neurapraxia é uma lesão leve com desmielinização focal ou isquemia sem dano estrutural ao axônio. Após a neurapraxia, há perda temporária da função motora e sensorial que geralmente se resolve em dias ou semanas. Axonotmese descreve uma lesão mais grave do nervo periférico, que inclui tanto desmielinização quanto lesão axonal, resultando em degeneração do segmento nervoso distal (degeneração walleriana); no entanto, os tecidos conjuntivos que envolvem o nervo (epineuro, perineuro e endoneuro) permanecem intactos. Dependendo da extensão do dano, após axonotmese, o nervo pode se regenerar ao longo de semanas a anos. Neurotmese é a lesão mais grave do nervo periférico, com secção completa do nervo. Esse tipo de lesão pode exigir reparo cirúrgico.
Síndrome compartimental: em casos raros, o edema é grave o suficiente para contribuir para a síndrome compartimental. A pressão tecidual aumenta no espaço fascial fechado, rompendo o fornecimento vascular e reduzindo a perfusão do tecido. A síndrome compartimental não tratada pode levar a isquemia e, conforme o tecido sofre necrose, ocorrem rabdomiólise, hiperpotassemia e infecção. Também pode causar contraturas, deficits sensoriais e paralisia. A síndrome compartimental coloca em risco a viabilidade do membro (possivelmente exigindo amputação). Podem aparecer contraturas depois da cicatrização dos tecidos necrosados.
As complicações em longo prazo incluem:
Instabilidade: muitas lesões dos ligamentos, principalmente entorses de 3º grau, podem levar à instabilidade articular. A instabilidade pode ser incapacitante e aumentar o risco de osteoartrite.
Rigidez e redução da amplitude do movimento: rigidez é mais provável se há necessidade de imobilização prolongada da articulação. Joelho, cotovelo e ombro são particularmente propensos à rigidez pós-traumática, especialmente em idosos.
Osteoartrite: lesões que resultam em instabilidade das articulações predispõem a estresses articulares repetidos que podem danificar a cartilagem articular e resultar em osteoartrite.
Referência sobre fisiopatologia
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
Avaliação de entorses e outras lesões de tecidos moles
Avaliação de lesões graves
História e exame físico
Às vezes, radiografias para verificar fraturas
O diagnóstico de entorses, distensão e lesões do tendão deve incluir história e exame físico completos, que frequentemente são suficientes para o diagnóstico.
No pronto-socorro, se o mecanismo da lesão sugere lesões potencialmente graves ou múltiplas (como em um acidente automobilístico em alta velocidade ou queda de altura), primeiro avaliam-se os pacientes da cabeça aos pés para investigar se há lesões graves em todos os sistemas orgânicos e, se necessário, eles são reanimados (ver Abordagem do paciente de trauma).
Os pacientes devem ser avaliados quanto a fraturas e luxações devido ao potencial de lesões simultâneas de ligamentos, tendões e músculos, uma vez que o mecanismo de lesão é semelhante.
A articulação acima e abaixo da articulação lesada também devem ser examinadas.
História
A anamnese se concentra em:
Mecanismo da lesão
Lesões anteriores
O momento do início da dor
A extensão e duração da dor antes, durante e depois de atividades
Os clínicos também devem perguntar sobre o uso de medicamentos (p. ex., fluoroquinolonas [1] e glicocorticoides [2]) que aumentam o risco de ruptura do tendão.
O mecanismo (p. ex., direção e magnitude da força) pode sugerir o tipo de lesão. No entanto, muitos pacientes não se lembram ou não conseguem descrever o mecanismo exato.
Se um paciente relata uma deformidade que foi resolvida antes de ter sido feita uma avaliação, essa deformidade deve ser assumida como uma verdadeira e que reduziu espontaneamente.
Um estalo ou estouro percebido no momento da lesão pode ser sinal de lesão (ou fratura) no ligamento ou tendão. Lesões graves nos ligamentos geralmente causam dor imediata; dor que começa horas ou dias após a lesão sugere lesão menor.
Exame físico
O exame inclui:
Avaliação vascular e neurológica
Examinar em busca de deformidade, edema, equimose, ferimentos abertos e movimento anormal ou reduzido
Palpação para avaliar a sensibilidade, se há crepitação e se há defeitos macroscópicos em ossos ou tendões
Exame das articulações acima e abaixo da área lesionada
Depois de excluir fratura e luxação (por meio clínico ou imagem), fazer exame de esforço das articulações comprometidas para avaliar dor e instabilidade
Se espasmos musculares e dor limitarem o exame físico (particularmente teste de estresse), este é, às vezes, mais fácil de realizar após o paciente receber anestesia local ou sistêmica. Ou pode-se imobilizar a lesão imobilizada até o espasmo ou dor muscular diminuir, geralmente em alguns dias, e então pode-se reexaminar o paciente.
Deformidade sugere luxação, subluxação (separação parcial de ossos em uma articulação) ou fratura.
Edemas geralmente indicam uma lesão musculoesquelética, mas que pode precisar de horas para se desenvolver. Se não ocorrer edema nesse período de tempo, ruptura grave do ligamento é improvável.
Sensibilidade acompanha quase todas as lesões e, para muitos pacientes, a palpação em qualquer local ao redor da área lesada causa desconforto. Mas um aumento visível da sensibilidade em uma área localizada (ponto de sensibilidade) sugere entorse (ou fratura). Sensibilidade do ligamento localizada e dor quando a articulação é pressionada são consistentes com torção. Em algumas rupturas completas de músculo ou tendão, o defeito pode ser palpável na estrutura afetada.
Instabilidade articular visível sugere ruptura grave dos ligamentos (ou luxação, que pode ter sofrido redução espontânea).
Realiza-se o teste de esforço para avaliar a estabilidade de uma articulação lesionada; mas se há suspeita de fratura ou os pacientes têm dor acentuada, edema ou espasmo, o teste de estresse é postergado até que radiografias descartem uma fratura. Exames de esforço à beira do leito são feitos abrindo passivamente a articulação em direção geralmente perpendicular à amplitude normal do movimento (pressão). Como o espasmo muscular durante lesões muito dolorosas pode mascarar a instabilidade articular, os músculos circundantes devem ser relaxados o máximo possível, e os exames são novamente repetidos, aumentando-se a força a cada vez. Os achados são comparados com os do lado normal, mas podem ser limitados por sua natureza subjetiva.
Os resultados podem ajudar a diferenciar entre as entorses de 2º e 3º grau:
Entorses de 2º grau: o estresse é doloroso e a abertura da articulação é limitada.
Entorses de 3º grau: o estresse é menos doloroso, pois o ligamento está completamente rompido, não está sendo alongado e a abertura da articulação é significativa.
Se o espasmo muscular for grave, apesar do uso de analgesia ou da injeção de anestésico, a articulação deve ser imobilizada com uma tala e o exame deve ser repetido alguns dias depois, quando o espasmo tiver diminuído.
Dicas e conselhos
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Algumas rupturas parciais dos tendões passam despercebidas no exame clínico inicial porque a função parece intacta. Qualquer uma das seguintes alternativas sugere ruptura parcial de tendão:
Dor à palpação do tendão
Dor ao mover a articulação ao longo da amplitude do movimento
Disfunção
Fraqueza
Defeitos palpáveis
Rupturas parciais do tendão podem se transformar em rupturas completas se os pacientes continuarem a utilizar a parte lesada. Se o mecanismo da lesão ou o exame sugerir uma lesão parcial do tendão ou se o exame não for conclusivo, uma tala deve ser aplicada para limitar a amplitude de movimentos e, assim, reduzir o potencial de novas lesões. O exame subsequente, ocasionalmente suplementado com ressonância nuclear magnética (RM), pode delinear a extensão da lesão.
No exame, deve-se dar atenção às articulações ou a outras áreas que são afetadas em lesões frequentemente não reconhecidas durante a avaliação (ver tabela ).
Exame físico para algumas lesões dos tecidos moles frequentemente não reconhecidas
Sintoma | História característica | Achados | Lesão |
|---|---|---|---|
Dor no ombro | Convulsão Choque elétrico | Restrição de rotação externa passiva com cotovelo flexionado | Luxação posterior do ombro (glenoumeral), possivelmente lateral |
História de luxação do ombro em pacientes > 40 anos | Incapacidade para manter e segurar a posição de 90° de abdução quando leve pressão para baixo é aplicada (teste da queda do membro superior) | Ruptura aguda completa do manguito rotador | |
Vários mecanismos (p. ex., lesões repetidas no futebol americano, golpe direto na articulação) | Sensibilidade à palpação da articulação esternoclavicular | Lesão na articulação esternoclavicular | |
Na maioria das vezes, cair sobre o ombro | Sensibilidade à palpação da articulação acromioclavicular | Tensão acromioclavicular ou interrupção (separação do ombro) | |
Dor ou edema no joelho | Vários mecanismos | Extensão ativa do joelho fraca ou ausente e radiografias normais do joelho | Ruptura do tendão do quadríceps Ruptura do tendão patelar |
Para outras lesões que comumente passam despercebidas, ver tabelas Exame para algumas fraturas que comumente passam despercebida e Exame para algumas lesões que comumente passam despercebidas. | |||
Se o exame físico for normal em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa, a causa pode ser dor referida. Por exemplo, pacientes com lesão na articulação esternoclavicular podem sentir dor no ombro. Assim, os médicos sempre devem examinar as articulações acima e abaixo da lesão.
Exames de imagem
Nem todas as lesões dos membros requerem exames de imagem. Ferramentas de decisão clínica podem auxiliar na determinação da necessidade de exames de imagem. Por exemplo, nem todas as entorses de tornozelo exigem radiografias durante a avaliação inicial porque a probabilidade de encontrar uma fratura que exigiria uma mudança no tratamento é aceitavelmente baixa. Para entorses de tornozelo, as regras de Ottawa para o tornozelo são uma ferramenta de decisão clínica que pode ajudar a determinar quais pacientes têm maior probabilidade de ter uma fratura que requeira tratamento específico. Se forem necessários exames de imagem, primeiro são feitas radiografias.
Radiografias, que mostram primariamente os ossos (e o derrame articular secundário a sangramento ou fratura oculta), podem ser realizadas para verificar luxações e fraturas; as radiografias não mostram evidências diretas de entorses, mas podem mostrar relações anatômicas anômalas que sugerem entorses ou outras lesões em tecidos moles. Radiografias devem incluir pelo menos 2 incidências tiradas em planos diferentes (normalmente uma incidência ântero-posterior e uma incidência lateral).
Outras incidências (p. ex., oblíqua) podem ser feitas quando
A avaliação sugere fratura e 2 projeções são negativas.
Incidências adicionais de rotina para certas articulações (p. ex., mortise para avaliar o tornozelo, incidência oblíqua para avaliar o pé).
Suspeitam-se de certas anormalidades (p. ex., luxação).
Para as incidências laterais dos dedos, o dedo de interesse deve ser separado dos outros.
Também pode-se realizar RM para identificar lesões dos tecidos moles, incluindo lesões de ligamento, tendão, cartilagem e músculo.
RM ou TC também podem ser realizados para verificar fraturas sutis (p. ex., TC para fraturas sutis do planalto tibial em pacientes com dor traumática no joelho e radiografias negativas que são incapazes de apoiar o peso do corpo na perna afetada apesar do controle adequado da dor).
Referências sobre avaliação
1. Alves C, Mendes D, Marques FB. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(10):1431-1443. doi:10.1007/s00228-019-02713-1
2. Spoendlin J, Meier C, Jick SS, Meier CR. Oral and inhaled glucocorticoid use and risk of Achilles or biceps tendon rupture: a population-based case-control study. Ann Med. 2015;47(6):492-498. doi:10.3109/07853890.2015.1074272
Tratamento de entorses e outras lesões de tecidos moles
Tratamento das lesões associadas
Redução como indicado, imobilização e analgesia
Indica-se repouso, gelo, compressão e elevação, podendo-se incluir proteção conforme recomendado
Geralmente imobilização
Algumas vezes, cirurgia
Tratamento inicial
Problemas graves associados, se presentes, são tratados primeiro. Deve-se tratar o choque hemorrágico imediatamente. As lesões das artérias são reparadas cirurgicamente, a menos que afetem apenas as artérias pequenas com boa circulação colateral. As graves lesões nos nervos são cirurgicamente reparadas; o tratamento inicial de neuropraxia e axonotmese consiste, normalmente, em observação, medidas de apoio e, algumas vezes, fisioterapia.
Fraturas ou luxações abertas suspeitas requerem:
Curativos de feridas estéreis
Profilaxia antitetânica
Antibióticos de amplo espectro (p. ex., cefazolina para lesões Grau I e ceftriaxona para lesões Grau II e Grau III), que devem ser iniciados dentro de uma hora da chegada ao departamento de emergência (1)
Cirurgia para irrigação e desbridamento (e, assim, prevenção de infecção).
A maioria das lesões moderadas e graves, em particular as grosseiramente instáveis, é imobilizada imediatamente com tala (imobilização não rígida ou não circunferente) para aliviar a dor e prevenir lesão futura de tecidos moles advinda de lesões instáveis.
A dor é tratada o mais rapidamente possível; os anti-inflamatórios não esteroides são suficientes para muitas lesões, às vezes opioides são necessários.
Após o tratamento inicial, as lesões dos tecidos moles são tratadas de modo sintomático e imobilizadas como indicado.
Muitas entorses de 3º grau e rupturas de tendão requerem correção cirúrgica.
PRGCE
Pacientes com lesões nos tecidos moles, com ou sem outras lesões musculoesqueléticas, podem beneficiar-se da terapia PRGCE (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação), embora essa prática não seja fundamentada por evidências fortes.
Proteção ajuda a evitar outras lesões. Pode envolver a limitação do uso de uma parte lesionada, aplicar tala ou gesso e/ou utilizar muletas.
Repouso previne lesão posterior e acelera a consolidação.
Gelo e compressão podem minimizar edema e dor. O gelo deve ser envolvido em um saco plástico ou toalha e aplicado intermitentemente durante as primeiras 24 a 48 horas (de 15 a 20 minutos, com a maior frequência possível). As lesões podem ser tratadas com compressão, por meio de uma tala, bandagem elástica ou, para certas lesões que provavelmente possam causar grave edema, bandagens Jones (bandagem elástica múltipla separada por tecido). As bandagens Jones tem 4 camadas; as camada 1 (a mais profunda) e 3 são de algodão batido e as camadas 2 e 4 são bandagens elásticas.
A elevação do membro lesado acima do coração nos primeiros 2 dias idealmente em uma posição que proporcione um fluxo descendente ininterrupto permite que a gravidade ajude a drenar o líquido edematoso, minimizando o edema.
Após 48 horas, uma aplicação periódica de calor (p. ex., uma coxim de calor) de 15 a 20 minutos pode aliviar a dor e acelerar a cicatrização.
Imobilização
A imobilização diminui a dor e facilita a cicatrização prevenindo outras lesões.
Entorses de primeiro grau são imobilizadas brevemente somente se necessário. Imobilização precoce é melhor. Entorses leves de 2º grau muitas vezes são imobilizadas com uma tipoia ou tala por alguns dias. Entorses graves de 2º grau, alguns de 3º grau e rupturas dos tendões são imobilizadas por alguns dias ou semanas, algumas vezes com gesso. Muitas entorses de 3º grau exigem cirurgia; normalmente, a imobilização é somente terapia adjuvante.
Normalmente, usa-se gesso para lesões que requerem semanas de imobilização. Raramente, o edema sob o gesso é grave o suficiente para contribuir para a síndrome compartimental.
Pode-se utilizar uma tala (ver figura ) para imobilizar algumas lesões estáveis, incluindo algumas fraturas suspeitas, mas não comprovadas, bem como fraturas rapidamente consolidadas, entorses e outras lesões que requerem imobilização por vários dias ou menos tempo. Como não é circunferencial, a tala permite algum edema, o que diminui o risco de síndrome compartimental no tratamento agudo de uma lesão ortopédica. Algumas lesões que essencialmente exigem a colocação de gesso são inicialmente imobilizadas com calha gessada até que boa parte do edema desapareça.
Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas
A tipoia oferece algum grau de suporte e limita a mobilidade; pode ser útil para lesões cuja imobilização completa traz resultados negativos [p. ex., as lesões no ombro que, se completamente imobilizadas, podem rapidamente resultar em capsulite adesiva (ombro congelado)].
As ataduras (um pedaço de pano ou faixa) podem ser utilizadas para fazer uma tipoia a fim de evitar que o membro superior gire para fora, especialmente à noite. A faixa é passada pelas costas e sobre a parte lesionada.
A imobilização prolongada (> 3 ou 4 semanas para jovens) de uma articulação pode causar rigidez, contraturas e atrofia muscular. Essas complicações podem se desenvolver rapidamente e podem ser permanentes, particularmente em adultos mais velhos. Algumas cicatrizações rápidas de lesões são mais bem tratadas com a retomada do movimento ativo dentro dos primeiros dias ou semanas; tal mobilização precoce pode minimizar as contraturas e a atrofia muscular, acelerando, dessa maneira, a recuperação funcional. Os fisioterapeutas podem orientar os pacientes sobre o que podem fazer durante a imobilização com o objetivo de preservar ao máximo a função (p. ex., exercícios de amplitude do movimento para cotovelo, punho e mão se o ombro estiver imobilizado).
Após a imobilização, os fisioterapeutas podem ajudar os pacientes a recuperar ou melhorar a amplitude do movimento e a força muscular, bem como indicar exercícios para fortalecer e estabilizar a articulação lesada e, assim, ajudar a prevenir a recidiva e o comprometimento a longo prazo. Exercícios precoces de amplitude do movimento são importantes para todos os pacientes, especialmente aqueles > 40 anos de idade (2). Mais complicações e morbidade podem ocorrer em pacientes imobilizados à medida que envelhecem, particularmente em indivíduos com > 40 anos de idade.
Cirurgia
Muitas entorses de 3º grau e rupturas de tendão requerem correção cirúrgica.
Às vezes, usa-se cirurgia artroscópica. Utiliza-se esse procedimento com mais frequência para reparar ligamentos ou meniscos no joelho.
Referências sobre tratamento
1. Goldman AH, Tetsworth K. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(1):e1-e8. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00792
2. Braun C, McRobert CJ. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD004962. Published 2019 May 10. doi:10.1002/14651858.CD004962.pub4
Fundamentos de geriatria: entorses e outras lesões de tecidos moles
Os idosos têm predisposição a lesões musculoesqueléticas, geralmente decorrente de:
Tendência a quedas frequentes (p. ex., devido à perda da propriocepção relacionada com a idade, efeitos adversos dos medicamentos o drogas ilícitas sobre a propriocepção ou os reflexos posturais e hipotensão ortostática)
Reflexos protetores comprometidos durante quedas
Para qualquer lesão musculoesquelética em adultos mais velhos, o objetivo do tratamento é o retorno rápido às atividades da vida diária.
A imobilidade (imobilização da articulação) tem maior probabilidade de ter efeitos adversos (p. ex., rigidez, contraturas, atrofia muscular) em idosos.
Mobilização precoce e fisioterapia são essenciais para a recuperação da função.
Distúrbios coexistentes (p. ex., artrite) podem interferir na recuperação.
Pontos-chave
A síndrome compartimental e lesões que interrompem o suprimento arterial ameaçam a viabilidade dos membros e, com o tempo, podem colocar a vida em risco; esses problemas são muito raros em entorses e distensões.
Verificar fraturas e luxações e considerar luxações reduzidas espontaneamente, bem como lesões dos ligamentos, tendões e músculos; às vezes, parte dessa avaliação pode ser adiada até que fraturas sejam excluídas.
Considerar dor referida e examinar as articulações acima e abaixo da área lesada, principalmente se os achados físicos são normais em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa (p. ex., dor no ombro em pacientes com lesão na articulação esternoclavicular).
Radiografias não são necessárias para muitas lesões, incluindo entorses do tornozelo.
Pode-se utilizar RM para diagnosticar lesões de tecidos moles, mas geralmente não é necessária na avaliação inicial.
Tratar imediatamente as lesões graves associadas, imobilizar as lesões instáveis e aliviar a dor assim que possível.
Tratar a maioria das lesões leves com PRGCE (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação).
Dar aos pacientes instruções pormenorizadas por escrito sobre como cuidar do gesso.
Incentivar os pacientes, especialmente os idosos, a fazer os exercícios recomendados para manter a amplitude do movimento e a força muscular.
