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Síndrome neuroléptica maligna

Por

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificação do conteúdo jun 2019
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A síndrome neuroléptica maligna é caracterizada por estado mental alterado, rigidez muscular, hipertermia e hiperatividade autonômica que ocorrem quando certos fármacos neurolépticos são usados. Clinicamente, essa síndrome lembra hipertermia maligna. O diagnóstico é clínico. O tratamento é cuidado de suporte agressivo.

Entre os pacientes que tomam fármacos neurolépticos, cerca de 0,02 a 3% desenvolvem síndrome neuroléptica maligna. Pacientes de todas as idades podem ser afetados.

Etiologia

Muitos antipsicóticos e antieméticos podem ser os causadores (ver tabela Fármacos que podem causar síndrome neuroléptica maligna). O fator comum das causas de todos os fármacos é uma diminuição na transmissão dopaminérgica; no entanto, a reação não é alérgica, mas idiossincrática. A etiologia e mecanismo são desconhecidos. O fator de risco parece incluir altas doses de fármacos, aumento rápido nas doses, administração parenteral e mudança de um fármaco potencialmente causador para outra.

A síndrome neuroléptica maligna também pode ocorrer em pacientes sendo retirados de levodopa ou antagonistas de dopamina.

Tabela
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Fármacos que podem causar síndrome neuroléptica maligna

Classe

Fármacos

Antipsicóticos tradicionais

Clorpromazina

Flufenazina

Haloperidol

Loxapina

Mesoridazina

Molindona

Perfenazina

Pimozida

Tioridazina

Tiotixeno

Trifluoperazina

Antipsicóticos mais novos

Aripiprazol

Clozapina

Olanzapina

Paliperidona

Quetiapina

Risperidona

Ziprasidona

Antieméticos

Domperidona

Droperidol

Metoclopramida

Proclorperazina

Prometazina

Sinais e sintomas

Os sintomas começam, com mais frequência, durante as 2 primeiras semanas de tratamento, mas podem ocorrer mais cedo ou após muitos anos.

Os 4 sintomas característicos geralmente se desenvolvem apenas após poucos dias e frequentemente na seguinte ordem:

  • Estado mental alterado: geralmente, a manifestação mais precoce é a mudança no estado mental, frequentemente um delirium agitado, e pode progredir para letargia ou indiferença (refletindo encefalopatia).

  • Anormalidades motoras: os pacientes podem apresentar rigidez muscular grave e generalizada (às vezes com tremor simultâneo, levando à rigidez em roda dentada) ou, com menos frequência, distonias, coreias ou outras anormalidades. As respostas reflexas tendem a diminuir.

  • Hipertermia: temperatura é, normalmente, > 38° C e frequentemente > 40° C.

  • Hiperatividade autonômica: atividade autonômica é aumentada, tendendo a causar taquicardia, taquipneia e hipertensão lábil.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Exclusão de outros distúrbios e complicações

O diagnóstico deve ser suspeitado com base nos achados clínicos. Manifestações precoces podem não ser notadas, pois as mudanças no estado mental podem ser negligenciadas ou desconsideradas em pacientes com psicose.

Outros distúrbios podem provocar resultados semelhantes. Por exemplo:

  • A síndrome serotoninérgica tende a resultar em rigidez, hipertermia e hiperatividade autonômica, mas geralmente é causada por inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou outros serotoninérgicos, e os pacientes comumente apresentam hiperreflexia e, às vezes, mioclonia. Elevações na temperatura e rigidez muscular são, em geral, menos graves que na síndrome neuroléptica maligna, o início pode ser rápido (p. ex., < 24 horas) e náuseas e diarreia podem preceder a síndrome da serotonina.

  • Os achados da hipertermia maligna e suspensão do baclofeno intratecal podem ser similares aos da síndrome neuroléptica aguda, mas geralmente são diferenciados pela história.

  • Infecções sistêmicas, incluindo sepsia, pneumonia e infecção no sistema nervoso central, podem causar alteração do estado mental, hipertermia, taquipneia e taquicardia, mas anormalidades motoras generalizadas não são esperadas. Também, na síndrome neuroléptica maligna, diferente de muitas infecções, estado mental alterado e anormalidades motoras tendem a preceder a hipertermia.

Não existem exames confirmatórios, mas deve-se testar os pacientes quanto a complicações, incluindo eletrólitos séricos, nitrogênio ureico sanguíneo, creatinina, glicose, cálcio, magnésio, creatina quinase, mioglobina urinária, bem como neuroimagens e análise do líquor. Pode-se realizar eletroencefalograma para excluir estado epiléptico não convulsivo.

Tratamento

  • Resfriamento rápido, controle da agitação e outras medidas de suporte agressivas

O fármaco causador é suspenso e complicações são tratadas, em geral, em uma unidade de terapia intensiva. Trata-se a hipertermia grave de maneira agressiva, principalmente com resfriamento físico (ver Insolação: tratamento). Alguns pacientes podem precisar de entubação traqueal (ver Instituição e controle de uma via respiratória/entubação endotraqueal) e coma induzido. Para controlar agitação, usa-se benzodiazepínicos IV em altas doses. Terapia adjuvante de fármacos pode ser usada, embora sua eficácia não tenha sido mostrada nos estudos clínicos. Dantroleno 0,25 a 2 mg/kg IV a cada 6 a 12 horas até o máximo de 10 mg/kg/24 horas pode ser dado para hipertermia. Bromocriptina 2,5 mg a cada 6 a 8 horas ou, alternativamente, amantadina 100 a 200 mg a cada 12 horas pode ser dada por via oral ou via sonda nasogástrica para ajudar a restaurar a atividade dopaminérgica. Nesta situação, é possível que não haja resposta até mesmo à terapia rápida e agressiva, e a mortalidade em casos tratados é de cerca de 10 a 20%.

Pontos-chave

  • A síndrome neuroléptica maligna raramente ocorre nos pacientes usando neurolépticos ou outros fármacos que diminuam a transmissão dopaminérgica.

  • Suspeitar da doença se os pacientes apresentarem alteração do estado mental, rigidez muscular ou movimentos involuntários, hipertermia e hiperatividade autonômica.

  • A síndrome serotoninérgica pode muitas vezes ser diferenciada da síndrome neuroléptica maligna pelo uso de um antidepressivo atípico ou outro serotoninérgico (e muitas vezes ocorrendo após 24 horas da sua administração) e hiperreflexia.

  • Suspender o fármaco causador e iniciar resfriamento rápido, bem como começar tratamento de suporte agressivo, geralmente na unidade de terapia intensiva neonatal.

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