Doença arterial periférica (DAP) é a aterosclerose de membros (quase sempre inferiores) que causa isquemia. A doença arterial periférica leve pode ser assintomática ou causar claudicação intermitente; a doença arterial periférica grave pode causar dor em repouso com atrofia da pele, perda de cabelo, cianose, úlceras isquêmicas e gangrena. O diagnóstico é feito por história, exame físico e medida do índice tornozelo-braquial. O tratamento da doença arterial periférica leve inclui modificação dos fatores de risco, exercícios, fármacos antiplaquetários e cilostazol ou, possivelmente, pentoxifilina, conforme necessário para os sintomas. A doença arterial periférica grave geralmente requer angioplastia ou cirurgia de revascularização arterial e pode exigir amputação. O prognóstico em geral é bom com o tratamento, embora a taxa de mortalidade seja relativamente alta em razão da coexistência de doença coronariana ou doença cerebrovascular.
Etiologia da doença arterial periférica
A prevalência de doença arterial periférica é de cerca de 12% nos Estados Unidos; homens são mais comumente afetados que mulheres.
Os fatores de risco são os mesmos que aqueles para aterosclerose:
Tabagismo (incluindo o tabagismo passivo) ou outras formas de tabagismo
Dislipidemia [lipoproteína de alta densidade (LDL), lipoproteína de alta densidade (HDL)]
História familiar de aterosclerose
Alto nível de homocisteína
Idade avançada
Sexo masculino
Obesidade
Aterosclerose é uma doença sistêmica; 50 a 75% dos pacientes com DAP também têm resultados clinicamente significativos de doença coronariana (DC) ou doença cerebrovascular. No entanto, a doença coronariana pode ser silenciosa, em parte porque a doença arterial periférica pode impedir que os pacientes se esforcem o suficiente para desencadear angina.
Sinais e sintomas da doença arterial periférica
Claudicação intermitente é a manifestação típica da doença arterial periférica. A claudicação intermitente é uma sensação de incômodo, dor, câimbra, desconforto ou cansaço nas pernas que ocorre durante a caminhada e é aliviada pelo repouso. A claudicação geralmente ocorre nas panturrilhas, mas pode ocorrer nos pés, coxas, quadris, região glútea ou, raramente, braços. A claudicação é uma manifestação da isquemia reversível induzida pelo esforço, semelhante à angina de peito. À medida que a doença arterial periférica progride, a distância que pode ser percorrida sem sintomas pode diminuir; os pacientes com doença arterial periférica grave podem sentir dor ao repouso, que reflete uma isquemia irreversível. A dor em repouso costuma ser pior distalmente, é agravada pela elevação da perna (muitas vezes causando dor à noite) e diminui quando a perna está abaixo do nível do coração. A dor pode assumir a forma de queimação ou compressão, ou de uma sensação dolorosa contínua e persistente, embora este achado seja inespecífico.
Cerca de 20% dos pacientes com doença arterial periférica são assintomáticos, às vezes porque não são ativos o suficiente para desencadear isquemia da perna. Alguns pacientes têm sintomas atípicos (p. ex., intolerância não específica a exercícios, dor no quadril ou outras articulações).
A doença arterial periférica leve geralmente não causa sinais. A doença arterial periférica moderada a grave comumente causa diminuição ou ausência de pulsos periféricos (poplíteo, tibial posterior, dorsal do pé).
Quando abaixo do nível do coração, o pé pode ter uma aparência vermelho escuro (chamado rubor dependente). Em alguns pacientes, elevar o pé causa perda da cor e piora da dor isquêmica; quando o pé é abaixado, o enchimento venoso é prolongado (> 15 segundos). Normalmente não há edema, a menos que o paciente tenha mantido a perna imóvel e em uma posição dependente para aliviar a dor. Pacientes com doença arterial periférica crônica podem ter pele fina e pálida (atrófica) com perda ou adelgaçamento dos pelos. A extremidade distal de pernas e pés podem ser frios. A perna afetada pode suar excessivamente e se tornar cianótica, provavelmente por causa da hiperatividade do nervo simpático.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
À medida que a isquemia piora, podem surgir úlceras (tipicamente nos artelhos ou no calcanhar, ocasionalmente na perna ou no pé), especialmente após traumatismo local. As úlceras tendem a ser circundadas por tecido necrótico preto (gangrena seca). Em geral, são dolorosas, mas as pessoas com neuropatia periférica (p. ex., decorrente de diabetes ou alcoolismo) podem não as sentir. A infecção das úlceras isquêmicas (gangrena úmida) ocorre prontamente, causando celulite rapidamente progressiva.
O nível de oclusão arterial influencia a localização dos sintomas. A doença arterial periférica aortoilíaca pode causar claudicação na região glútea, coxa ou panturrilha; dor no quadril; e, em homens, disfunção erétil (síndrome de Leriche). Na doença arterial periférica femoropoplítea, tipicamente ocorre claudicação na panturrilha; os pulsos abaixo da artéria femoral são fracos ou ausentes. Na doença arterial periférica de artérias mais distais, os pulsos femoropoplíteos podem estar presentes, mas os pulsos do pé estão ausentes.
A doença oclusiva arterial ocasionalmente afeta os braços, especialmente a artéria subclávia proximal esquerda, causando fadiga nos braços ao exercício e, ocasionalmente, embolização às mãos.
Diagnóstico da doença arterial periférica
índice tornozelo-braquial
Ultrassonografia
Angiografia antes da cirurgia
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Suspeita-se da doença arterial periférica clinicamente, mas ela é sub-reconhecida porque muitos pacientes têm sintomas atípicos ou não são ativos o suficiente para ter sintomas. A estenose espinal pode causar dor nas pernas durante a caminhada, mas pode ser distinguida porque a dor (chamada pseudoclaudicação) requer sentar-se, não apenas descansar, para aliviá-la, e os pulsos distais permanecem intactos.
O diagnóstico é confirmado por exames não invasivos. Primeiro, mede-se a pressão arterial (PA) sistólica em ambos os braços e tornozelos; como os pulsos do tornozelo podem ser difíceis de palpar, pode-se colocar uma sonda Doppler sobre as artérias dorsal do pé ou tibial posterior. A ultrassonografia com Doppler é frequentemente utilizada, porque os gradientes de pressão e as formas de onda do volume de pulso podem ajudar a distinguir a doença arterial periférica aortoilíaca isolada da doença arterial periférica femoropoplítea e abaixo do joelho.
O índice tornozelo-braquial é a razão entre a PA sistólica do tornozelo e a do braço. Um índice tornozelo-braquial baixo (≤ 0,90) indica DAP, que pode ser classificada como
Leve: 0,71 a 0,90
Moderada: 0,41 a 0,70
Grave: ≤ 0,40)
Se o índice for normal (0,91 a 1,30), mas a suspeita de doença arterial periférica permanecer alta, determina-se o índice após um teste de esforço. Um índice alto (> 1.30) pode indicar vasos não compressíveis nas pernas (como ocorre na arteriosclerose de Mönckeberg com calcificação da parede arterial).
Se o índice for > 1,30, mas a suspeita de doença arterial periférica permanecer elevada, fazem-se testes adicionais (p. ex., ultrassonografia com Doppler, medida da PA no hálux usando manguitos específicos para esse artelho) para verificar se há estenoses ou oclusões arteriais. É improvável que lesões isquêmicas cicatrizem caso a PA sistólica seja < 55 mmHg em pacientes sem diabetes ou < 70 mmHg em pacientes com diabetes; amputações abaixo do joelho geralmente cicatrizam se a PA é ≥ 70 mm Hg.
A insuficiência arterial periférica também pode ser avaliada pela oximetria transcutânea (TcO2). Um nível de TcO2 < 40 mmHg (5,32 kPa) é preditivo de má cicatrização; um valor < 20 mmHg (2,66 kPa) é consistente com isquemia grave do membro.
A angiografia fornece detalhes da localização e extensão das estenoses ou oclusão arteriais; é um pré-requisito para correção cirúrgica ou angioplastia transluminal percutânea (ATP). Não é um substituto para testes não invasivos porque não fornece informações sobre o significado funcional dos achados anormais. Angiografia por ressonância magnética e angiografia por TC são alternativas não invasivas à angiografia de contrate com catéter.
Tratamento da doença arterial periférica
Modificação dos fatores de risco
Exercício
Antiplaquetários
Às vezes, pentoxifilina ou cilostazol para claudicação
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
Angioplastia transluminal percutânea (ATP) ou cirurgia para doença grave
Todos os pacientes necessitam de uma agressiva modificação nos fatores de risco para alívio dos sintomas da doença arterial periférica e prevenção de doença cardiovascular (DCV), incluindo
A interrupção do tabagismo é essencial.
Controle do diabetes, dislipidemia e hipertensão
Exercício estruturado
Mudanças na dieta
Estatinas, inibidores da ECA e aspirina são administrados para reduzir o risco de DCV (ver Tratamento da aterosclerose). Um recente ensaio clínico randomizado controlado por placebo mostrou que baixas doses de rivaroxaban, quando adicionadas ao ácido acetilsalicílico, reduziram os eventos de DCV e os eventos adversos graves em membros inferiores, incluindo amputação (1). Em pacientes com doença arterial periférica grave que exigiu revascularização de membros inferiores, outro estudo demonstrou que o tratamento pós-operatório com rivaroxaban, 2,5 mg por via oral, 2 vezes/dia, mais ácido acetilsalicílico, reduziu significativamente a incidência do desfecho composto de isquemia aguda de membros, amputação grave por causas vasculares, infarto agudo do miocárdio, AVE isquêmico ou morte por causas cardiovasculares em comparação ao uso isolado de aspirina (2).
Os betabloqueadores são seguros, a menos que a doença arterial periférica seja muita grave (3).
Exercício — 35 a 50 minutos de esteira ou caminhada em um padrão de exercício-repouso-exercício 3 a 4 vezes por semana - é um tratamento importante, mas subutilizado. Os programas de exercícios supervisionados provavelmente são superiores aos programas não supervisionados. O exercício pode aumentar a distância livre de sintomas e melhorar a qualidade de vida. Os mecanismos provavelmente incluem aumento da circulação colateral, melhora da função endotelial com vasodilatação microvascular, diminuição da viscosidade sanguínea, melhora da filtrabilidade dos eritrócitos, diminuição da inflamação induzida pela isquemia e melhor extração de oxigênio.
Os pacientes são aconselhados a manter as pernas abaixo do nível do coração. Para o alívio da dor à noite, a cabeceira do leito pode ser elevada em cerca de 10 a 15 cm para melhorar o fluxo sanguíneo para os pés.
Os pacientes também são aconselhados a evitar resfriados e drogas (p. ex., cocaína, anfetaminas) ou medicamentos (p. ex., pseudoefedrina, contidas em muitos remédios para sinusite e resfriado) que causam vasoconstrição.
Cuidados preventivos com os pés são essenciais, especialmente para pacientes com diabetes. Inclui inspeção diária dos pés a procura de ferimentos e lesões; tratamento de calos e calosidades por podólogo; lavagem diária dos pés em água morna com sabão neutro, seguida de secagem delicada e completa; e evitar lesões térmicas, químicas e mecânicas, especialmente aquelas decorrentes de calçados mal ajustados. Tratamento de úlceras nos pés é discutido em outras partes.
Tratamento medicamentoso
Fármacos antiplaquetários podem diminuir modestamente os sintomas e melhorar a distância percorrida em pacientes com doença arterial periférica; mais importante, esses fármacos modificam a aterogênese e ajudam a prevenir síndromes coronarianas agudas e ataques isquêmicos transitórios. As opções para pacientes com DAP sintomática incluem aspirina isolada, 75 a 325 mg, VO, uma vez ao dia, ou clopidogrel, 75 mg, VO, uma vez ao dia (3). Alguns dados sugerem que a combinação de aspirina 100 mg por via oral uma vez ao dia mais baixa dose de rivaroxaban 2,5 mg por via oral 2 vezes ao dia reduz a incidência de morbidade cardiovascular, mas aumenta o risco de sangramento (4).
Pode-se usar pentoxifilina, 400 mg, por via oral, 3 vezes ao dia com as refeições, ou cilostazol, 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia para aliviar a claudicação intermitente, melhorando o fluxo sanguíneo e aumentando a oxigenação tecidual das áreas afetadas; entretanto, nem a pentoxifilina nem o cilostazol substituem a modificação dos fatores de risco e o exercício. O uso de pentoxifilina é controverso porque há evidências a favor e contra. Pode-se justificar uma tentativa ≥ 2 meses porque os efeitos adversos são incomuns e leves. Os efeitos adversos mais comuns do cilostazol são cefaleia e diarreia. Cilostazol é contraindicado para pacientes com insuficiência cardíaca grave.
Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) têm vários efeitos benéficos. São antiaterogênicos e são potentes vasodilatadores. Entre os pacientes submetidos à intervenção vascular por isquemia crônica que ameaça os membros, aqueles sob tratamento com inibidores da ECA ou BRAs tiveram melhor sobrevida sem amputação e sobrevida geral (5).
Outros fármacos que podem aliviar a claudicação estão sendo estudados; eles incluem a L- arginina (o precursor do vasodilatador dependente do endotélio), o óxido nítrico, prostaglandinas vasodilatadoras e fatores de crescimento angiogênico [p. ex., fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento de fibroblastos básicos (bFGF)]. Em pacientes com isquemia grave dos membros, o uso parenteral a longo prazo de prostaglandinas vasodilatadoras pode diminuir a dor e facilitar a cicatrização da úlcera.
Angioplastia transluminal percutânea (ATP)
A ATP com ou sem inserção de stent é o principal método não cirúrgico para dilatar as oclusões vasculares. A ATP com inserção de stent pode ser melhor em manter a artéria aberta do que a compressão por balão isolada, com menor taxa de reoclusão. Os stents funcionam melhor em grandes artérias com alto fluxo (ilíaca e renal); são menos úteis para artérias menores e para oclusões longas.
Indicações para ATP são semelhantes aos da cirurgia:
Claudicação intermitente que inibe as atividades diárias e não responde à modificação do fator de risco e tratamentos não invasivos
Dor em repouso
Gangrena
Lesões adequadas são estenoses ilíacas curtas e limitadoras de fluxo (< 3 cm) e estenoses curtas, simples ou múltiplas do segmento femoropoplíteo superficial. Oclusões completas (até 10 ou 12 cm de comprimento) da artéria femoral superficial podem ser tratadas com sucesso, mas os resultados são melhores para oclusões ≤ 5 cm. A ATP também é útil na estenose ilíaca localizada proximal a um shunt da artéria femoropoplítea.
A ATP é menos útil para doença difusa, oclusões longas e placas calcificadas excêntricas. Essas lesões são particularmente comuns em pacientes com diabetes, muitas vezes afetando pequenas artérias.
As complicações da ATP incluem trombose no local da dilatação, embolização distal, dissecção da íntima com oclusão por um retalho e complicações relacionadas com o uso de heparina.
Com a seleção apropriada do paciente, a ATP para estenose arterial ilíaca, femoral e tibial posterior tem alta taxa de sucesso. Uma revisão sistemática e metanálise documentaram uma taxa de salvamento do membro de 95% após 12 meses, uma taxa alvo de revascularização da lesão de 14 a 25% e uma taxa de sobrevivência de 90% (6). Entretanto, a taxa de reestenose foi de 33 a 62%; repetir a ATP pode ser bem-sucedida.
Cirurgia
A cirurgia é indicada para pacientes
Quem é capaz de tolerar com segurança um procedimento vascular de grande porte
Com sintomas graves que não respondem a tratamentos não invasivos
O objetivo é aliviar os sintomas, curar úlceras e evitar a amputação. Como muitos pacientes têm doença coronariana subjacente, o que os coloca em risco de síndromes coronarianas agudas durante procedimentos cirúrgicos para doença arterial periférica, os pacientes geralmente são submetidos a avaliação cardíaca antes da cirurgia.
A tromboendarterectomia (remoção cirúrgica de uma lesão oclusiva) é utilizada para lesões curtas e localizadas nas artérias aortoilíaca, femoral comum ou femoral profunda.
A revascularização (p. ex., enxerto femoropoplíteo) utiliza materiais sintéticos ou naturais (muitas vezes a veia safena ou outra veia) para contornar lesões oclusivas. A revascularização ajuda a prevenir a amputação do membro e aliviar a claudicação.
Simpatectomia pode ser eficaz em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia vascular de grande porte, quando uma oclusão distal causa dor isquêmica grave. Bloqueios químicos simpáticos são tão eficazes quanto a simpatectomia cirúrgica, de modo que esta raramente é feita.
A amputação é feita em última instância, indicada para infecção não controlada, dor em repouso persistente e gangrena progressiva. A amputação deve ser o mais distal possível, preservando o joelho para uma melhor protetização.
Terapia de compressão externa
A compressão pneumática externa do membro inferior para aumentar o fluxo sanguíneo distal é uma opção para preservar o membro em pacientes com doença arterial periférica grave e que não são candidatos à cirurgia. Teoricamente, controla o edema e melhora o fluxo arterial, o retorno venoso e a oxigenação tecidual, mas não há dados que corroborem seu uso. Manguitos ou meias pneumáticas são colocados na perna e inflados ritmicamente durante a diástole, a sístole ou parte de ambos os períodos por 1 a 2 horas, várias vezes por semana.
Transplante de células-tronco
As células-tronco hematopoiéticas são capazes de se diferenciar em pequenos vasos sanguíneos. Ensaios clínicos estão investigando o transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas da crista ilíaca na perna de pacientes com isquemia grave de membro. Embora essa terapia possa não ser apropriada para todos os pacientes, ela pode revelar-se uma alternativa para alguns que, de outra maneira, precisariam de uma amputação grande; os resultados de ensaios clínicos iniciais menores foram encorajadores, mas alguns ensaios clínicos cegos, controlados por placebo, não mostraram benefícios (7, 8).
Terapia gênica
A terapia gênica também está sendo estudada (9, 10). A transferência gênica do DNA que codifica o VEGF pode promover o crescimento colateral dos vasos sanguíneos.
Referências sobre o tratamento
1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators: Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
2. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al: Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 382:1994–2004, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2000052
3. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155:e686–e725, 2017.
4. Hiatt WR, Bonaca MP, Patel MR, et al. Rivaroxaban and Aspirin in Peripheral Artery Disease Lower Extremity Revascularization. Circulation142 (23):2219-2230, 2020. doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050465
5. Khan SZ, O'Brien-Irr MS, Rivero M, et al. Improved survival with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2020;72(6):2130-2138. doi:10.1016/j.jvs.2020.02.041
6. Ipema J, Huizing E, Schreve MA, de Vries JPM, Ünlü Ç. Editor's Choice - Drug Coated Balloon Angioplasty vs. Standard Percutaneous Transluminal Angioplasty in Below the Knee Peripheral Arterial Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(2):265-275. doi:10.1016/j.ejvs.2019.10.002
7 Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045
8. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913
9. Forster R, Liew A, Bhattacharya V, Shaw J, Stansby G: Gene therapy for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD012058. Publicado em 31 de outubro de 2018. doi:10.1002/14651858.CD012058.pub2
10. Shimamura M, Nakagami H, Sanada F, Morishita R. Progress of Gene Therapy in Cardiovascular Disease. Hypertension 2020;76(4):1038-1044. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14478
Pontos-chave
A doença arterial periférica ocorre quase sempre nos membros inferiores.
50 a 75% dos pacientes também têm aterosclerose cerebral e/ou coronária significativa.
Quando sintomática, a doença arterial periférica causa claudicação intermitente, que é um desconforto nas pernas que ocorre durante a caminhada e é aliviado pelo repouso; é uma manifestação da isquemia reversível induzida pelo esforço, semelhante à angina de peito.
A doença arterial periférica grave pode causar dor em repouso, que reflete uma isquemia irreversível ou úlceras isquêmicas nos pés.
Um índice tornozelo-braquial (razão entre a pressão arterial sistólica do tornozelo e do braço) baixo (≤ 0,90) indica doença arterial periférica.
Modificar os fatores de risco para aterosclerose; administrar estatinas, fármacos antiplaquetários e, às vezes, inibidores da enzima conversora da angiotensina, rivaroxabana, pentoxifilina ou cilostazol.
A angioplastia transluminal percutânea com ou sem inserção de stent pode dilatar as oclusões vasculares; às vezes, é necessária cirurgia (endarterectomia ou revascularização).
