Uretrite, cervicite, proctite e faringite transmitidas por via sexual (que não decorrem de gonorreia) são causadas predominantemente por clamídia e, com menos frequência, por micoplasmas. Clamídia também pode provocar salpingite, epididimite, peri-hepatite, conjuntivite neonatal e pneumonia em lactentes. A salpingite por clamídia não tratada pode se tornar crônica, provocando sintomas mínimos, mas com graves consequências. O diagnóstico é feito por cultura, imunoensaio para antígenos ou testes baseados em ácido nucleico. Em geral, o tratamento é com doxiciclina ou azitromicina.
(Ver também Visão geral das infecções sexualmente transmissíveis.)
Diversos microrganismos podem causar cervicite não gonocócica sexualmente transmissível em mulheres e uretrite, proctite e faringite em ambos os sexos. Esses organismos incluem
Chlamydia trachomatis [causa linfogranuloma venéreo (raro), cerca de 50% dos casos de uretrite não gonocócica e a maioria dos casos de cervicite mucopurulenta]
Mycoplasma genitalium e M. hominis (que causam infecções urogenitais em mulheres, mas não em homens)
Trichomonas vaginalis (tricomoníase)
O termo impreciso "uretrite inespecífica" pode ser usado, mas somente se testes para clamídias e gonococos são negativos e nenhum outro patógeno é identificado.
Clamídias e micoplasmas também causam infecções que não são transmitidas sexualmente, incluindo tracoma e conjuntivite neonatal (clamídia) e pneumonia (clamídia e micoplasmas).
Sinais e sintomas da clamídia
Os homens desenvolvem uretrite sintomática após 7 a 28 dias de período de incubação, geralmente começando com disúria leve, desconforto na uretra e eliminação de secreção clara a mucopurulenta. Embora a secreção possa ser pouca e os sintomas leves, na maioria das vezes são mais acentuados pela manhã, quando o meato uretral está, muitas vezes, hiperêmico e a abertura está bloqueada por secreções ressecadas, que podem também manchar as roupas íntimas. Ocasionalmente, o início é mais agudo e grave, com disúria grave, frequência e secreção purulenta copiosa que simula uretrite gonocócica. A infecção pode progredir para epididimite. Depois de contato retal ou orogenital com uma pessoa infectada, proctite ou faringite pode se desenvolver.
As mulheres geralmente são assintomáticas, embora corrimento vaginal, disúria, polaciúria, dor pélvica e dispareunia, assim como sintomas de proctite e faringite, possam ocorrer. Cervicite com exsudato amarelado e mucopurulento e ectopia cervical (expansão do eritema do epitélio endocervical na superfície da colo do útero vaginal) são características. Doença inflamatória pélvica (DIP; salpingite e peritonite pélvica) pode causar desconforto na parte inferior do abdome (tipicamente bilateral) e com dor acentuada à palpação do abdome, dos anexos e da colo do útero. As consequências a longo prazo da doença inflamatória pélvica incluem gestação ectópica e infertilidade. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite) pode produzir dor no hipocôndrio direito, febre e vômitos.
Clamídia pode ser transferida para os olhos, provocando conjuntivite aguda.
Artrite reativa provocada por reação imunológica a patógenos genitais e gastrintestinais não é uma complicação frequente de infecções por clamídia em adultos. Às vezes, a artrite reativa é acompanhada de lesões cutâneas (ceratoderma blenorrágico), lesões oculares (conjuntivite e uveíte), uretrite recorrente não infecciosa ou balanite.
Imagem cedida por cortesia de Ann Cain via a Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.
Imagem cedida por cortesia de Joe Miller via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Foto cedida por cortesia de cortesia dos Drs. Weisner e Kaufman via a Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.
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Foto cedida por cortesia de cortesia dos Drs. Weisner e Kaufman via a Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.
Lactentes nascidos de mulheres com cervicite por clamídia podem desenvolver pneumonia por clamídia e oftalmia neonatal (conjuntivite neonatal).
Diagnóstico da clamídia
Testes baseados em ácido nucleico de exsudato cervical, uretral, faríngeo ou retal ou da urina
Suspeita-se de infecção por clamídia ou micoplasma em pacientes com sintomas de uretrite, salpingite, cervicite, ou proctite inexplicada, mas sintomas similares podem resultar de infecção gonocócica.
Se as evidências clínicas da uretrite não estão claras, as diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment afirmam que pode-se documentar uretrite por qualquer um dos seguintes:
Secreção mucoide, mucopurulenta ou purulenta observada durante o exame
≥ 10 de leucócitos por campo de grande aumento no sedimento da primeira urina
Teste leucocitoesterase positivo na primeira urina
≥ 2 de leucócitos por campo de imersão em óleo nas secreções uretrais com coloração de Gram
Amostras de espécimes cervicais ou vaginais ou exsudatos retais ou uretrais masculinos são obtidas para a detecção de clamídia. Amostras de urina podem ser usadas como uma alternativa a amostras cervicais ou uretrais. Swabs retais e da garganta são necessários para testar infecção nesses locais.
Os testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) disponíveis comercialmente são altamente sensíveis e específicos para clamídia e também podem ser feitos em amostras de urina ou vagina autocoletadas, eliminando a necessidade de fazer um desconfortável exame com swab da uretra ou do colo do útero. Há plataformas NAAT à beira do leito disponíveis, que podem fornecer resultados na mesma consulta. Em geral, amostras da garganta e do reto só devem ser testadas em laboratórios que verificaram a utilização dos testes para esses locais anatômicos.
Como outras infecções sexualmente transmissíveis (especialmente infecção gonocócica) frequentemente coexistem, também deve-se testar gonorreia em pacientes com uretrite sintomática. Deve-se testar todos os pacientes que recebem o diagnóstico de gonorreia ou clamídia à procura de outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo sífilis e HIV.
Pode-se detectar mycoplasma genitalium usando testes NAAT comerciais, mas estes podem não estar amplamente disponíveis.
Nos Estados Unidos, os casos confirmados de infecção por clamídia, gonorreia, ou sífilis devem ser notificados ao sistema de saúde pública.
Triagem para clamídia
Testes de urina ou swabs vaginais autocoletáveis utilizando NAAT são especialmente úteis para triagem de pessoas assintomáticas com alto risco de infecções sexualmente transmissíveis porque o exame genital não é necessário. As recomendações de triagem variam de acordo com o sexo, idade, praticas sexuais e ambiente. The following are based on the CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Mulheres sexualmente ativas com < 25 anos devem ser examinadas anualmente, bem como aquelas com ≥ 25 anos, sexualmente ativas, que apresentam um ou mais dos seguintes fatores de risco:
Têm história de infecções sexualmente transmissíveis
Envolvem-se em comportamento sexual de alto risco (p. ex., têm um novo parceiro sexual ou múltiplos parceiros sexuais; envolvem-se em trabalho sexual; ou usam preservativos de maneira inconstante quando não estão em um relacionamento mutuamente monogâmico)
Têm um parceiro com infecção sexualmente transmissível ou envolver-se em comportamento de alto risco (p. ex., um parceiro sexual que tem parceiros simultâneos)
Têm história de encarceramento
Testam-se as gestantes de < 25 anos, ou aquelas de ≥ 25 anos com um ou mais dos fatores de risco durante a primeira consulta pré-natal e novamente no 3º trimestre se o risco permanecer alto.
O American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomenda testar todas as gestantes à procura de clamídia no início da gestação, repetindo o teste no 3º trimestre naquelas com fatores de risco. Recomenda-se a realização de testes para gonorreia em gestantes ≤ 25 anos e naquelas que vivem em uma área em que a gonorreia é comum. (Ver ACOG: Routine Tests During Pregnancy.)
Homens heterossexuais ativos não são rotineiramente examinados, exceto para aqueles em ambientes clínicos com alta prevalência de infecção por clamídia (p. ex., clínicas para adolescentes, clínicas de DST, instituições correcionais).
Examinam-se os homens que fazem sexo com homens pelo menos uma vez por ano se foram sexualmente ativos no ano anterior (para relação sexual com penetração, exame de urina; para relação sexual receptiva, swab retal; e para relação sexual oral, swab faríngeo), independentemente do uso de preservativo. Aqueles com maior risco (p. ex., com infecção pelo HIV, recebem profilaxia pré-exposição com antirretrovirais, têm múltiplos parceiros sexuais, ou cujo parceiro tem múltiplos parceiros) devem ser examinados com mais frequência, em intervalos de 3 a 6 meses.
Examinam-se pessoas transgênero e de gênero diverso que sejam sexualmente ativas de acordo com suas práticas sexuais e anatomia (p. ex., triagem anual de todas as pessoas que têm um colo de útero com < 25 anos; se ≥ 25 anos de idade, deve-se testar anualmente aquelas que têm colo de útero se elas tiverem um risco aumentado; swab retal com base em comportamentos sexuais relatados e exposição).
(Ver também the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection.)
Tratamento da clamídia
Antibióticos orais (preferencialmente azitromicina)
Tratamento empírico para gonorreia se não tiver sido excluída
Tratamento dos parceiros sexuais
Infecções por clamídia, não complicadas, documentadas ou suspeitas, são tratadas com um dos seguintes:
Azitromicina, 1 g, por via oral, em dose única
Doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes por dia durante 7 dias
Levofloxacino, 500 mg por via oral uma vez ao dia, durante 7 dias
Azitromicina (administrada como uma dose) é preferida a fármacos que requerem múltiplas doses ao longo de 7 dias, embora haja algumas evidências de que a doxiciclina possa ser preferível para clamídia retal (1).
Para gestantes, azitromicina, 1 g por via oral, em dose única, deve ser usada. Amoxicilina, 500 mg, por via oral, 3 vezes ao dia, por 7 dias, é uma terapia alternativa para gestantes. As gestantes devem passar por um teste de cura 4 semanas após o tratamento e ser testadas novamente depois de 3 meses.
No caso do micoplasma, o tratamento preferível é doxiciclina, 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 7 dias, seguido de moxifloxacino, 400 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 7 dias para aqueles com suscetibilidade desconhecida ou resistência conhecida à azitromicina (2). Se há sensibilidade conhecida à azitromicina, o tratamento é com doxiciclina, 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 7 dias, seguido de azitromicina, 1 g, por via oral, uma vez ao dia, seguido de 500 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 3 dias adicionais.
Esses esquemas não são confiáveis para tratar gonorreia, a qual, em muitos pacientes, coexiste com infecções por clamídia. Portanto, o tratamento deve incluir uma dose única de ceftriaxona 500 mg IM (1 g IM para pacientes pesando ≥ 150 kg) se a gonorreia não tiver sido excluída.
Pacientes que sofrem recidiva (cerca de 10%) são coinfectados com micróbios que não respondem à terapia anticlamídia ou se encontram reinfectados desde o tratamento.
Deve-se testá-los novamente para infecção por clamídia e gonorreia e, se possível, para micoplasma e tricomoníase.
Em áreas onde a tricomoníase é prevalente, recomenda-se o tratamento empírico com metronidazol a menos que a PCR (Rpolymerase chain reaction) indique que os pacientes são negativos para tricomoníase.
Os parceiros sexuais atuais devem ser tratados. Os pacientes devem se abster de relações sexuais até que eles e seus parceiros foram tratados por ≥ 1 semana.
Se as infecções genitais por clamídia não forem tratadas, os sinais e sintomas diminuem em 4 semanas em aproximadamente dois terços dos pacientes. Entretanto, em mulheres, a infecção cervical assintomática pode persistir, resultando em endometrite, salpingite, ou peritonite pélvica crônica e suas sequelas — dor pélvica, infertilidade e aumento do risco de gestação ectópica. Como as infecções por clamídia podem apresentar consequências graves a longo prazo nas mulheres, mesmo quando os sintomas são leves ou ausentes, é crucial detectar a infecção nas mulheres e tratá-las, bem como tratar seus parceiros sexuais.
Referências sobre o tratamento
1. Kong FYS, Tabrizi SN, Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Mycoplasma genitalium. Acessado em 27 de junho de 2022.
Pontos-chave
As infecções sexualmente adquiridas por clamídia e micoplasma podem atingir a uretra, colo do útero, anexos, garganta ou reto.
Diagnosticar usando testes de amplificação de ácido nucleico.
Também testar coinfecção com outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo gonorreia, sífilis e infecção pelo HIV.
Examinar em pacientes assintomáticos de alto risco infecção por clamídia.
Usar um esquema antimicrobiano que também trate gonorreia se ela não tiver sido excluída.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening: uma revisão das evidências de que os testes de triagem podem detectar com acurácia infecções por gonorreia e clamídia
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis: Clinical guidance on treatment of STIs, prevention strategies, and diagnostic recommendations
