Linfogranuloma venéreo é uma doença causada por 3 cepas únicas da Chlamydia trachomatis e é caracterizada por uma lesão cutânea pequena e muitas vezes assintomática, seguida por linfadenopatia regional na virilha ou pelve. Alternativamente, se adquirido por sexo anal, pode se manifestar como proctite grave. Sem tratamento, o linfogranuloma venéreo pode causar obstrução linfática e edema crônico dos tecidos genitais. O diagnóstico baseia-se na história e no exame físico, mas a confirmação laboratorial, com sorologia ou teste de imunofluorescência, geralmente é possível. O tratamento é feito com tetraciclina, azitromicina ou eritromicina durante 21 dias.
(Ver também Visão geral das infecções sexualmente transmissíveis e por clamídias.)
O linfogranuloma venéreo é causado pelos sorovars L1, L2 e L3 das bactérias Chlamydia trachomatis. Esses sorotipos diferem dos sorotipos das clamídias que causam tracoma, conjuntivites de inclusão, uretrite e cervicite por clamídias, porque invadem e se reproduzem em linfonodos regionais.
O linfogranuloma venéreo é endêmico em partes da África, Sudeste Asiático e outras regiões do mundo (1). Em geral, é diagnosticado muito mais em homens do que em mulheres. Notifica-se cada vez mais a presença do linfogranuloma venéreo na América do Norte, Europa e Austrália entre homens que fazem sexo com homens (HSH) (2).
Referências gerais
1. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1821-1828. doi:10.1111/jdv.15729
2. Williamson DA, Chen MY. Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2020;382(21):2023-2032. doi:10.1056/NEJMra1907194
Sinais e sintomas do linfogranuloma venéreo
O LGV ocorre em 3 estágios.
O estágio 1 começa após um período de incubação de cerca de 3 dias com uma pequena lesão cutânea no local de entrada. Pode causar ulceração da pele sobrejacente, mas cicatriza tão rapidamente que pode passar despercebida. Pessoas que se envolvem em sexo anal receptivo podem ter proctite ou proctocolite grave com secreções retais purulentas e sanguinolentas.
O estágio 2 nos homens normalmente começa cerca de 2 a 4 semanas depois, com aumento unilateral ou bilateral dos linfonodos inguinais, que se tornam sensíveis e formam massas grandes e dolorosas, às vezes flutuantes, ou abscessos (bubões). Os bubões se aderem aos planos profundos dos tecidos, provocando inflamação na pele sobreposta, algumas vezes com febre e mal-estar.
O Estágio 2 em mulheres comumente causa dor lombar ou pélvica; as lesões iniciais podem aparecer no colo do útero ou na região superior da vagina, resultando em aumento e inflamação dos gânglios linfáticos perirretais e pélvicos mais profundos. Dor lombar ou pélvica é comum.
Em ambos os sexos, múltiplas fístulas podem se desenvolver, podendo eliminar pus ou sangue.
No estágio 3, as lesões curam-se com cicatrizes, mas as fístulas podem persistir ou recidivar. Inflamação crônica, decorrente de infecção não tratada, obstrui os vasos linfáticos, produzindo edema e lesões cutâneas.
Estenoses no reto podem ocorrer e/ou dor devido a linfonodos pélvicos inflamados pode se desenvolver. Proctoscopia pode detectar inflamação difusa, pólipos e massas ou exsudado mucopurulento. Esses achados lembram doença inflamatória intestinal, incluindo Doença de Crohn.
Diagnóstico do linfogranuloma venéreo
História e exame físico
Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT)
Suspeita-se de linfogranuloma venéreo em pacientes com úlceras genitais, adenite inguinal, ou proctite e que vivam, tenham visitado, ou tenham contatos sexuais com pessoas de áreas onde a infecção é comum. Também se suspeita da doença em pacientes com bubões, os quais podem ser confundidos com abscessos causados por outras bactérias.
NAAT para C. trachomatis em geral ou, quando disponível, para as variantes específicas do LGV é o teste diagnóstico de escolha. A detecção de anticorpos por sorologia não é recomendada para uso rotineiro, mas pode ter utilidade em alguns casos, especialmente quando o NAAT não está disponível (1, 2).
Após um tratamento aparentemente bem-sucedido, os pacientes devem ser monitorados durante 6 meses.
Referências sobre diagnóstico
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Publicado em 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Publicado em 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1821-1828. doi:10.1111/jdv.15729
Tratamento do linfogranuloma venéreo
Tetraciclinas, azitromicina ou eritromicina, por via oral
Possivelmente, aspiração de bubões para o alívio dos sintomas
Doxiciclina, 100 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, por 21 dias, é o tratamento preferível. Alternativamente, pode-se utilizar eritromicina, 500 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, por 21 dias, ou azitromicina 1 g, por via oral, uma vez por semana durante 3 semanas. Como o esquema eritromicina/azitromicina não foi validado, pode-se considerar um teste de cura com teste de amplificação de ácido nucleico para C. trachomatis 4 semanas após a conclusão do tratamento. Todos os pacientes tratados devem ser retestados em 3 meses (1).
Linfedema em fases posteriores pode não se resolver, apesar da eliminação do microrganismo. Bubões flutuantes podem ser aspirados ou podem ser feitas incisões, se necessário, para alívio sintomático, mas a maioria dos pacientes responde rapidamente aos antibióticos. Bubões e fístulas podem necessitar de cirurgia, mas geralmente estenoses retais podem ser dilatadas.
Pessoas que tiveram contato sexual com um paciente com linfogranuloma venéreo durante os 60 dias antes do início dos sintomas do paciente devem ser examinadas e testadas para clamídia uretral, cervical ou retal, dependendo do local de exposição. Elas devem ser tratadas presuntivamente com doxiciclina 100 mg por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 dias (alternativas incluem uma dose única de azitromicina 1 g por via oral ou levofloxacino), independentemente de as evidências sugerirem que tenham linfogranuloma venéreo.
Treatment reference
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Publicado em 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Publicado em 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
