A fibrose pulmonar idiopática, identificada histologicamente como pneumonia intersticial usual, é responsável pela maioria dos casos de pneumonia intersticial idiopática. A FPI afeta homens e mulheres com mais de 50 anos em uma proporção de 2:1, com uma incidência marcadamente maior a cada década de vida. A história pregressa ou o tabagismo atual tem forte associação com a doença. Há alguma predisposição genética, uma vez que existe agrupamento familiar em até 20% dos casos.
Etiologia
Uma combinação de fatores ambientais, genéticos e outros fatores desconhecidos provavelmente contribui para a disfunção ou reprogramação das células epiteliais alveolares, o que leva à fibroproliferação anormal no pulmão. Há pesquisas em andamento sobre as contribuições da genética, estímulos ambientais, células inflamatórias, epitélio alveolar, mesênquima e matriz.
Patologia
Os achados histológicos fundamentais da fibrose pulmonar idiopática são fibrose subpleural com locais de proliferação de fibroblastos (focos fibroblásticos) e cicatrização densa, alternados com áreas de tecido pulmonar normal (heterogeneidade). A inflamação intersticial esparsa ocorre com a infiltração de linfócitos, plasmócitos e histiócitos. A anormalidade cística (aspecto em favo de mel) é encontrada em todos os pacientes e aumenta com a progressão da doença. Com menor frequência, ocorre padrão histológico semelhante em casos de doenças pulmonares intersticiais de etiologia conhecida ( Características fundamentais das pneumonias intersticiais idiopáticas*).
Sinais e sintomas
Caracteristicamente, os sinais e sintomas da fibrose pulmonar idiopática desenvolvem-se em 6 meses a vários anos e incluem dispneia aos esforços e tosse não produtiva. Sintomas constitucionais, como febre baixa e mialgia, são incomuns. O sinal clássico da FPI é a ausculta de estertores crepitantes, finos, secos e inspiratórios em ambas as bases (estertores em velcro) em ambos os casos. Existe baqueteamento dos dedos em cerca de 50% dos casos. O restante do exame físico é normal até que a doença progrida, uma vez que nos casos avançados pode haver o desenvolvimento de sinais de hipertensão pulmonar e disfunção sistólica ventricular direita.
Diagnóstico
Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com dispneia subaguda, tosse não produtiva e estertores em velcro no exame torácico. No entanto, a FPI é comumente negligenciada inicialmente por causa de semelhanças clínicas com outras doenças mais comuns, como bronquite, asma e insuficiência cardíaca.
O diagnóstico requer TCAR e, em alguns casos, biópsia pulmonar cirúrgica.
Caracteristicamente, a radiografia do tórax revela opacidades reticulares difusas nas áreas pulmonares inferiores e periféricas. Achados adicionais envolvem pequenas lesões císticas (em favo de mel) e vias respiratórias dilatadas em decorrência da bronquiectasia de tração.
A TCAR mostra opacidades reticulares, subpleurais, esparsas, difusas, com espessamento irregular dos septos interlobulares e linhas intralobulares; lesões com aspecto em “favo de mel” de localização subpleural; e bronquiectasia de tração. Opacidades em vidro fosco, que comprometem > 30% dos pulmões, sugerem diagnóstico alternativo.
Os exames de laboratório têm pouca indicação para o diagnóstico.
Prognóstico
A maioria dos pacientes tem doença clínica moderada a avançada no momento do diagnóstico e deteriora apesar do tratamento. A sobrevida média é cerca de 3 anos a partir do diagnóstico. Vários modelos prognósticos foram propostos. Os fatores que indicam um prognóstico pior são idade avançada, sexo masculino, baixa capacidade vital forçada e baixo DLCO.
As causas da deterioração aguda incluem infecções, embolia pulmonar, pneumotórax e insuficiência cardíaca. Além disso, as agudizações sem uma causa identificável podem ocorrer. Todas as agudizações têm alta taxa de morbidade e mortalidade. O câncer de pulmão ocorre com maior frequência nos pacientes com FPI, mas a causa da morte é habitualmente insuficiência respiratória. Em razão do prognóstico reservado da FPI, as discussões iniciais com o paciente e a família sobre o planejamento de cuidados avançados e tratamento no final da vida são importantes.
Tratamento
Pirfenidona e nintedanibe são fármacos antifibróticos que desaceleram a progressão da fibrose pulmonar idiopática(1–3). As medidas de suporte incluem oxigênio e reabilitação pulmonar. Os pacientes podem achar que participar de um grupo de apoio ajuda a reduzir o estresse relacionado com a doença.
Muitos tratamentos inovadores para a FPI estão em desenvolvimento ou sendo testados. Os pacientes devem ser encorajados a participar de ensaios clínicos quando apropriado.
O transplante de pulmão é bem-sucedido em pacientes com FPI saudáveis, geralmente aqueles com < 65 anos de idade. O transplante de pulmão deve ser avaliado para esses pacientes no momento do diagnóstico.
Referências sobre tratamento
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1.King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 370:2083-2092, 2014.
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2. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
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3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Pontos-chave
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A fibrose pulmonar idiopática é responsável pela maioria dos casos de pneumonia intersticial idiopática e tende a afetar pessoas mais velhas.
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Os sinais e sintomas (p. ex., dispneia subaguda, tosse não produtiva e estertores em Velcro) são inespecíficos e geralmente são causados por outras doenças mais comuns.
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A TC de alta resolução pode ajudar no diagnóstico mostrando opacidades reticulares difusas, irregulares, subpleurais com espessamento irregular dos septos interlobulares e das linhas intralobulares; faveolamento subpleural e bronquiectasia por tração.
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Tratar com medidas de suporte e, se disponível, utilizar pirfenidona ou nintedanibe.
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Incentivar a participação em ensaios clínicos e, se os pacientes têm mais de 65 anos e são de outra maneira saudáveis, considerar transplante de pulmão no momento do diagnóstico.
