Traumatismo agudo e irritação crônica causam alterações nas pregas vocais que podem levar à formação de pólipos, nódulos ou granulomas. Todos esses provocam disfonia e voz soprosa. A persistência desses sintomas por > 3 semanas define a necessidade de visualização das pregas vocais. O diagnóstico baseia-se em laringoscopia e biópsia em casos selecionados para excluir malignidade. Remoção cirúrgica criteriosa recupera a voz e evitar a causa subjacente previne a recorrência.
A prevalência de várias lesões benignas das pregas vocais, incluindo pólipos vocais, nódulos vocais, granulomas vocais e papilomas vocais, varia de acordo com a base populacional dos estudos e os contextos clínicos. A prevalência de pólipos vocais na população geral é relatada como sendo entre 0,31% e 0,55%. Em uma população que busca tratamento, pólipos vocais são uma das lesões benignas das pregas vocais mais comuns (1, 2). Nódulos vocais são mais prevalentes, com 1 estudo encontrando a prevalência de 1487 por 100.000 indivíduos (3). Em uma coorte retrospectiva de 419 pacientes com tosse crônica, granulomas vocais foram encontrados em 5% dos pacientes (4). Papilomas das pregas vocais geralmente ocorrem como parte da papilomatose respiratória recorrente, que é de origem viral, e tem uma prevalência de 1,8 por 100.000 adultos nos Estados Unidos (5).
Referências
1. Woo SH, Kim RB, Choi SH, Lee SW, Won SJ. Prevalence of laryngeal disease in South Korea: data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey from 2008 to 2011. Yonsei Med J. 2014;55(2):499-507. doi:10.3349/ymj.2014.55.2.499
2. Brunner E, Eberhard K, Gugatschka M. Prevalence of Benign Vocal Fold Lesions: Long-Term Results From a Single European Institution. J Voice. Published online November 24, 2023. doi:10.1016/j.jvoice.2023.11.006
3. Hah JH, Sim S, An SY, Sung MW, Choi HG. Evaluation of the prevalence of and factors associated with laryngeal diseases among the general population. Laryngoscope. 2015;125(11):2536-2542. doi:10.1002/lary.25424
4. Adessa M, Xiao R, Hull D, et al. Benign Vocal Fold Lesions in Patients with Chronic Cough. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(3):322-325. doi:10.1177/0194599819900505
5. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121(12):1386-1391. doi:10.1001/archotol.1995.01890120044008
Etiologia
Pólipos e nódulos resultam de lesão na lâmina própria das pregas vocais verdadeiras. Granulomas resultam de lesão no pericôndrio sobre os processos vocais das cartilagens aritenoides. Os papilomas podem ocorrer diretamente nas pregas vocais ou no espaço acima delas (ventrículos laríngeos); em alguns casos, podem ocorrer em outras regiões do trato respiratório.
Pólipos nas pregas vocais podem ocorrer no terço médio das pregas membranosas e mais frequentemente são unilaterais. Os pólipos tendem a ser mais largos e mais pedunculados do que os nódulos e muitas vezes têm um vaso sanguíneo de superfície dominante. Frequentemente, resultam de uma lesão fonatória aguda. Outras alterações polipoides, muitas vezes bilaterais, podem ter várias outras causas, incluindo refluxo gastroesofágico, estados de hipotireoidismo não tratado, reações alérgicas laríngeas crônicas ou inalação crônica de irritantes, como vapor industrial ou fumaça de cigarro. A lesão aguda geralmente provoca pólipos pedunculados, enquanto o edema polipoide séssil resulta de irritação crônica.
Nódulos das pregas vocais ocorrem bilateralmente na junção do terço anterior e médio das pregas. Sua principal causa é o trauma vocal crônico, como gritar, bradar, cantar em voz alta ou forçar a voz em frequência anormalmente baixa.
Granulomas das pregas vocais ocorrem na glote posterior adjacente aos processos vocais da cartilagem aritenoide. Eles podem ser bilaterais ou unilaterais. Em geral, resultam de trauma de intubação, mas podem ocorrer como resultado de irritação por doença de refluxo ou tosse crônica.
Papilomas das pregas vocais podem resultar de infecção por alguns papilomavírus humanos (HPV). Em pacientes pediátricos, os papilomas ocorrem mais comumente entre 1 e 4 anos de idade, embora possam se desenvolver a qualquer momento, inclusive durante a vida adulta. A doença também é chamada papilomatose respiratória recorrente.
Distúrbios laríngeos
Quando relaxadas, as pregas vocais normalmente formam uma abertura em “V” que permite a passagem do ar livremente para a traqueia. As pregas vocais se abrem durante a inspiração e se fecham durante a deglutição ou fala. Quando um espelho laríngeo é posicionado na porção posterior da boca do paciente, as pregas vocais podem frequentemente ser vistas e avaliadas quanto à presença de distúrbios, como úlceras de contato, pólipos, nódulos, paralisia e câncer. A paralisia pode afetar uma (unilateral) ou ambas as pregas vocais (bilateral — não demonstrada). |
Imagem fornecida por Eiji Yanagisawa, MD.
Imagem fornecida por Eiji Yanagisawa, MD.
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Sinais e sintomas
Todos os pólipos, nódulos e granulomas resultam em disfonia (rouquidão) que se desenvolve lentamente e voz cochichante.
Os sintomas dos papilomas das pregas vocais podem incluir rouquidão ou choro fraco no início do curso da doença, mas obstrução das vias respiratórias é possível na doença avançada.
Diagnóstico
Laringoscopia
Às vezes, biópsia
O diagnóstico de pólipos, nódulos, granulomas e papilomas é feito por visualização direta ou indireta da laringe, com um espelho ou laringoscópio (ver tabela Diferenciação de pólipos, nódulos e granulomas vocais). Biópsia de lesões discretas para excluir carcinoma é geralmente realizada por microlaringoscopia (ver Câncer de laringe).
Diferenciação de pólipos, nódulos e granulomas vocais
Tipo | Causas | Características | Tratamento |
|---|---|---|---|
Pólipos | Trauma vocal agudo (mais comum), refluxo gastroesofágico, estados de hipotireoidismo não tratado, reações alérgicas laríngeas crônicas, inalação crônica de irritantes (p. ex., vapores industriais, fumaça de cigarro, cigarros eletrônicos) | Lesões traumáticas são tipicamente unilaterais Pólipos bilaterais são frequentemente decorrentes de outras causas Ocorrem na prega membranosa média Maior do que nódulos Muitas vezes, um vaso sanguíneo superficial | Remoção cirúrgica dos pólipos traumáticos Tratamento medicamentoso, inicialmente, de outras lesões polipoides Terapia de reabilitação fonoaudiológica para alterar hábitos vocais agressivos |
Nódulos | Trauma crônico (p. ex., por gritar, falar alto, cantar em voz alta, utilizar uma frequência anormalmente baixa) | Bilateral Ocorrem na junção do terço anterior e médio das pregas vocais | Modificação comportamental (p. ex., diminuição da tensão laríngea musculoesquelética ao falar), terapia vocal e terapia antirrefluxo |
Granulomas | Tosse, doença de refluxo, intubação endotraqueal | Muitas vezes bilaterais, mas podem ser unilaterais Ocorrem nos processos vocais (pregas posteriores) Maior do que nódulos | Terapia vocal, terapia antirrefluxo Para granulomas que não regridem, remoção cirúrgica |
Tratamento
Evitar e/ou corrigir a causa
Às vezes remoção cirúrgica (para pólipos, papilomas, alguns granulomas)
Cuidados de suporte (terapia vocal, tratamento do refluxo, vacinação contra papilomavírus humano)
A prevenção e/ou correção do abuso vocal subjacente cura a maioria dos nódulos e granulomas e previne a recorrência. A remoção dos fatores desencadeantes (incluindo o tratamento de qualquer refluxo gastroesofágico) permite a cicatrização e é indispensável para prevenir a recorrência. Terapia vocal com especialista pode reduzir o traumatismo às pregas vocais, causado por canto inapropriado ou fala de intensidade prolongadamente elevada. Os nódulos geralmente regridem apenas com terapia vocal. Granulomas que não regridem podem ser removidos cirurgicamente, mas tendem a recorrer.
Remover cirurgicamente os pólipos traumáticos para recuperar a voz normal. Outras lesões polipoides, frequentemente bilaterais, associadas ao tabagismo ou a estados de hipotireoidismo, devem inicialmente ser tratadas de forma não cirúrgica, com terapia fonoaudiológica e eliminação dos irritantes (ou seja, cessação do tabagismo). A excisão microcirúrgica com instrumentos frios via microlaringoscopia direta é preferível à excisão a laser, que tem risco maior de provocar dano térmico colateral, se inapropriadamente aplicado.
Os papilomas geralmente são tratados com laser ou cirurgia. A vacinação contra papilomavírus humano pode ser preventiva.
Na microlaringoscopia, um microscópio cirúrgico é utilizado para examinar, realizar biópsia e operar a laringe. As imagens podem ainda ser gravadas em vídeo. O paciente é anestesiado e a sua via respiratória é garantida por ventilação a jato de alta-pressão através do laringoscópio (jet ventilation), intubação endotraqueal, ou, se houver via respiratória superior inadequada, traqueostomia. Em razão da magnificação de imagem garantida pelo microscópio, o tecido pode ser precisamente removido, minimizando o dano (possivelmente permanente) ao mecanismo de fonação. A cirurgia a laser pode ser feita através do sistema óptico do microscópio, para permitir cortes precisos. A microlaringoscopia é a escolha para quase todas as biópsias laríngeas, para procedimentos envolvendo tumores benignos, e para as muitas formas de fonomicrocirurgia.
Pontos-chave
Pólipos, nódulos e granulomas das pregas vocais resultam de trauma agudo ou irritação crônica; papilomas de pregas vocais resultam de infecção por papilomavírus humano.
Sintomas que persistem por mais de 3 semanas ditam a necessidade de visualização das pregas vocais.
Biópsia pode ser necessária para excluir câncer.
Depois de excisão, é necessário evitar a causa subjacente para prevenir a recorrência.
