O líquen plano (LP) é uma erupção inflamatória, recorrente e pruriginosa, caracterizada por pequenas pápulas poligonais, aplanadas e violáceas, que podem coalescer formando placas descamativas e rugosas, geralmente acompanhadas por lesões orais e/ou genitais. O diagnóstico é, geralmente, clínico e comprovado por biópsia da pele. O tratamento geralmente requer glicocorticoides tópicos ou intralesionais. Os casos graves são tratados com fototerapia ou glicocorticoides, retinoides ou imunossupressores sistêmicos.
Líquen plano (LP) é uma doença inflamatória crônica imunomediada que afeta a pele, as membranas mucosas (especialmente a oral e a genital), o couro cabeludo e as unhas. O líquen plano oral é o subtipo mais comum. É mais prevalente em mulheres, com aumento progressivo da prevalência a partir dos 40 anos (1).
Referência geral
1. González-Moles MÁ, Warnakulasuriya S, González-Ruiz I, et al. Worldwide prevalence of oral lichen planus: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2021;27(4):813-828. doi:10.1111/odi.13323
Etiologia do líquen plano
Acredita-se que o líquen plano (LP) seja causado por uma reação autoimune mediada por células T contra os queratinócitos da camada epitelial basal, em pessoas com predisposição genética (1). Medicamentos (especialmente betabloqueadores, AINEs, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), sulfonilureia, ouro, antimaláricos, penicilamina e tiazídicos) podem causar líquen plano ; o líquen plano induzido por medicamentos (às vezes, denominada erupção liquenoide por medicamentos) pode ser indistinto do líquen plano de outras origens ou ter um quadro clínico mais eczematoso.
Foram relatadas associações do líquen plano oral com a hepatite (infecção por hepatite B, vacina contra a hepatite B e, particularmente, insuficiência hepática induzida pela hepatite C) e colangite biliar primária (anteriormente chamada de cirrose biliar primária).
Referência sobre etiologia
1. Lukács J, Schliemann S, Elsner P. Lichen planus and lichenoid reactions as a systemic disease. Clin Dermatol. 2015;33(5):512-519. doi:10.1016/j.clindermatol.2015.05.001
Sinais e sintomas do líquen plano
As lesões típicas são pápulas e placas pruriginosas, violáceas, poligonais e aplanadas. O eritema pode parecer mais violáceo ou marrom em pele escura do que em pele clara. Inicialmente, as lesões têm diâmetro de 2 a 4 mm, com margens angulares e brilho característico à luz tangencial.
Em geral, as lesões se distribuem de forma simétrica, preferencialmente nas superfícies flexoras dos antebraços, pernas, tronco, glande do pênis e mucosas vaginal e oral, mas podem também ser disseminadas. A face raramente é acometida. O início é súbito ou gradual.
Não é frequente em crianças.
Essa imagem mostra pequenas pápulas com brilho à luz tangencial, típica do líquen plano.
Essa imagem mostra pequenas pápulas com brilho à luz tangencial, típica do líquen plano.
Imagem cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Essa imagem mostra lesões vesicobolhosas (algumas rompidas) resultantes de líquen plano.
Essa imagem mostra lesões vesicobolhosas (algumas rompidas) resultantes de líquen plano.
Imagem cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Essa imagem mostra pápulas e placas resultantes de líquen plano.
Essa imagem mostra pápulas e placas resultantes de líquen plano.
Imagem cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Esta foto mostra pápulas e placas do líquen plano. Pápulas violáceas achatadas são visíveis no aspecto dorsal do braço. O eritema pode parecer mais violáceo ou marrom na pele escura.
Esta foto mostra pápulas e placas do líquen plano. Pápulas violáceas achatadas são visíveis no aspecto dorsal do braço.
Imagem cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Essa imagem mostra pápulas violáceas achatadas coalescendo em placas no dorso da mão de um paciente com líquen plano.
Essa imagem mostra pápulas violáceas achatadas coalescendo em placas no dorso da mão de um paciente com líquen plano.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Essa imagem mostra pequenas pápulas com brilho à luz tangencial, típica do líquen plano.
Essa imagem mostra pequenas pápulas com brilho à luz tangencial, típica do líquen plano.
Imagem cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Essa imagem mostra lesões vesicobolhosas (algumas rompidas) resultantes de líquen plano.
Essa imagem mostra lesões vesicobolhosas (algumas rompidas) resultantes de líquen plano.
Imagem cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Essa imagem mostra pápulas e placas resultantes de líquen plano.
Essa imagem mostra pápulas e placas resultantes de líquen plano.
Imagem cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Esta foto mostra pápulas e placas do líquen plano. Pápulas violáceas achatadas são visíveis no aspecto dorsal do braço. O eritema pode parecer mais violáceo ou marrom na pele escura.
Esta foto mostra pápulas e placas do líquen plano. Pápulas violáceas achatadas são visíveis no aspecto dorsal do braço.
Imagem cedida por cortesia de Karen McKoy, MD.
Essa imagem mostra pápulas violáceas achatadas coalescendo em placas no dorso da mão de um paciente com líquen plano.
Essa imagem mostra pápulas violáceas achatadas coalescendo em placas no dorso da mão de um paciente com líquen plano.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Durante a fase aguda, novas pápulas podem surgir em locais de mínimos traumas cutâneos (fenômeno de Kobner), como escoriações superficiais. As lesões podem coalescer ou modificar-se ao longo do tempo, tornando-se hiperpigmentadas, atróficas, hiperqueratóticas (líquen plano hipertrófico) ou vesicobolhosas. Embora pruriginosas, as lesões raramente são escoriadas ou crostosas. No couro cabeludo, podem ocorrer áreas de alopecias cicatriciais (líquen planopilar).
O líquen plano oral pode ocorrer sem lesões cutâneas. Lesões lineares reticuladas, rendilhadas e branco-azuladas (estrias de Wickham) são características do líquen plano oral, especialmente na mucosa bucal. As bordas da língua e a mucosa gengival em áreas desdentadas também são afetadas. Uma forma de líquen plano erosivo é observada em pacientes que desenvolvem úlceras superficiais, muitas vezes dolorosas, recorrentes, todavia nos casos de longa evolução raramente se tornam cancerosas. As exacerbações crônicas e remissões são comuns.
Lesões de líquen plano podem ocorrer na cavidade bucal. Lesões lineares reticuladas, rendilhadas, branco-azuladas (estrias de Wickham, vistas aqui nas laterais da língua) são características do líquen plano oral, especialmente na mucosa bucal.
A vulva e mucosa vaginal também são acometidas com frequência. Até aproximadamente 60% das mulheres com achados na mucosa oral também apresentam líquen plano vulvar (1). No homem, o acometimento dos genitais é comum especialmente na glande do pênis.
As unhas são comprometidas em mais de 10% dos casos (2). Os achados variam de intensidade, com pigmentação do leito ungueal, estrias longitudinais, adelgaçamento das laterais e perda total da unha e de sua matriz, com cicatriz da dobra ungueal proximal, estendendo-se até o leito da unha (formação do pterígio).
Esta foto mostra cicatriz longitudinal da unha do polegar de um paciente com doença de líquen plano da unha.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Belfiore P, Di Fede O, Cabibi D, et al. Prevalence of vulval lichen planus in a cohort of women with oral lichen planus: an interdisciplinary study. Br J Dermatol. 2006;155(5):994-998. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07480.x
2. Kharghoria G, Grover C, Bhattacharya SN, Sharma S. Histopathological evaluation of nail lichen planus: A cross-sectional study. J Cutan Pathol. 2021;48(1):11-17. doi:10.1111/cup.13783
Diagnóstico do líquen plano
Exame físico
Biópsia com imuno-histoquímica
Embora o diagnóstico de líquen plano (LP) seja sugerido pela aparência das lesões, o diagnóstico diferencial pode incluir quaisquer das doenças papuloescamosas, lúpus eritematoso cutâneo e sífilis secundária, entre outras.
Deve-se diferenciar líquen plano vaginal ou oral de leucoplasia e também devem-se distinguir lesões orais de candidíase, carcinoma, aftas, pênfigo, penfigoide de mucosa (cicatricial) e eritema polimorfo crônico.
Em geral, realiza-se a biópsia para confirmação diagnóstica. A imunofluorescência direta pode ser utilizada para distinguir líquen plano de outras dermatoses liquenoides, especialmente em lesões orais (1).
Se o líquen plano é diagnosticado, devem-se considerar testes laboratoriais para disfunção hepática, incluindo infecção pelas hepatites B e C.
Referência sobre diagnóstico
1. Nukaly HY, Halawani IR, Alghamdi SMS, et al. Oral Lichen Planus: A Narrative Review Navigating Etiologies, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapeutic Approaches. J Clin Med. 2024;13(17):5280. Published 2024 Sep 5. doi:10.3390/jcm13175280
Tratamento do líquen plano
Tratamentos locais
Tratamentos sistêmicos
Algumas vezes, fototerapia
O líquen plano assintomático não requer tratamento. Deve-se interromper medicamentos suspeitos de desencadear líquen plano; pode levar semanas a meses para que as lesões desapareçam após a interrupção do medicamento agressor.
Tratamentos locais
Poucos estudos controlados avaliaram os tratamentos. As opções diferem de acordo com o local e extensão da doença.
A maioria dos casos de líquen plano no tronco ou nos membros pode ser tratada com tratamentos tópicos (1). Glicocorticoides tópicos são o tratamento de primeira linha para a maioria dos casos de doença localizada. Pomadas ou cremes de alta potência (p. ex., clobetasol, fluocinonida, betametasona) podem ser utilizados nas lesões mais espessas nos membros; glicocorticoides de potência mais baixa (p. ex., hidrocortisona, desonida) podem ser utilizados na face, virilha e axila. Como sempre, o período de tratamento deve ser limitado para reduzir o risco de atrofia cutânea relacionada aos glicocorticoides.
Glicocorticoides intralesionais (p. ex., solução de acetoneto de triamcinolona diluída em soro fisiológico a 5 a 10 mg/mL) podem ser utilizados a cada 4 semanas para placas hiperqueratóticas, lesões no couro cabeludo e lesões resistentes a outros tratamentos.
Tratamentos sistêmicos e fototerapia
A terapia local é impraticável para o líquen plano generalizado; uma medicação oral ou fototerapia é utilizada. Glicocorticoides orais (p. ex., prednisona 20 mg, uma vez ao dia, por 2 a 6 semanas e então reduzida) podem ser utilizados para casos graves. A doença pode retornar quando a terapia é interrompida; mas glicocorticoides sistêmicos não devem ser utilizados a longo prazo.
Retinoides orais (p. ex., acitretina) são indicados para casos de outra maneira recalcitrantes. A fototerapia com ultravioleta B de banda estreita (NBUVB) é uma alternativa às terapias orais, especialmente quando estas falharam ou são contraindicadas.
Com base em relatos de casos e séries de casos, outras opções sistêmicas podem incluir metotrexato, ciclosporina, micofenolato de mofetila (MMF), hidroxicloroquina e azatioprina. Os inibidores de Janus quinase (JAK) têm sido eficazes no manejo do líquen plano cutâneo em estudos limitados, mas continuam sob avaliação. Um ensaio randomizado com baricitinibe por via oral em adultos com líquen plano cutâneo sugeriu resolução rápida das lesões (2). A inibição da TYK2 (deucravacitinibe) também está sendo explorada no tratamento do LP cutâneo (3). Dados observacionais também apoiam o uso do apremilaste (um inibidor da fosfodiesterase-4 utilizado para tratar a psoríase) (4).
Há também relatos de desfechos favoráveis com o uso não regulamentado (off-label) da IL-17, IL-23 e inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) no tratamento do líquen plano (5).
Líquen plano oral
Tratamento de líquen plano oral é um pouco diferente do tratamento de outras áreas afetadas. Lidocaína viscosa pode ajudar a aliviar os sintomas das úlceras erosivas; como mucosas inflamadas podem absorver grandes quantidades, a dose não deve exceder a 200 mg (p. ex., 10 mL de uma solução a 2%) ou 4 mg/kg (em crianças) 4 vezes ao dia. Pomada de tacrolimo a 0,1% aplicada duas vezes ao dia pode induzir a remissão permanente, mas os dados são limitados.
Outras opções de tratamento incluem glicocorticoides tópicos (em uma base adesiva), intralesionais e sistêmicos.
O líquen plano oral erosivo pode responder ao hidróxicloroquina, micofenolato de mofetila ou enxaguantes com ciclosporina. As estratégias emergentes incluem inibidores de JAK e TYK2, que ainda estão em avaliação clínica.
Referências sobre tratamento
1. Husein-ElAhmed H, Gieler U, Steinhoff M. Lichen planus: a comprehensive evidence-based analysis of medical treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1847-1862. doi:10.1111/jdv.15771
2. Hwang A, Kechter J, Do T, et al. Oral Baricitinib in the Treatment of Cutaneous Lichen Planus. Preprint. medRxiv. 2024;2024.01.09.24300946. Published 2024 Jan 11. doi:10.1101/2024.01.09.24300946
3. Stolte KN, Mesas-Fernández A, Meier K, et al. TYK2 inhibition with deucravacitinib ameliorates erosive oral lichen planus. Exp Dermatol. 2024;33(4):e15080. doi:10.1111/exd.15080
4. Viswanath V, Joshi P, Dhakne M, et al: Evaluation of the efficacy and safety of apremilast in the management of lichen planus. Clin Cosmet Investig Dermatol 15:2593-2600, 2022. doi: 10.2147/CCID.S390591
5. Mital R, Gray A, Minta A, et al: Novel and off-label biologic use in the management of hidradenitis suppurativa, pyoderma gangrenosum, lichen planus, and seborrheic dermatitis: A narrative review. Dermatol Ther (Heidelb) 13(1):77–94, 2023. doi: 10.1007/s13555-022-00860-5
Prognóstico do líquen plano
Muitos casos regridem sem tratamento, presumivelmente pelo fato de o agente causal não estar mais presente. Recidivas após anos podem ocorrer por reexposição do fator desencadeante ou alguma alteração nesse mecanismo.
Líquen plano vulvovaginal pode ser crônico e refratário à terapia, causando diminuição da qualidade de vida e cicatrizes vaginais ou vulvares.
Lesões nas mucosas orais geralmente persistem por toda a vida.
Pontos-chave
Considera-se que líquen plano (LP) é uma doença autoimune em pacientes com predisposição genética, mas pode ser causado por medicamentos ou estar associado a doenças como hepatite C.
O líquen plano é caracterizado por pápulas pruriginosas recorrentes que são poligonais, achatadas e violáceas e podem coalescer em placas.
Lesões orais e genitais podem se desenvolver, tornarem-se crônicas e causar morbidade.
O diagnóstico do líquen plano é feito pelo aspecto clínico e, se necessário, biópsia.
Tratar líquen plano localizado com glicocorticoides tópicos ou injetados.
Tratar líquen plano generalizado com medicamentos orais ou fototerapia.
