A linfangioliomiomatose é uma doença rara, exclusiva de mulheres, que normalmente afeta aquelas entre 20 e 40 anos de idade. As mulheres brancas têm maior risco. A LAM afeta < 1 em 1 milhão de pessoas. Caracteriza-se pela proliferação de células musculares lisas atípicas por todo o tórax, incluindo parênquima pulmonar, vasculatura, vasos linfáticos e pleuras, acarretando distorção da arquitetura pulmonar, enfisema cístico e deterioração progressiva da função pulmonar.
Etiologia
A causa da linfangioliomiomatose é desconhecida. A hipótese tentadora de que os hormônios sexuais femininos desempenham um papel na patogênese permanece sem comprovação.
A doença geralmente surge espontaneamente, mas a LAM apresenta muitas semelhanças com os achados pulmonares de esclerose tuberosa (ET); a LAM ocorre em alguns pacientes com ET e é considerada por alguns como uma forme frusta de ET. Descreveram-se mutações no complexo genético-2 da esclerose tuberosa (TSC-2) em células de LAM e angiomiolipomas (hamartomas renais benignos feitos de músculo liso, vasos sanguíneos e tecido adiposo). Ocorrem angiomiolipomas em até 50% dos pacientes com LAM. Essas observações sugerem 1 de 2 possibilidades:
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Mosaicismo somático para as mutações TSC-2 dentro dos pulmões e rins resulta em focos da doença sobrepostos a um meio de células normais dentro desses tecidos (embora seja possível esperar múltiplos pontos distintos de doença)
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A LAM representa uma neoplasia metastisante destrutiva de baixo grau, talvez de origem uterina, que se dissemina pelo sistema linfático
Sinais e sintomas
Os sintomas iniciais da linfangioliomiomatose são dispneia e, menos comum, tosse, dor torácica e hemoptise. Existem poucos sinais de doença, mas algumas mulheres desenvolvem estertores e roncos. Muitos pacientes apresentam pneumotórax espontâneo. Também podem desenvolver manifestações de obstrução linfática, incluindo quilotórax, ascite quilosa e quilúria. Admite-se que os sintomas piorem durante a gestação.
Angiomiolipomas renais, embora geralmente assintomáticos, podem provocar sangramento se alcançarem grandes dimensões (p. ex., > 4 cm), manifestando-se por hematúria ou dor no flanco.
Diagnóstico
Suspeita-se do diagnóstico da linfangioleiomiomatose em mulheres jovens com dispneia, alterações intersticiais com volumes pulmonares normais ou aumentados na radiografia de tórax, pneumotórax espontâneo ou derrame quiloso. A linfangioleiomiomatose é frequentemente diagnosticada como doença pulmonar intersticial. Realiza-se TCAR em todos os pacientes com suspeita da doença; os resultados de pequenos cistos múltiplos e distribuição difusa geralmente são patognomônicos para LAM.
Recomenda-se o teste sérico de VEGF-D (fator de crescimento endotelial vascular D). Os níveis séricos de VEGF-D são elevados na maioria das mulheres com LAM e são normais em mulheres com outras formas de doença pulmonar cística. Um nível elevado pode confirmar a LAM, mas um nível normal não exclui o diagnóstico (1).
Indica-se biópsia (cirúrgica) somente quando os achados da TCAR e os testes para VEGF-D não são diagnósticos. A constatação de proliferação anormal de células musculares lisas (células da LAM) associada a alterações císticas no exame histológico confirma a doença.
Os testes de função pulmonar corroboram o diagnóstico e são especialmente úteis para o monitoramento. Os achados clássicos compreendem padrão obstrutivo ou obstrutivo/restritivo misto. Habitualmente, os pulmões encontram-se hiperinsuflados, com aumento da capacidade pulmonar total (CPT) e do volume de ar torácico. É comum existir aprisionamento de ar (pelo aumento do volume residual [VR] e da razão VR/CPT). A PaO2 e a DLCO costumam estar reduzidas. Evidencia-se diminuição da capacidade de realização de esforço na maioria dos pacientes.
Referência sobre diagnóstico
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1. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al: Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 194 (6):748–761, 2016.
Prognóstico
O prognóstico da linfangioleiomiomatose não está claro porque a doença é muito rara e porque a evolução clínica dos pacientes com Linfangioliomiomatose é variável. Em geral, a doença é lentamente progressiva, conduzindo, eventualmente, à insuficiência respiratória e à morte, mas o tempo até a morte varia muito entre os relatos. A sobrevida média é provavelmente > 8 anos a partir do diagnóstico. A função pulmonar diminui de 2 a 3 vezes mais rápido do que em pessoas saudáveis. Orientam-se as mulheres de que a progressão pode ser acelerada durante a gestação.
Tratamento
O tratamento padrão da linfangioliomiomatose é transplante de pulmão, mas a doença pode reincidir nos pulmões transplantados.
Dados recentes sugerem que o sirolimus (um inibidor do mTOR) pode ajudar a estabilizar ou desacelerar o declínio da função pulmonar em pacientes com insuficiência pulmonar moderada (volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1] < 70% do previsto). O tratamento com sirolimo é indicado para pacientes com alteração ou comprometimento da função pulmonar. Tratamentos alternativos, como manipulação hormonal com progestinas, tamoxifeno e ooforectomia são predominantemente ineficazes e não recomendados.
Pode ser difícil tratar o pneumotórax porque sua recorrência é frequente, é bilateral e é menos responsivo a medidas padrão. O pneumotórax recorrente requer abrasão pleural, pleurodese com talco ou agente químico, ou pleurectomia. Deve-se considerar a embolização para prevenir o sangramento no caso de angiomiolipomas > 4 cm.
Viagens de avião são bem toleradas pela maioria dos pacientes.
Nos EUA, os pacientes podem receber instrução e suporte psicológico da LAM Foundation.
Pontos-chave
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A linfangioliomiomatose (LAM) pode mimetizar uma doença pulmonar intersticial, mas na verdade é um tumor raro de progressão lenta das células musculares lisas em vários órgãos.
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Considerar o diagnóstico em mulheres jovens com dispneia inexplicável, alterações intersticiais com volumes pulmonares normais ou aumentados na radiografia de tórax, pneumotórax espontâneo, ou também derrame quiloso.
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Fazer TC de alta resolução e, se os resultados forem inconclusivos, biópsia.
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Considerar o tratamento com sirolimo para a LAM com diminuição anormal ou progressiva da função pulmonar.
