O tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) engloba o tratamento da DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais estável e o tratamento das exacerbações Tratamento da exarcebação aguda da DOPC O tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) envolve o tratamento da doença crônica estável e o tratamento das exacerbações. O tratamento das agudizações envolve Suplementação de... leia mais .
O tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica estável visa prevenir exacerbações e melhorar a função pulmonar e física
Terapia medicamentosa
Oxigenioterapia
Melhoria da nutrição
Indica-se o tratamento cirúrgico da doença pulmonar obstrutiva crônica para pacientes selecionados. Isso pode incluir procedimentos de redução do volume pulmonar ou transplante de pulmão.
Cessação do tabagismo
Cessação do tabagismo Cessação do tabagismo A maioria dos fumantes quer parar de fumar e tentou fazer isso com pouco sucesso. As intervenções eficazes são a orientação da cessação e o tratamento medicamentoso, como a vareniclina, a bupropiona... leia mais é extremamente difícil e importante; desacelera, mas não interrompe a taxa de declínio do VEF1 (ver figura Alterações da função pulmonar em pacientes que param de fumar Alterações na função pulmonar (porcentagem prevista de VEF1) em pacientes que param de fumar em comparação com aqueles que continuam ) e aumenta a sobrevida a longo prazo. A utilização simultânea de múltiplas estratégias é mais eficaz:
Estabelecer uma data para parar
Técnicas de mudança comportamental
Sessões em grupo de apoio
Terapia de reposição de nicotina (por goma de mascar, adesivo transdérmico, inalador, pastilha ou spray nasal)
Vareniclina ou bupropiona
Incentivo do médico
Não foram demonstrados índices de interrupção > 50% em 1 ano, mesmo com as intervenções mais eficazes, como o uso de bupropiona combinado à reposição de nicotina ou vareniclina isoladamente.
Alterações na função pulmonar (porcentagem prevista de VEF1) em pacientes que param de fumar em comparação com aqueles que continuam
Durante o primeiro ano, a função pulmonar melhorou nos pacientes que pararam de fumar e diminuiu naqueles que continuaram. Posteriormente, a taxa de declínio daqueles que continuaram a fumar foi o dobro daqueles que desistiram. A função diminuiu naqueles que recidivaram e melhorou naqueles que interromperam o tabagismo, independentemente de quando a mudança ocorreu. Baseado em dados de Scanlon PD et al.: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000. |
Tratamento farmacológico para DPOC estável
A terapia farmacológica recomendada está resumida na tabela Tratamento farmacológico da doença pulmonar obstrutiva crônica Tratamento farmacológico da doença pulmonar obstrutiva crônica .
Broncodilatadores inalatórios são a base do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica; fármacos incluem
Beta-agonistas
Anticolinérgicos (antimuscarínicos)
Essas duas classes de fármacos são igualmente eficazes. Pacientes com doença leve Testes de função pulmonar A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais são tratados apenas quando sintomáticos. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica moderada Testes de função pulmonar A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais a grave Testes de função pulmonar A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais devem utilizar regularmente fármacos de uma ou ambas as classes para melhorar a função pulmonar e aumentar a capacidade de exercício.
A frequência das exacerbações pode ser reduzida com o uso de anticolinérgicos, corticoides inalatórios ou beta-agonistas de ação prolongada. No entanto, não há evidências convincentes de que o uso regular de broncodilatadores desacelera a deterioração da função pulmonar. Para a terapia inicial, a escolha entre beta-agonistas de curta duração, beta-agonistas de longa duração e anticolinérgicos e a combinação de terapia beta-agonista e anticolinérgica é, frequentemente, uma questão de adaptar o custo e a conveniência às preferências e aos sintomas do paciente.
Para tratamento em casa da doença estável crônica, a administração de fármacos com inaladores dosimetrados ou com pó seco é preferível em relação à administração com nebulizadores; nebulizadores caseiros estão sujeitos à contaminação por limpeza e secagem incompletas. Portanto, os nebulizadores devem ser reservados a pessoas que não são capazes de coordenar a ativação do inalador dosimetrado com a inalação ou que não são capazes de desenvolver fluxo inspiratório suficiente para inaladores com pó seco.
Para inaladores dosimetrados, os pacientes devem ser orientados a exalar até a capacidade residual funcional, inalar o aerossol lentamente até a capacidade pulmonar total e reter a inalação por 3 a 4 segundos antes da expiração. Os espaçadores ajudam a aperfeiçoar a liberação do fármaco para as vias respiratórias distais e reduzem a importância da coordenação da ativação do inalador com a inalação. Alguns espaçadores alertam se os pacientes inalarem muito rapidamente. Inaladores dosimetrados novos ou sem uso recente requerem 2 a 3 doses de carga (diferentes fabricantes têm recomendações ligeiramente diferentes para o que é considerado "não utilizado recentemente", variando de 3 a 14 dias).
Tratamento farmacológico da doença pulmonar obstrutiva crônica
Momento da terapia | Dispneia sem exacerbações*, † | Exacerbações com ou sem dispneia‡ |
---|---|---|
Terapia inicial | ACP ou BAAP | ACP ou BAAP |
Terapia de segunda linha | BAAP + ACP ou BAAP + ICS | BAAP + ACP ou BAAP + ICS |
Terapia de terceira linha | BAAP + ACP + ICS | BAAP + ACP + ICS |
* Para a dispneia persistente, considerar a possibilidade de trocar o fármaco ou aparato de inalação. Avaliar também à procura de outras causas de dispneia. | ||
† Pode ser necessário reduzir o corticoide inalatório se o paciente desenvolver pneumonia ou não responder ao tratamento. | ||
‡ Para exacerbações recorrentes, adicionar um inibidor da PDE4 (p. ex., roflumilaste) ou azitromicina a longo prazo. Corticoides inalatórios são mais eficazes em pacientes com eosinofilia. Indica-se roflumilaste para pacientes com DPOC com bronquite crônica. Azitromicina é menos eficaz naqueles que continuam fumando. | ||
BAAP = beta-agonista de ação prolongada; ACP = anticolinérgico de ação prolongada; ICS = corticoide inalatório; PDE4 = inibidor da fosfodiesterase-4. | ||
Dados obtidos da Figura 4.4 da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): 2021 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Disponível em http://www.goldcopd.org. |
Beta-agonistas
Beta-agonistas relaxam a musculatura lisa bronquial e aumentam a depuração mucociliar. Albuterol em aerossol, 2 jatos (90 a 100 mcg/jato) em inalador dosimetrado 4 a 6 vezes ao dia conforme necessário, costuma ser o fármaco de escolha.
Dá-se preferência aos beta-agonistas de ação prolongada para os pacientes com sintomas noturnos ou para aqueles que acham que a dosagem frequente é inconveniente. As opções incluem salmeterol em pó, 1 jato (50 mcg) inalatório duas vezes ao dia, indacaterol, 1 jato (75 mcg) inalatório uma vez ao dia (150 mcg uma vez ao dia na Europa) e olodaterol em pó, 2 jatos uma vez ao dia no mesmo horário todos os dias. Vilanterol está disponível em combinação com um corticoide inalável. Também estão disponíveis formas nebulizadas do arformoterol e formoterol. As formulações com pó seco podem ser mais efetivas para pacientes que têm problemas com a coordenação do uso do inalador dosimetrado.
Deve-se ensinar os pacientes a diferença entre fármacos de curta duração e de ação prolongada, pois os de ação prolongada, que são utilizados de acordo com a necessidade ou mais que duas vezes ao dia, aumentam o risco de arritmias cardíacas Visão geral das arritmias O coração normal bate de maneira regular e coordenada, pois impulsos elétricos gerados e transmitidos pelos miócitos com propriedades elétricas singulares deflagram uma sequência de contrações... leia mais .
Alguns dos efeitos adversos que comumente resultam do uso de qualquer beta-agonista são tremor, ansiedade, taquicardia e hipopotassemia, leve e temporária.
Anticolinérgicos
Os anticolinérgicos (antimuscarínicos) relaxam a musculatura lisa brônquica pela inibição competitiva dos receptores muscarínicos (M1, M2 e M3).
O ipratrópio é um anticolinérgico de curta ação; a dose é 2 ou 4 borrifos (17 mcg/borrifo) a cada 4 a 6 horas em um inalador dosimetrado. O início da ação do ipratrópio é mais lento (em 30 minutos; efeito máximo em 1 a 2 horas), assim costuma-se prescrever um beta-agonista associado em um inalador de combinação única ou como um fármaco de resgate conforme necessário.
O tiotrópio é um anticolinérgico quaternário inalatório de ação prolongada com uma formulação em pó (18 mcg/borrifada) e inalador de névoa suave (2,5 mcg/borrifada). A dose é 1 borrifada (18 mcg) uma vez ao dia por inalador de pó seco e 2 borrifadas (5 mcg) uma vez ao dia por inalador de névoa suave. O brometo de aclidínio está disponível como um inalador multidose de pó seco. A dose é 1 borrifo (400 mcg) duas vezes ao dia. O aclidinío também está disponível em combinação com um beta-agonista de ação prolongada em um inalador de pó seco. Pode-se utilizar umeclidínio uma vez ao dia em combinação com vilanterol (um beta-agonista de ação prolongada) em um inalador de pó seco. Pode-se utilizar glicopirrolato (um anticolinérgico) duas vezes ao dia, em combinação com indacaterol ou formoterol (beta-agonistas de ação prolongada) em um inalador na forma de pó seco ou dosimetrado. Administra-se revefenacina uma vez ao dia por meio de nebulizador.
Os efeitos adversos de todos os anticolinérgicos são dilatação da pupila (risco de desencadear ou piorar glaucoma agudo de ângulo fechado Glaucoma de ângulo fechado O glaucoma de ângulo fechado está associado a um ângulo da câmara anterior fisicamente obstruído, que pode ser crônico ou, raramente, agudo. Sintomas do fechamento agudo do ângulo são dor e... leia mais ), retenção urinária e boca seca.
Corticoides inalátórios
Os corticoides são muitas vezes parte do tratamento. Os corticoides inalatórios inibem a inflamação das vias respiratórias, revertem a regulação para baixo do beta-receptor e inibem a produção de leucotrieno e citocina. Eles não alteram a evolução do declínio da função pulmonar em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica que continuam a fumar, mas melhoram a função pulmonar a curto prazo em alguns pacientes, possuem efeito coadjuvante ao dos broncodilatadores e diminuem a frequência das exacerbações da DOPC. São indicados para pacientes que tenham exacerbações ou sintomas repetidos, apesar da terapêutica broncodilatadora ótima. Corticoides inalatórios têm maior benefício em pacientes com eosinofilia Eosinofilia É definida como contagem de eosinófilos no sangue periférico > 500/mcL (> 0,5 × 109/L). Causas e doenças associadas são várias, mas representam, com frequência, reação alérgica... leia mais . Em pacientes com exacerbações, a adição de corticoide inalatório reduz a frequência das exacerbações e prolonga a sobrevida (1, 2 Referências sobre terapia medicamentosa O tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) engloba o tratamento da DPOC estável e o tratamento das exacerbações. O tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica estável visa... leia mais ). A dose depende do fármaco; exemplos são fluticasona, 500 a 1000 mcg/dia, e beclometasona, 400 a 2000 mcg/dia.
Em populações mais idosas, os riscos a longo prazo dos corticoides inalatórios não estão estabelecidos, mas provavelmente envolvem osteoporose Osteoporose A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade mineral óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto... leia mais , formação de cataratas Catarata A catarata é a opacificação congênita ou degenerativa do cristalino. O principal sintoma é perda lenta, gradual e indolor da visão. O diagnóstico é realizado por exames de oftalmoscopia e exame... leia mais e aumento do risco de pneumonia Visão geral da pneumonia A pneumonia é a inflamação aguda dos pulmões causada por infecção. Em geral, o diagnóstico inicial baseia-se em radiografia de tórax e achados clínicos. Causas, sintomas, tratamento, medidas... leia mais não fatal. Portanto, os usuários de longa data devem ser submetidos a exames oftalmológicos e de densitometria óssea por DXA periódicos se indicado (p. ex., no caso de história de alterações na visão noturna, fragilidade ou fraturas ósseas) e devem possivelmente receber suplementação de cálcio e vitamina D e um bisfosfonato como indicado.
A redução no tratamento com corticoides inaláveis pode ser necessária se os pacientes desenvolverem pneumonia ou não responderem ao tratamento.
As combinações de beta-agonista de ação prolongada e um corticoide inalatório são mais eficazes do que qualquer fármaco isolado no tratamento da doença crônica estável.
Os corticoides orais ou sistêmicos não devem ser utilizados para tratar a doença pulmonar obstrutiva crônica estável.
Teofilina
A teofilina desempenha um papel pequeno no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica, uma vez que, atualmente, há disponibilidade de fármacos mais efetivos e seguros. A teofilina diminui o espasmo da musculatura lisa, aumenta a depuração mucociliar, melhora a função ventricular direita e diminui a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial. Seu modo de ação é pouco compreendido, mas parece diferir daquele dos agonistas beta-2 e dos anticolinérgicos. O seu papel na melhora da função diafragmática e na dispneia aos esforços é controverso.
A teofilina pode ser utilizada por pacientes que não responderam de forma adequada aos fármacos inalatórios e que revelaram benefício sintomático com uma tentativa do fármaco. Não é necessário monitorar os níveis séricos, a menos que o paciente não responda ao fármaco, desenvolva sintomas de toxicidade ou tenha uma adesão questionável; preparações de teofilina orais de absorção lenta, que requerem doses menos frequentes, aumentam a adesão.
A toxicidade é comum e envolve insônia e alterações gastrointestinais, mesmo com níveis séricos baixos. Efeitos adversos mais graves, como convulsões e arritmias supraventriculares e ventriculares, tendem a ocorrer com níveis séricos > 20 mg/mL (111 micromol/L).
O metabolismo hepático da teofilina varia significativamente e é influenciado por fatores genéticos, idade, tabagismo, disfunção hepática, dieta e alguns fármacos, como antibióticos macrolídeos, fluoroquinolonas e bloqueadores de histamina 2 não sedativos.
Inibidores de fosfodiesterase-4
Os inibidores de fosfodiesterase-4 são mais específicos do que a teofilina para a fosfodiesterase pulmonar e têm menos efeitos adversos. Eles têm propriedades anti-inflamatórias e são broncodilatadores leves. Pode-se utilizar inibidores da fosfodiesterase-4, como roflumilaste, além de outros broncodilatadores para reduzir as exacerbações em pacientes que têm doença pulmonar obstrutiva crônica com bronquite crônica. Deve-se iniciar o roflumilaste em uma dose oral de 250 mcg uma vez ao dia e aumentá-lo para 500 mcg uma vez ao dia, como tolerado.
Os efeitos adversos comuns incluem náuseas, cefaleia e perda ponderal, mas esses efeitos podem diminuir com o uso continuado.
Antibióticos macrolídeos
A terapia a longo prazo com azitromicina é um adjuvante eficaz para prevenir exacerbações da DOPC em pacientes propensos a exacerbações repetidas ou graves, particularmente aqueles que não fumam atualmente. Uma dose de 250 mg, por via oral, uma vez ao dia demonstrou eficácia. A eritromicina, 250 mg por via oral 2 ou 3 vezes ao dia também foi considerada eficaz.
Referências sobre terapia medicamentosa
1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC
2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046
Oxigenoterapia para doença pulmonar obstrutiva crônica em pacientes estável
Oxigenioterapia a longo prazo prolonga a vida dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica cuja PaO2 é cronicamente < 55 mmHg. O uso contínuo por 24 hora é mais efetivo que o esquema noturno de 12 horas. A oxigenioterapia faz o seguinte:
Retorna os hematócritos a níveis normais
Melhora os fatores neuropsicológicos, possivelmente facilitando o sono
Melhora as anomalias hemodinâmicas pulmonares
Aumenta a tolerância a esforços em muitos pacientes
Deve-se medir a saturação de oxigênio durante exercícios e em repouso. Da mesma forma, deve-se considerar um estudo do sono em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica avançada que não preenchem os critérios para oxigenioterapia a longo prazo (ver tabela Indicações para oxigenioterapia a longo prazo na doença pulmonar obstrutiva crônica Indicações para oxigenioterapia a longo prazo na DPOC ), mas cuja avaliação clínica sugere hipertensão pulmonar Hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensão pulmonar, podem ocorrer constrição, ressecamento... leia mais na ausência de hipoxemia diurna. Pode-se prescrever oxigênio noturno, se o estudo do sono revelar dessaturação episódica a ≤ 88%. Esse tratamento previne a progressão da hipertensão pulmonar Hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensão pulmonar, podem ocorrer constrição, ressecamento... leia mais , mas seus efeitos na sobrevida são desconhecidos. Pacientes com hipoxemia moderada acima de 88% ou dessaturação durante exercícios podem se beneficiar sintomaticamente do oxigênio, mas não há melhora na sobrevida ou redução nas hospitalizações (1 Referência sobre oxigenioterapia O tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) engloba o tratamento da DPOC estável e o tratamento das exacerbações. O tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica estável visa... leia mais ).
[Alguns pacientes exigem suplementação de oxigênio durante viagens aéreas, uma vez que a pressão na cabine de voo das linhas comerciais é inferior à pressão atmosférica ao nível do mar (muitas vezes equivalente a 1830 a 2400 m [6000 a 8000 pés]). Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica eucápnica que têm uma PaO2 > 68 mmHg no nível do mar, geralmente têm PaO2 durante o voo de > 50 mmHg e não exigem suplementação de oxigênio. Todos os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e PaO2 ≤ 68 mmHg no nível do mar, hipercapnia, anemia significativa (hematócrito < 30) ou doença cerebrovascular ou cardíaca coexistente devem utilizar suplementação de oxigênio durante os voos mais distantes e notificar a companhia aérea ao efetuar a reserva. Agora que os concentradores de oxigênio portáteis aprovados são onipresentes, muito poucas companhias aéreas continuam fornecendo oxigênio. Aconselham-se os pacientes a alugar ou adquirir um concentrador de oxigênio portátil para uso durante viagens aéreas, incluindo baterias sobressalentes suficientes para compensar o tempo de voo e possíveis atrasos.
Indicações para oxigenioterapia a longo prazo na doença pulmonar obstrutiva crônica
PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88%* em pacientes que recebem esquema terapêutico ideal por, pelo menos, 30 dias† |
PaO2 = 55 a 59 mmHg ou SaO2 ≤ 89%* para pacientes com cor pulmonale Cor pulmonale Cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito secundário à pneumopatia, o qual provoca hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular direita. Segue-se insuficiência... leia mais ou eritrocitose (> 55%) |
Pode-se considerar para pacientes com dessaturação durante exercícios se houver melhora sintomática; no entanto, não há melhoria na sobrevida ou menos internações. Também pode-se considerar para pacientes com dessaturação noturna.‡ |
*Medem-se os níveis arteriais de oxigênio em repouso durante inspiração em ar ambiente. |
†Pacientes que estão se recuperando de doença respiratória aguda e que atendem os critérios listados devem receber oxigênio e ser reavaliados com ar ambiente em 60 a 90 dias. |
‡ Ver também Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016. |
PaO2 = pressão parcial de oxigênio arterial; SaO2 = saturação de oxigênio. |
Administração de oxigênio
Administra-se oxigênio por cânula nasal a um taxa de fluxo suficiente para alcançar uma PaO2 > 60 mmHg (saturação de oxigênio, > 90%), geralmente ≤ 3 L/minuto em repouso. Supre-se oxigênio com concentradores de oxigênio controlados eletronicamente, sistemas de oxigênio líquido ou cilindros de gás comprimido. Concentradores estáticos, que limitam a mobilidade, mas são menos dispendiosos, são preferíveis para pacientes que passam a maior parte do tempo em casa. Esses pacientes exigem pequenos tanques de oxigênio de reserva no caso de pane elétrica e para uso portátil. Pode-se utilizar concentradores portáteis que permitem mobilidade para pacientes que não requerem fluxo alto.
O sistema líquido é mais adequado para pacientes que passam a maior parte do tempo fora de casa. Os tubos portáteis de oxigênio líquido são mais fáceis de carregar e têm mais capacidade do que o cilindro portátil de gás comprimido. Os cilindros de ar comprimido constituem a maneira mais dispendiosa de prover oxigênio e devem ser utilizados somente se não houver a disponibilidade de outra fonte. Todos os pacientes devem ser orientados quanto aos riscos de fumar durante o uso do oxigênio.
Vários dispositivos de conservação de oxigênio podem reduzir a quantidade de oxigênio utilizada pelo paciente, tanto por meio de um sistema de reservatório quanto por permitir o fluxo de oxigênio somente durante a inspiração. Sistemas com esses dispositivos podem corrigir a hipoxemia em repouso de modo tão eficaz quanto os sistemas de fluxo contínuo. Entretanto, os dispositivos de fluxo intermitente podem não ser tão eficazes quanto aqueles de fluxo contínuo para hipoxemia associada a exercícios.
Referência sobre oxigenioterapia
1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.
Vacinações
Todos os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica devem ser vacinados anualmente contra a influenza Vacina contra influenza Com base nas recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), as vacinas contra influenza são modificadas anualmente de modo a incluir as... leia mais . Se a DPOC do paciente acarretar maior risco de complicações respiratórias decorrentes de influenza, recomenda-se o tratamento profilático com um inibidor de neuraminidase (oseltamivir ou zanamivir) após exposição a pessoas infectadas pela influenza. Deve-se iniciar o tratamento com um inibidor de neuraminidase ao primeiro sinal de uma doença semelhante à influenza e em 2 dias após a exposição. Alternativamente, pode-se considerar o baloxavir marboxil, um inibidor de endonuclease, para influenza não complicada em pacientes ≥ 12 anos que estão sintomáticos por não mais de 48 horas.
Deve-se administrar vacina pneumocócica polissacarídica Vacina pneumocócica Doença pneumocócica (p. ex., otite média, pneumonia, sepse, meningite) é causada por alguns dos mais de 90 sorotipos de Streptococcus pneumoniae (pneumococos). As vacinas são direcionadas... leia mais e vacina pneumocócica conjugada Preparados Doença pneumocócica (p. ex., otite média, pneumonia, sepse, meningite) é causada por alguns dos mais de 90 sorotipos de Streptococcus pneumoniae (pneumococos). As vacinas são direcionadas... leia mais porque são eficazes na redução da pneumonia adquirida na comunidade e de infecções pneumocócicas invasivas em idosos.
Nutrição na DPOC estável
Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm risco de desenvolver perda ponderal e deficiências nutricionais por causa do custo energético mais elevado das atividades diárias; redução da ingestão calórica em relação à necessidade por causa da dispneia; e efeito catabólico das citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral (TNF)-alfa. A força muscular generalizada e a eficiência de utilização do oxigênio são comprometidas. Os pacientes em estado nutricional mais comprometido têm prognóstico reservado, assim, é prudente recomendar uma dieta balanceada, com ingestão calórica adequada, associada a exercícios para a prevenção ou reversão da desnutrição e da atrofia muscular. A alimentação com refeições menores em maior frequência pode ser útil.
Deve-se evitar o ganho excessivo de peso e os pacientes obesos devem se esforçar para reduzir gradualmente a gordura corporal.
Estudos de suplementação nutricional isolada não revelaram melhora da função pulmonar ou da capacidade de esforço. Ensaios de estimulantes do apetite, esteroides anabolizantes, suplementação de hormônio de crescimento e antagonistas de TNF para reverter a desnutrição e melhorar o estado funcional e o prognóstico em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica foram decepcionantes.
Reabilitação pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica estável
Utilizam-se programas de reabilitação pulmonar Reabilitação pulmonar A reabilitação pulmonar é a utilização de exercícios supervisionados, instrução e intervenção comportamental para melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com doenças... leia mais como adjuntos ao tratamento medicamentoso para melhorar a função física; muitos hospitais e organizações de saúde oferecem programas formais multidisciplinares de reabilitação. A reabilitação pulmonar prevê exercícios, orientações e intervenções comportamentais. Deve-se individualizar o tratamento; ensinam-se os pacientes e familiares sobre doença pulmonar obstrutiva crônica e tratamentos médicos, e os pacientes são encorajados a assumir o máximo possível de responsabilidade pelo cuidado pessoal.
Os benefícios da reabilitação são maior independência e melhor qualidade de vida e capacidade de esforço. No geral, a reabilitação pulmonar não melhora a função pulmonar. Um programa de reabilitação cuidadosamente integrado ajuda os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave a acomodar suas limitações fisiológicas, proporcionando expectativas realistas de melhora. Os pacientes com doença grave necessitam de um mínimo de 3 meses de reabilitação para obterem benefícios e devem persistir com programas de manutenção.
Um programa de exercícios pode ser útil em casa, no hospital, ou em contextos institucionais. Exercícios graduais podem melhorar o descondicionamento do músculo esquelético decorrente da inatividade ou de hospitalização prolongada por insuficiência respiratória. O treinamento específico dos músculos respiratórios é menos útil do que o condicionamento aeróbico geral.
Um programa de treinamento típico começa com caminhada lenta em uma esteira ou em pedaladas em uma bicicleta ergométrica por alguns minutos. A duração e a carga do exercício são aumentadas progressivamente ao longo de 4 a 6 semanas, até que o paciente possa se exercitar por 20 a 30 minutos sem parar, com dispneia gerenciável. Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica muito grave geralmente são capazes de atingir um regime de exercícios de caminhada por 30 minutos a 1,6 a 3,2 km/hora. Os exercícios de manutenção devem ser realizados 3 a 4 vezes/semana, para se manter os níveis de aptidão. Monitora-se a saturação de oxigênio e fornece-se suplementação de oxigênio conforme necessário.
O treinamento da resistência dos membros superiores ajuda o paciente a realizar as atividades de vida diária (p. ex., tomar banho, vestir-se, limpar a casa). Os benefícios habituais do exercício são aumentos modestos na força dos membros inferiores, resistência e consumo máximo de oxigênio.
Deve-se ensinar aos pacientes como conservar energia durante as atividades da vida diária e como fracionar suas atividades. Devem-se discutir dificuldades na função sexual e prestar-se aconselhamento a respeito do uso de técnicas de conservação de energia para a satisfação sexual.
Cirurgia na doença pulmonar obstrutiva crônica estável
Algumas opções cirúrgicas para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica grave são
Redução do volume pulmonar
Transplante de pulmão
Cirurgia de redução do volume pulmonar
A cirurgia redutora de volume pulmonar consiste em ressecar áreas enfisematosas inativas. O procedimento melhora a função pulmonar, tolerância a exercícios e qualidade de vida em pacientes com enfisema grave, predominantemente dos lobos superiores, que possuem baixa capacidade de esforço em condições basais após reabilitação pulmonar. A taxa de mortalidade é maior nos primeiros 90 dias após a cirurgia redutora de volume pulmonar, mas a sobrevida em 5 anos é mais alta.
O efeito sobre as medições da gasometria arterial é variável e não previsível, mas a maioria dos pacientes que exige oxigenioterapia antes da cirurgia continuará a precisar dela. A melhora é inferior àquela obtida com o transplante pulmonar. Acredita-se que o mecanismo da melhora seja a intensificação da retração pulmonar e a melhora da função diafragmática.
A mortalidade operatória é de cerca de 5%. Os melhores candidatos à redução do volume pulmonar são aqueles com 20 a 40% do VEF1 previsto, DLCO > 20% do previsto, comprometimento significativo da capacidade de esforço, doença pulmonar heterogênea na TC com predomínio do comprometimento de lobos superiores, PaCO2 < 50 mmHg e ausência de hipertensão pulmonar grave e doença coronariana.
Raramente, os pacientes têm bolhas de grandes dimensões que comprimem o pulmão ativo. Esses pacientes podem obter benefícios da ressecção cirúrgica dessas bolhas, com consequente alívio dos sintomas e melhora da função pulmonar. Em geral, a ressecção é mais benéfica nos pacientes com bolhas que afetam mais de um terço do hemitórax e VEF1 com cerca da metade do valor normal previsto. A melhora da função pulmonar está relacionada com o tecido pulmonar normal ou muito pouco comprometido, que era comprimido pelas bolhas ressecadas. As radiografias de tórax seriadas e a TC constituem os procedimentos mais úteis para determinar se o estado funcional do paciente é decorrente da compressão de pulmão viável pelas bolhas ou de enfisema generalizado. A intensa redução da DLCO (< 40% do previsto) indica enfisema difuso e sugere pior evolução para a ressecção cirúrgica.
Transplante de pulmão
O transplante de pulmão Transplante de pulmão e coração-pulmão O transplante de coração-pulmão é uma opção para os pacientes com insuficiência respiratória potencialmente fatal, apesar de receber tratamento médico adequado. (Ver também Visão geral do transplante)... leia mais pode ser único ou duplo. As complicações perioperatórias tendem a ser mais baixas no transplante de um único pulmão, mas algumas evidências mostram que o tempo de sobrevida aumenta com o transplante de dois pulmões. Os candidatos ao transplante são pacientes com < 65 anos de idade, VEF1 < 25% do previsto ou com hipertensão pulmonar grave. O objetivo do transplante pulmonar é melhorar a qualidade de vida, uma vez que o tempo de sobrevida não necessariamente aumenta. A sobrevida em 5 anos após o transplante em decorrência de enfisema pulmonar é 45 a 60%. É necessária a imunossupressão por toda a vida, com risco permanente de infecções oportunistas.
Válvulas endobrônquicas
Válvulas endobrônquicas que causam atelectasia em regiões alvo enfisematosas do pulmão em pacientes selecionados que não têm ventilação colateral para essas regiões estão disponíveis em centros selecionados. A inserção de uma válvula endobrônquica é uma alternativa à cirurgia de redução do volume pulmonar em alguns pacientes. A cirurgia para redução do volume pulmonar geralmente é feita bilateralmente, ao passo que os procedimentos broncoscópicos costumam ser unilaterais e, portanto, resultam em taxas de melhoria mais baixas.
Pontos-chave
Aliviar rapidamente os sintomas da doença pulmonar obstrutiva crônica, principalmente com fármacos beta-adrenérgicos de curta ação e diminuir as exacerbações com corticoides inalatórios, fármacos beta-adrenérgicos de ação prolongada, anticolinérgicos de ação prolongada, ou uma combinação.
Incentivar a cessação do tabagismo utilizando múltiplas intervenções (p. ex., modificação comportamental, grupos de apoio, reposição de nicotina, tratamento farmacológico).
Otimizar a utilização de tratamentos de suporte (p. ex., nutrição, reabilitação pulmonar, exercício autodirecionado).