A hematúria é a presença de eritrócitos na urina, especificamente > 3 eritrócitos por campo de grande aumento no exame do sedimento urinário. A urina pode ser vermelha, hemática ou na cor marrom escura (hematúria macroscópica com oxidação do sangue retido na bexiga) ou visivelmente descolorida (hematúria microscópica). Hematúria isolada corresponde a eritrócitos na urina sem outras alterações urinárias (p. ex., proteinúria Proteinúria Proteinúria corresponde à presença de proteína na urina, geralmente, a albumina. Altas concentrações de proteína causam urina espumosa ou com sedimento. Em muitas doenças renais, ela ocorre... leia mais , cilindros).
A urina vermelha nem sempre é decorrente de presença de eritrócitos. A cor vermelha ou vermelho-amarronzada pode resultar de:
Hemoglobina ou mioglobulina na urina
Alimentos (p. ex., beterraba; ruibarbo; algumas vezes, corantes alimentares)
Fármacos (mais frequentemente, fenazopiridina, mas, algumas vezes, cáscara, difenil-hidantoína, metildopa, fenacetina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazina e senna)
Fisiopatologia da hematúria isolada
Os eritrócitos podem entrar na urina a partir de qualquer local do trato urinário — rins, sistema coletor, ureteres, próstata, bexiga e uretra. Nas mulheres, pode-se diagnosticar erroneamente um sangramento uterino normal ou anormal como hematúria.
Etiologia da hematúria isolada
A maioria dos casos envolve hematúria microscópica transitória autolimitada e idiopática. A hematúria microscópica transitória é particularmente comum em crianças, presente em até 5% das amostras de urina. Existem inúmeras causas específicas (ver tabela Algumas causas específicas de hematuria Algumas causas específicas comuns de hematúria ).
As causas específicas mais comuns diferem de acordo com a idade, mas, no geral, as mais comuns são
Anormalidades anatômicas congênitas ou adquiridas
Cânceres
Exercícios vigorosos podem causar hematúria transitória. O câncer e a doença da próstata são preocupantes, principalmente em pacientes > 50 anos, apesar de pacientes mais jovens com fatores de risco poderem desenvolver câncer.
Doenças glomerulares podem ser a causa em todas as idades. Doenças glomerulares Visão geral das doenças glomerulares A característica das doenças glomerulares é a proteinúria, que muitas vezes está no intervalo nefrótico (≥ 3 g/dia). Doenças glomerulares são classificadas com base nas alterações urinárias... leia mais podem representar uma doença renal primária (adquirida ou hereditária) ou ser secundária a diversas causas, como infecção (p. ex., infecção por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A), doenças do tecido conjuntivo e vasculite Visão geral da vasculite A vasculite é uma inflamação dos vasos sanguíneos, frequentemente com isquemia, necrose e inflamações de órgãos. A vasculite pode afetar qualquer vaso sanguíneo—artérias, arteríolas, veias,... leia mais (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico Lúpus eritematoso sistêmico (LES) O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em mulheres jovens. As manifestações comuns... leia mais em todas as idades, vasculite associada à imunoglobulina A Vasculite associada à imunoglobulina A (IgAV) Vasculite associada à imunoglobulina A (anteriormente chamada púrpura de Henoch-Schönlein) é uma vasculite que afeta primariamente os pequenos vasos. Ela ocorre mais frequentemente em crianças... leia mais [púrpura de Henoch-Schönlein] em crianças) e doenças hematológicas (p. ex., crioglobulinemia mista, doença do soro). Ao redor do mundo, a nefropatia por imunoglobulina A (IgA) Nefropatia por imunoglobulina A Nefropatia por imunoglobulina A é a deposição de imunocomplexos de IgA nos glomérulos, que se manifesta como hematúria, proteinúria e, geralmente, insuficiência renal lentamente progressiva... leia mais é a forma mais comum de glomerulonefrite. Doença da membrana basal fina e nefropatia leve por IgA podem causar hematúria isolada; entretanto, a maioria das outras causas glomerulares de hematúria é acompanhada de proteinúria.
O Schistosoma haematobium, um parasita que causa doença significativa na África (e, em menor extensão, na Índia e partes do Oriente Médio), pode invadir o trato urinário e causar hematúria. A esquistossomose Esquistossomose Esquistossomose é a infecção causada por trematódeos sanguíneos do gênero Schistosoma, adquiridos transcutaneamente ao nadar ou entrar em contato com águas contaminadas. Os parasitas... leia mais é considerada apenas se a pessoa permaneceu algum tempo em áreas endêmicas. Mycobacterium tuberculosis também pode infectar o trato urinário inferior ou superior e causar hematúria, às vezes, provocando estenose uretral Estenose uretral A estenose uretral corresponde à cicatriz que obstrui o lúmen da uretra anterior. Estenose uretral pode ser Congênita Adquirida Qualquer coisa que lese o epitélio da uretra ou o corpo esponjoso... leia mais .
Outras causas de hematúria incluem
Instrumentação ou procedimento do trato urinário (p. ex., cateterismo de Foley, biópsia de próstata ou renal, litotripsia)
Cistite por irradiação
Cistite hemorrágica induzida por fármacos
Etiologia vascular — que é rara (p. ex., infarto renal, embolia venosa renal, malformação arteriovenosa renal)
Avaliação da hematúria isolada
História
História da doença atual contendo a duração da hematúria e quaisquer episódios prévios. Sintomas obstrutivos urinários (p. ex., esvaziamento incompleto, noctúria, dificuldade em iniciar ou interromper a micção) e sintomas irritativos (p. ex., irritação, urgência, frequência, disúria) devem ser observados. Deve-se perguntar aos pacientes sobre a presença de dor, sua localização e gravidade e se fizeram exercícios vigorosos.
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas de possíveis causas, incluindo dor articular e exantema (doenças do tecido conjuntivo) e perda de audição ou manifestações oculares (nefrite hereditária Síndrome de Alport A síndrome de Alport é uma doença genética é uma doença geneticamente heterogênea caracterizada pela síndrome nefrítica (isto é, hematúria, proteinuria, hipertensão, insuficiência renal eventual)... leia mais , também chamada síndrome de Alport). Presença de febre, sudorese noturna ou perda ponderal também devem ser observados.
A história clínica deve incluir questões sobre quaisquer infecções recentes, particularmente dor de garganta, que pode indicar infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Deve-se buscar doenças conhecidas que causam sangramento do trato urinário (particularmente, cálculos renais Cálculos urinários Cálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente, calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico... leia mais , doença falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em pessoas com ascendência africana. É causada pela herança homozigótica do genes da... leia mais ou traço dela, distúrbios glomerulares Visão geral das doenças glomerulares A característica das doenças glomerulares é a proteinúria, que muitas vezes está no intervalo nefrótico (≥ 3 g/dia). Doenças glomerulares são classificadas com base nas alterações urinárias... leia mais ) juntamente com qualquer história de anomalias congênitas do trato urinário Visão geral das anomalias renais e geniturinárias congênitas Anomalias anatômicas congênitas do trato geniturinário são mais comuns do que as de outros sistemas orgânicos. Anomalias do trato urinário predispõem os pacientes a muitas complicações, incluindo... leia mais . Além disso, deve-se identificar as condições que predispõem à doença glomerular, como doença do tecido conjuntivo [especialmente lúpus eritematoso sistêmico Lúpus eritematoso sistêmico (LES) O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em mulheres jovens. As manifestações comuns... leia mais (LES) e artrite reumatoide artrite reumatoide Artrite reumatoide Artrite reumatoide é uma doença crônica autoimune sistêmica que envolve principalmente as articulações. A artrite reumatoide produz lesões mediadas por citocinas, quimiocinas e metaloproteases... leia mais ], endocardite Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardíacos, petéquias, anemia, fenômenos... leia mais , infecções de derivações, e abscessos abdominais Abscessos intra-abdominais Os abscessos podem ocorrer em qualquer lugar do abdome ou do retroperitônio. São principalmente secundários a cirurgias, traumas ou doenças em que há infecção da parede abdominal e inflamação... leia mais . Os fatores de risco de câncer do trato urinário devem ser identificados, incluindo tabagismo (o mais significativo), fármacos (p. ex., ciclofosfamida, fenacetina) e exposição a químicos industriais (p. ex., nitratos, nitrilotriacetato, nitritos, tricloroetileno).
A história familiar deve indicar parentes com doença renal policística Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) Doença renal policística é hereditária com formação de cistos renais, causando aumento gradual de ambos os rins, às vezes, com progressão para insuficiência renal. Quase todas as formas são... leia mais conhecida, doença glomerular Visão geral das doenças glomerulares A característica das doenças glomerulares é a proteinúria, que muitas vezes está no intervalo nefrótico (≥ 3 g/dia). Doenças glomerulares são classificadas com base nas alterações urinárias... leia mais ou câncer geniturinário. Deve-se perguntar aos pacientes sobre viagens para áreas endêmicas de esquistossomose Esquistossomose Esquistossomose é a infecção causada por trematódeos sanguíneos do gênero Schistosoma, adquiridos transcutaneamente ao nadar ou entrar em contato com águas contaminadas. Os parasitas... leia mais e fatores de risco de tuberculose devem ser avaliados. A história de fármacos deve verificar o uso de anticoagulantes ou antiplaquetários (embora a própria anticoagulação controlada não cause hematúria) e uso intenso de analgésicos.
Exame físico
Os sinais vitais devem ser revisados quanto à presença de febre e hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais .
O coração deve ser auscultado quanto à presença de sopros (sugerindo endocardite Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardíacos, petéquias, anemia, fenômenos... leia mais ).
O abdome deve ser palpado para verificar a presença de massas; os flancos devem ser percutidos para verificar dolorimento sobre os rins. Em homens, deve-se realizar o toque retal para verificar crescimento, nódulos e dolorimento da próstata.
A face e as extremidades devem ser inspecionadas quanto à presença de edema (sugerindo doença glomerular), e a pele deve ser inspecionada quanto à presença de exantema (sugerindo vasculite Visão geral da vasculite A vasculite é uma inflamação dos vasos sanguíneos, frequentemente com isquemia, necrose e inflamações de órgãos. A vasculite pode afetar qualquer vaso sanguíneo—artérias, arteríolas, veias,... leia mais , LES Lúpus eritematoso sistêmico (LES) O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em mulheres jovens. As manifestações comuns... leia mais ou vasculite associada à imunoglobulina A Vasculite associada à imunoglobulina A (IgAV) Vasculite associada à imunoglobulina A (anteriormente chamada púrpura de Henoch-Schönlein) é uma vasculite que afeta primariamente os pequenos vasos. Ela ocorre mais frequentemente em crianças... leia mais ).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Em geral, hematúria macroscópica e proteinúria concomitante
Hematúria microscópica persistente, especialmente em pacientes idosos
Idade > 50
Hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais e edema Edema Edema é o intumescimento de tecidos moles decorrente do aumento de líquido intersticial. O líquido predominante é água, mas pode haver acúmulo de líquido rico em células e proteínas, se houver... leia mais
Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, sudorese noturna, perda ponderal)
Interpretação dos achados
As manifestações clínicas de várias causas se sobrepõem significativamente, sendo necessários exames da urina e do sangue. Dependendo dos resultados, podem ser necessários exames de imagem. Entretanto, alguns achados clínicos fornecem pistas úteis (ver tabela Algumas causas comuns de hematuria Algumas causas específicas comuns de hematúria ).
Coágulos de sangue na urina virtualmente descartam doença glomerular. Doenças glomerulares, geralmente, são acompanhadas de edema, hipertensão ou ambos; os sintomas podem ser precedidos de alguma infecção (particularmente, infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A em crianças).
Cálculos geralmente manifestam-se por dor em cólica excruciante. Dor mais contínua e menos grave pode resultar de infecção, câncer, doença policística renal Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) Doença renal policística é hereditária com formação de cistos renais, causando aumento gradual de ambos os rins, às vezes, com progressão para insuficiência renal. Quase todas as formas são... leia mais , glomerulonefrite Visão geral da síndrome nefrítica A síndrome nefrítica é definida pela hematuria, graus variáveis de proteinuria, normalmente eritrócitos dismórficos e, no geral, cilindros hemáticos no exame microscópico do sedimento urinário... leia mais e síndrome de dor lombar-hematúria.
Sintomas irritativos urinários sugerem infecção vesical ou da próstata, mas podem acompanhar certos cânceres (principalmente, da bexiga e da próstata).
Sintomas obstrutivos urinários geralmente sugerem doença da próstata.
Massa abdominal sugere doença renal policística ou carcinoma de células renais Carcinoma de células renais Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto, os sintomas muitas vezes... leia mais .
História familiar de nefrite, anemia ou traço falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em pessoas com ascendência africana. É causada pela herança homozigótica do genes da... leia mais , ou doença renal policística sugerem estas como causas.
Viagem à Africa, ao Oriente Médio ou à Índia sugere a possibilidade de esquistossomose Esquistossomose Esquistossomose é a infecção causada por trematódeos sanguíneos do gênero Schistosoma, adquiridos transcutaneamente ao nadar ou entrar em contato com águas contaminadas. Os parasitas... leia mais .
Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, sudorese noturna, perda ponderal) podem indicar câncer ou infecção subaguda (p. ex., tuberculose) ou doença autoimune (tecido conjuntivo).
Por outro lado, alguns achados comuns (p. ex., aumento da próstata, uso excessivo de anticoagulação), apesar de causas potenciais de hematúria, não devem ser considerados como causas sem avaliação cuidadosa.
Exames
Antes de iniciar os exames, deve-se distinguir hematúria verdadeira de urina vermelha pelo exame de urina. Em mulheres com sangramento vaginal, a amostra deve ser obtida por cateterização, para evitar contaminação por fonte não urinária de sangue. A presença de urina vermelha sem eritrócitos sugere mioglobinúria ou hemoglobinúria, porfiria Visão geral de porfirias Porfirias são doenças raras em que há defeitos na via da síntese do heme devidos a deficiências genéticas ou adquiridas das enzimas da via biossintética do heme. Essas deficiências, juntamente... leia mais ou ingestão de certos alimentos ou fármacos. Em geral, a presença de hematúria deve ser confirmada testando uma 2ª espécie.
A presença de cilindros, proteínas ou eritrócitos dismórficos (em formas irregulares, com espículas, dobras e inclusões) indica doença glomerular Visão geral das doenças glomerulares A característica das doenças glomerulares é a proteinúria, que muitas vezes está no intervalo nefrótico (≥ 3 g/dia). Doenças glomerulares são classificadas com base nas alterações urinárias... leia mais . Leucócitos ou bactérias sugerem etiologia infecciosa. Entretanto, como o exame de urina mostra predomínio de eritrócitos em alguns pacientes com cistite Cistite As infecções do trato urinário bacterianas podem acometer uretra, próstata, bexiga, ou rins. Podem não existir sintomas ou pode haver frequência urinária, urgência miccional, disúria, dor na... leia mais , geralmente, realiza-se urocultura. Uma cultura positiva indica tratamento com antibióticos. Caso a hematúria desapareça após o tratamento e não haja outros sintomas, não é necessária avaliação mais profunda para pacientes < 50 anos de idade, especialmente mulheres.
Pacientes < 35 anos (incluindo crianças) somente com hematúria microscópica sem achados urinários sugestivos de doença glomerular, sem manifestações clínicas que sugerem uma causa, sem fatores de risco de câncer e uma causa benigna identificada (p. ex., infecção, trauma leve) podem ser observados por meio de exame de urina repetida a cada 6 a 12 meses. Se uma causa benigna não é evidente ou a hematúria é persistente, indicam-se exames (1) Referência geral A hematúria é a presença de eritrócitos na urina, especificamente > 3 eritrócitos por campo de grande aumento no exame do sedimento urinário. A urina pode ser vermelha, hemática ou na cor... leia mais , começando com ultrassonografia ou TC com contraste, às vezes seguida de cistoscopia.
Pacientes < 50 com hematúria franca ou sintomas sistêmicos inexplicáveis requerem ultrassonografia ou TC do abdome e da pelve.
Se os resultados urinários ou clínicos sugerem doença glomerular, deve-se avaliar a função renal medindo nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina e eletrólitos no sangue; fazer exame de urina; e determinação periódica da relação proteína/creatinina. A avaliação posterior de doença glomerular pode necessitar de exames sorológicos, biópsia do rim Biópsia renal A biópsia do trato urinário exige especialista treinado (nefrologista, urologista ou radiologista intervencionista). As indicações para biópsia diagnóstica incluem síndrome nefrítica ou nefrótica... leia mais ou ambos.
Todos os pacientes ≥ 35 anos exigem cistoscopia Cistoscopia A cistoscopia corresponde à inserção de um instrumento de fibra óptica flexível ou rígido dentro da bexiga. As indicações para o procedimento incluem: Ajudar a diagnosticar doenças urológicas... leia mais , assim como pacientes < 35 anos com fatores de risco, como, por exemplo, história familiar de câncer ou sintomas sistêmicos (1 Referência geral A hematúria é a presença de eritrócitos na urina, especificamente > 3 eritrócitos por campo de grande aumento no exame do sedimento urinário. A urina pode ser vermelha, hemática ou na cor... leia mais ). Deve-se discutir com homens ≥ 50 anos sobre a realização de testes de antígeno prostático específico Níveis de antígeno prostático específico Hiperplasia prostática benigna (HPB) compreende o crescimento adenomatoso não maligno da glândula prostática periuretral. Os sintomas são aqueles da obstrução do colo vesical — jato fraco, hesitação... leia mais por meio da tomada de decisão compartilhada; aqueles com níveis elevados exigem avaliação mais profunda à procura de câncer de próstata.
Referência geral
1. Barocas DA, Boorjian ST, Alvarez RD, et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Tratamento da hematúria isolada
O tratamento é direcionado para a causa.
Pontos-chave
Deve-se diferenciar urina vermelha da hematúria verdadeira (eritrócitos na urina).
O exame de urina e o exame do sedimento urinário auxiliam a diferenciação de doença glomerular de causas não glomerulares.
O risco de doença séria aumenta com a idade e com a duração e o grau da hematúria.
A cistoscopia e os exames de imagem geralmente são necessários para pacientes > 35 anos ou para pacientes mais jovens com sintomas sistêmicos ou fatores de risco de câncer.