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Hiponatremia

Por

James L. Lewis, III

, MD,

  • Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Última modificação do conteúdo mar 2018
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A hiponatremia é a redução da concentração plasmática de sódio para < 136 mEq/L por excesso de água em relação ao soluto. As causas comuns incluem uso de diuréticos, diarreia, insuficiência cardíaca, doença hepática, doença renal e síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH). As manifestações clínicas são primariamente neurológicas (em razão do desvio osmótico de água para dentro das células cerebrais, causando edema), em especial na hiponatremia aguda, e incluem cefaleia, confusão e estupor; podem ocorrer convulsões e coma. O diagnóstico é por medição do sódio sérico. Eletrólitos e osmolalidade plasmáticos e urinários e avaliação do estado do volume ajudam a determinar a causa. O tratamento inclui restrição de ingestão de água e promoção de sua perda, reposição de qualquer deficiência de sódio e tratamento da doença subjacente.

Etiologia

A hiponatremia reflete um excesso de água corporal total (ACT) em relação ao conteúdo de sódio corporal total. Como o conteúdo corporal total de sódio é refletido pelo estado do volume de líquido extracelular, a hiponatremia deve ser considerada juntamente com o estado de líquido: hipovolemia, euvolemia e hipervolemia ( Principais causas de hiponatremia). Vale observar que o volume de líquido extracelular não é o mesmo que o volume plasmático efetivo. Por exemplo, a diminuição do volume plasmático efetivo pode ocorrer com a redução do volume de líquido extracelular, (como com o uso de diuréticos ou choque hemorrágico) mas também pode ocorrer com o aumento do volume de líquido extracelular (p. ex., na insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia ou síndrome de vazamento capilar).

Às vezes, uma medição baixa do sódio sérico é causada por excesso de certas substâncias (p. ex., glicose, lípidos) no sangue (hiponatremia translocacional, pseudo-hiponatremia) em vez de por desequilíbrio de água-sódio.

Tabela
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Principais causas de hiponatremia

Mecanismo

Categoria

Exemplos

Hiponatremia hipovolêmica

Diminuição do volume de ACT e do sódio, com redução relativamente maior de sódio

Perdas gastrointestinais*

Diarreia

Vômitos

Perdas no 3º espaço*

Peritonite

Rabdomiólise

Obstrução do intestino delgado

Perdas renais

Diuréticos

Deficiência de mineralocorticoides

Diurese osmótica (glicose, ureia, manitol)

Nefropatias perdedoras de sal (p. ex., nefrite intersticial, doença medular cística, obstrução parcial do trato urinário, doença renal policística)

Hiponatremia euvolêmica

Aumento de ACT com sódio corporal total quase normal

Fármacos

Diuréticos tiazídicos, barbitúricos, carbamazepina, clorpropamida, clofibrato, opioides, tolbutamida, vincristina

3,4-metileno- dioximetanfetamina (MDMA ou ecstasy)

Possivelmente ciclofosfamida, AINEs, ocitocina, ISRSs

Doenças

Insuficiência adrenal como na doença de Addison

Aumento de ingestão de líquidos

Polidipsia primária

Estado com aumento de liberação não osmótica de vasopressina (ADH)

Estresse emocional

Náuseas

Dor

Estado pós-operatório

Hiponatremia hipervolêmica

Aumento do sódio corporal total, com aumento relativamente maior da ACT

Doenças extrarrenais

Nefropatias

*Perdas gastrointestinais e do 3º espaço causam hiponatremia se a reposição de líquidos for hipotônica em comparação com as perdas.

ACT = água corporal total.

Hiponatremia hipovolêmica

(Ver também Depleção do volume.)

As deficiências, tanto de água como de sódio corporal total, existem, embora proporcionalmente haja maior perda de sódio do que de água; o deficit de sódio causa hipovolemia. Na hiponatremia hipovolêmica, tanto a osmolalidade como o volume de sangue diminuem. A secreção de vassopressina (hormônio antidiurético — ADH) aumenta, apesar da redução da osmolalidade a fim de manter o volume sanguíneo. A retenção hídrica resultante aumenta a diluição do plasma e a hiponatremia.

Perda de líquidos extrarrenais, como as que ocorrem em perdas de líquido contendo sódio, como em vômitos prolongados, diarreia grave ou sequestro de líquido para o 3º espaço ( Composição dos líquidos corporais), podem causar hiponatremia tipicamente quando as perdas são repostas pela ingestão de água livre, líquidos com baixo sódio ou hipotônicos intravenosos ( Conteúdo de sódio aproximado das bebidas comuns). Perdas significativas de líquidos do líquido extracelular também causam liberação da vassopressina, provocando a retenção de água pelos rins, o que pode manter ou agravar a hiponatremia. Em causas extrarrenais de hipovolemia, como a resposta renal normal à perda de volume é a conservação de sódio, a concentração urinária de sódio é tipicamente < 10 mEq/L.

Tabela
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Composição dos líquidos corporais

Fonte de líquidos

Sódio*

Potássio*

Cloreto*

Gástrico

20–80

5–20

100–150

Pancreática

120–140

5–15

90–120

Intestino delgado

100–140

5–15

90–130

Bile

120–140

5–15

80–120

Ileostomia

45–135

3–15

20–115

Diarreia

10–90

10–80

10–110

Suor

10–30

3–10

10–35

Queimaduras

140

5

110

*Unidade em mEq/L.

Tabela
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Conteúdo de sódio aproximado das bebidas comuns

Bebida

Sódio (mEq/L)

Suco de maçã

1,3

Cerveja

2,2

Café

1

Cola

5–6,5

Cola diet

4,5–6,5

Cerveja light

1,3

Suco de laranja

3,7

Bebidas energéticas

8–33

Água (incluindo água da torneira)

< 1

Perdas renais de líquido resultando em hiponatremia e hipovolemia podem ocorrer em deficiência de mineralocorticoides, terapia com diuréticos tiazídicos e nefropatias perdedoras de sal. As nefropatias perdedoras de sal compreendem um grupo mal definido de doenças intrínsecas renais, com disfunção tubular renal primária. Esse grupo inclui nefrites intersticiais, doença medular cística, obstrução parcial do trato urinário e, ocasionalmente, doença renal policística.

As causas renais de hiponatremia hipovolêmica habitualmente podem ser diferenciadas das causas extrarrenais pela história. Pacientes com perdas atuais renais de líquidos também podem ser diferenciados daqueles com perdas de líquidos extrarrenais pelas concentrações inapropriadamente elevadas de sódio urinário (> 20mEq/L). A concentração de sódio urinário pode não ser útil na diferenciação quando a alcalose metabólica (como em vômitos prolongados) está presente e grandes quantidades de bicarbonato se perdem na urina, obrigando a uma maior excreção de sódio para manter a neutralidade elétrica. Na alcalose metabólica, a concentração de cloreto urinário frequentemente diferencia as causas renais e extrarrenais de depleção de volume.

Diuréticos também podem causar hiponatremia hipovolêmica. Os diuréticos tiazídicos, em particular, diminuem a capacidade de diluição renal e aumentam a excreção de sódio. Depois que ocorre depleção de volume, a liberação não osmótica da vasopressina causa retenção de água e agrava a hiponatremia. A hipopotassemia concomitante desvia o sódio intracelularmente e aumenta a liberação de vasopresina, agravando ainda mais a hiponatremia. Esses efeitos dos diuréticos tiazídicos podem durar até 2 semanas após a interrupção do tratamento; entretanto, a hiponatremia geralmente responde à reposição de potássio e de deficits de volume juntamente com restrição judiciosa de ingestão de água até a dissipação do efeito do fármaco. Pacientes idosos podem ter aumentado a diurese de sódio e são especialmente suscetíveis à hiponatremia induzida por diuréticos tiazídicos, em particular se houver um defeito prévio na excreção de água. Esses pacientes raramente desenvolvem hiponatremias graves, com risco à vida, algumas semanas após o início do tratamento com diuréticos tiazídicos. Os diuréticos de alça causam hiponatremia ainda mais raramente.

Hiponatremia euvolêmica

O sódio corporal total e, portanto, o volume de líquido extracelular são normais; entretanto, ocorre aumento da ACT.

A polidipsia primária pode causar hiponatremia apenas quando a ingestão de água ultrapassar a capacidade renal de excretar água. Como rins normais excretam até 25 L/dia, a hiponatremia decorrente apenas de polidipsia resulta somente de ingestão de grandes quantidades de água ou de defeitos na capacidade renal de diluição. Os afetados incluem pacientes com psicoses ou graus mais modestos de polidipsia associada à insuficiência renal.

A hiponatremia euvolêmica também pode resultar da ingestão excessiva de água sem retenção de sódio, na presença de doença de Addison, hipotireoidismo ou secreção de vasopressina não osmótica (p. ex., estresse, estados pós-operatórios, utilização de fármacos como clorpropamida ou tolbutamida, opiáceos, barbitúricos, vincristina, clofibrato, carbamazepina). A hiponatremia pós-operatória decorre da combinação de liberação não osmótica de vasopressina e administração excessiva de líquidos hipotônicos após a cirurgia. Certos fármacos (p. ex., ciclofosfamida, AINEs, clorpropamida) potencializam os efeitos renais da vasopressina endógena, enquanto outras (p. ex., ocitocina) apresentam efeito direto semelhante à vasopressina sobre os rins. Intoxicação por 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA [êxtase]) causa hiponatremia, induzindo o excesso de água potável e melhorando a secreçaõ de vasopressina. A deficiência de excreção de água é comum em todas essas condições. Os diuréticos podem causar ou contribuir para hiponatremia hipovolêmica se outro fator causar a retenção ou ingestão excessiva de água.

A síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) é outra causa de hiponatremia euvolêmica.

Hiponatremia hipervolêmica

A hiponatremia hipervolêmica caracteriza-se por aumento tanto do total de conteúdo de sódio corporal (e, portanto, do LEC), como do volume total de água corporal, com um aumento discretamento maior desse último. Várias doenças com edema, incluindo insuficiência cardíaca e cirrose, causam hiponatremia hipervolêmica. Raramente, a hiponatremia ocorre na síndrome nefrótica, apesar de poder ocorrer pseudo-hiponatremia por interferência das concentrações elevadas de lipídios sobre a medida do sódio. Em cada uma dessas doenças, a diminuição do volume circulante efetivo resulta em liberação de vasopressina e angiotensina II. Os seguintes fatores contribuem para hiponatremia:

  • Efeito antidiurético da vasopressina nos rins

  • Alteração direta da excreção renal de água pela angiotensina II

  • Diminuição na TFG

  • Estímulo da sede pela angiotensina II

A excreção urinária de sódio é, em geral, < 10 mEq/L e a osmolalidade urinária é relativamente alta em relação à osmolalidade plasmática.

Hiponatremia na aids

Foi descrito quadro de hiponatremia em > 50% dos pacientes hospitalizados com aids. Entre os vários fatores que podem contribuir, citam-se

  • Administração de líquidos hipotônicos

  • Comprometimento da função renal

  • Liberação não osmótica de vasopressina decorrente da depleção do volume intravascular

  • Administração de fármacos que alteram a excreção renal de água

Além disso, a insuficiência adrenal tem se tornado cada vez mais comum em pacientes com aids, resultante de adrenalite por citomegalovírus, infecção por micobactéria ou interferência sobre a secreção de glicocorticoides e mineralocorticoides pela adrenal em decorrência da utilização de cetoconazol. A síndrome de secreção inapropriada de ADH também ocorrer pela coexistência de infecção pulmonar e do sistema nervoso central.

Síndrome de secreção inapropriada de ADH

A síndrome de secreção inapropriada de ADH ( vasopressina) é atribuída à liberação excessiva de vasopressina. É definida como diluição de urina inferior à máxima, na presença de hiposmolalidade plasmática (hiponatremia), sem depleção ou sobrecarga de volume, estresse emocional, dor, diuréticos ou outros fármacos que estimulam a secreção de vasopressina (p. ex., clorpropamida, carbamazepina, vincristina, clofibrato, fármacos antipsicóticos, aspirina, ibuprofeno, vasopressina) em pacientes com funções cardíaca, hepática, renal, adrenal e tireoidiana normais. Essa síndrome é associada a uma miríade de doenças ( Doenças associadas à síndrome de secreção inapropriada de ADH).

Tabela
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Doenças associadas à síndrome de secreção inapropriada de ADH

Doença

Exemplos

Câncer

Sistema nervoso central

Duodeno

Pulmão (especialmente carcinoma de células pequenas)

Pâncreas

Distúrbios neurológicos

Psicose aguda

Abscesso encefálico

Trauma cranioencefálico

Hemorragia subdural ou subaracnoidea

Doenças pulmonares e tratamentos

Aspergilose

Abscesso pulmonar

Pneumonia

Respiração com pressão positiva

Tuberculose

Miscelânea

Desnutrição proteico-calórica

Sinais e sintomas

Os sintomas podem envolver disfunção do sistema nervoso central. Entretanto, quando a hiponatremia é acompanhada por distúrbios no sódio corporal total, também podem ocorrer sinais de depleção de volume ou sobrecarga de volume. Em geral, pacientes idosos cronicamente enfermos com hiponatremia desenvolvem mais sintomas que os mais jovens, saudáveis sob outros aspectos. Os sintomas também são mais graves na hiponatremia de início mais rápido. Em geral, ocorrem quando a osmolalidade efetiva do plasma cai < 240 mOsm/kg. Podem ser discretos e consistir, principalmente, em alterações do estado mental, incluindo alteração de personalidade, letargia e confusão. Quando a concentração de sódio no plasma cai para < 115 mEq/L, pode ocorrer estupor, hiperexicitabilidade neuromuscular, hiper-reflexia, convulsões, coma e morte.

Edema cerebral grave pode ocorrer em mulheres na pré-menopausa com hiponatremia aguda, talvez porque estrógenos e progesterona inibem a Na+, K+-ATPase cerebral e diminuem a extrusão de solutos das células cerebrais. As sequelas incluem infarto hipotalâmico e da hipófise posterior e, ocasionalmente, síndrome de desmielinação osmótica ou herniação do tronco cerebral.

Diagnóstico

  • Eletrólitos plasmáticos e urinários e osmolalidade

  • Avaliação clínica do estado de volume

Suspeita-se, ocasionalmente, de hiponatremia em pacientes com anormalidades neurológicas e que apresentam risco. Entretanto, como os achados são inespecíficos, a hiponatremia muitas vezes só é reconhecida após a medida dos eletrólitos plasmáticos.

Exclusão de hiponatremia translocacional e pseudo-hiponatremia

Entretanto, o sódio plasmático pode estar baixo quando intensa hiperglicemia (ou manitol ou glicerol administrados de maneira exógena) aumenta a osmolalidade e a água se move de dentro das células para o líquido extracelular. A concentração de sódio sérico cai cerca de 1,6 mEq/L para cada 100 mg/dL (5,55 mmol/L) de elevação de glicose plasmática acima do normal. Essa condição se denomina hiponatremia translacional, pois é causada pela translocação da água através das membranas celulares.

Pseudo-hiponatremia com osmolalidade plasmática normal pode ocorrer em hiperlipidemia ou extrema hiperproteinemia, em razão de lipídios e proteínas ocuparem espaço no volume de plasma colhido para análise; a concentração de sódio plasmático, em si, não é afetada. Novos métodos de medida dos eletrólitos plasmáticos com eletrodos íon-seletivos contornam esse problema.

Identificação da causa

A identificação da causa da hiponatremia pode ser complexa. A história algumas vezes sugere a causa (p. ex., perda significativa de líquido decorrente de vômito e diarreia, doenças renais, ingestão compulsiva de líquidos, ingestão de fármacos que estimulam a liberação de vasopressina ou aumentam a ação da vasopressina).

O estado de volume do paciente, em particular na presença de depleção óbvia de volume ou sobrecarga de volume, sugere certas causas ( Causas comuns da depleção de volume).

  • Pacientes evidentemente hipovolêmicos geralmente apresentam uma fonte clara de perda de líquidos e tipicamente são tratados com reposição de líquidos hipotônicos.

  • Pacientes claramente hipervolêmicos costumam apresentar uma condição prontamente reconhecida, como insuficiência cardíaca ou doenças hepáticas ou renais.

  • Pacientes euvolêmicos e aqueles com estado de volume não determinado necessitam de mais exames laboratoriais para a determinação da causa.

Os exames laboratoriais devem incluir osmolalidade plasmática e urinária e eletrólitos. Os pacientes euvolêmicos devem avaliar também as funções tireoidiana e adrenal. A hiposmolalidade em pacientes euvolêmicos deve causar excreção de grande volume de urina diluída (p. ex., osmolalidade < 100 mOsm/kg e densidade específica < 1,003). A concentração plasmática de sódio e a osmolalidade plasmática são baixas e a osmolalidade urinária é inapropriadamente elevada (120 a 150 mmol/L) em relação à baixa osmolalidade plasmática, sugerindo sobrecarga de volume, contração de volume ou síndrome de secreção inapropriada de ADH. A sobrecarga de volume e contração de volume são diferenciadas clinicamente.

Se nenhuma for provável, considera-se a síndrome de secreção inapropriada de ADH. Pacientes com essa síndrome costumam ser euvolêmicos ou discretamente hipervolêmicos. Valores de ureia e creatinina são normais e o ácido úrico plasmático é, em geral, baixo. A concentração urinária de sódio é geralmente > 30 mmol/L e a excreção fracionária de sódio é > 1% (para o cálculo, Avaliação do paciente renal : Outros exames de urina).

Em pacientes com hipovolemia e função renal normal, a reabsorção de sódio resulta em < 20 mmol/L de sódio urinário. Sódio urinário > 20 mmol/L em pacientes hipovolêmicos sugere deficiência de mineralocorticoide ou nefropatia perdedora de sal. Hiperpotassemia sugere insuficiência adrenal.

Tratamento

  • Quando hipovolêmico: solução fisiológica a 0,9%

  • Em caso de hipervolemia, restrição de líquidos e, algumas vezes, diuréticos; ocasionalmente, um antagonista da vasopressina

  • Quando euvolêmico: tratamento da causa

  • Na hiponatremia grave de início rápido ou altamente sintomática, correção parcial rápida com soro fisiológico hipertônica (3%)

Hiponatremia pode ser uma ameaça à vida e requer pronto reconhecimento e tratamento adequado. Uma correção excessivamente rápida da hiponatremia tem o risco de complicações neurológicas, como síndrome desmielinizante osmótica. Mesmo na hiponatremia grave, a concentração plasmática de sódio não deve exceder 8 mEq/L nas primeiras 24 horas. E, exceto nas primeiras poucas horas do tratamento da hiponatremia grave, o sódio não deve ser corrigido mais que 0,5 mEq/L/h. O grau de hiponatremia, duração, velocidade do início e os sintomas do paciente são utilizados para determinar qual tratamento é mais adequado.

Em pacientes com hipovolemia e função adrenal normal, a administração de solução fisiológica a 0,9% costuma corrigir tanto a hiponatremia como a hipovolemia. Se o sódio plasmático é < 120 mEq/L, a hiponatremia pode não ser corrigida por completo até a restauração do volume intravascular; a restrição de água livre até 500 a 1.000 mL/24 h pode ser necessária.

Em pacientes hipervolêmicos, nos quais a hiponatremia decorre da retenção renal de sódio (p. ex., insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica) e diluição, a restrição de água associada ao tratamento da doença subjacente é necessária. Um inibidor de ECA associado a um diurético de alça pode corrigir a hiponatremia refratária em pacientes com insuficiência cardíaca. Se a hiponatremia não responder à simples restrição de líquidos, pode-se utilizar um diurético de alça em doses crescentes, às vezes associado a solução fisiológica a 0,9% IV. O potássio e outros eletrólitos perdidos na urina devem ser repostos. Se a hiponatremia for mais grave e não responder a diuréticos, pode ser necessária hemofiltração intermitente ou contínua para controle do volume de líquido extracelular, embora a hiponatremia seja corrigida com solução fisiológica a 0,9%. Hiponatremia grave ou resistente geralmente só ocorre quando doença cardíaca ou hepática está quase no estágio final.

Na euvolemia, o tratamento é dirigido à causa (p. ex., hipotireoidismo, insuficiência adrenal, uso de diuréticos). Se houver síndrome de secreção inapropriada de ADH, é necessária restrição intensa de água (p. ex., 250 a 500 mL/24 h). Além disso, um diurético de alça pode ser associado à solução fisiológica a 0,9%, IV como na hiponatremia hipervolêmica. A correção duradoura depende do êxito do tratamento da causa subjacente. Quando a doença subjacente não é corrigível, como no câncer de pulmão metastático, e a restrição intensa de água é inaceitável para o paciente, demeclociclina, 300 a 600 mg VO a cada 12 h pode ser útil. Mas a demeclociclina não é amplamente utilizada devido à possibilidade de lesão renal aguda induzida por fármacos. Conivaptan IV antagonista seletivo do receptor de vasopressina, causa diurese de água, sem perda significativa de eletrólitos na urina, e pode ser utilizado para pacientes hospitalizados para tratamento de hiponatremia resistente. Tolvaptano oral, é outro antagonista do receptor de vasopressina com ação semelhante ao conivaptan. O uso de tolvaptano é limitado a menos de 30 dias, devido ao potencial de toxicidade hepática e não devem ser utilizado em pacientes com doença renal ou hepática.

Hiponatremia leve a moderada

Hiponatremia leve a moderada assintomática (sódio sérico ≥ 121 e < 135 mEq/L) requer restrição porque pequenos ajustes costumam ser suficientes. Na hiponatremia induzida por diurético, a eliminação do diurético pode ser suficiente; alguns pacientes necessitam de reposição de sódio e potássio. De forma similar, se a hiponatremia leve resultar da administração parenteral inapropriada de líquido em paciente com alteração de excreção de água, pode ser suficiente apenas interromper o tratamento com líquido hipotônico.

Hiponatremia grave

Nos pacientes assintomáticos, a hiponatremia grave (sódio plasmático < 121 mEq/L; osmolalidade efetiva < 240 mOsm/kg) pode ser tratada com segurança pela restrição rigorosa da ingestão de água.

Nos pacientes com sintomas neurológicos (p. ex., confusão, letargia, convulsão e/ou coma), o tratamento é mais controverso. O debate primariamente diz respeito à velocidade e ao grau de correção da hiponatremia. Muitos especialistas recomendam que, em geral, o sódio sérico não deve ser elevado mais rapidamente do que 1 mEq/L/h. Mas foi sugerido fazer reposição de até 2 mEq/L/h nas primeiras 2 ou 3 horas para os pacientes os com quadro convulsivo ou alterações sensoriais importantes. Seja como for, o aumento deve ser 8 mEq/L nas primeiras 24 horas. Uma correção mais vigorosa pode precipitar a síndrome desmielinizante osmótica.

Hiponatremia de início rápido

Hiponatremia aguda com início rápido conhecido (em < 24 h) é um caso especial. Esse início rápido pode ocorrer com

  • Polidipsia psicogênica grave

  • Uso da droga recreativa ecstasy (MDMA)

  • Pacientes no pós-operatório que receberam solução hipotônica durante a cirurgia

  • Corredores de maratona

Hiponatremia de início rápido é problemática porque as células do sistema nervoso central não têm tempo para remover alguns dos compostos osmolares intracelulares utilizados para equilibrar a osmolaridade intra e extracelular. Assim, o ambiente intracelular torna-se relativamente hipertônico em comparação com o soro, causando deslocamento dos líquidos intracelulares que pode rapidamente causar edema cerebral, potencialmente progredindo para herniação do tronco cerebral e morte. Nesses pacientes, a correção rápida com soro fisiológico hipertônica é indicada mesmo quando os sintomas neurológicos são leves (p. ex., esquecimento). Se há sintomas neurológicos mais graves, incluindo convulsões, indica-se correção rápida do sódio por 4 a 6 mEq/L utilizando soro fisiológico hipertônica. O paciente deve ser monitorado em uma unidade de terapia intensiva e os níveis séricos de sódio devem ser monitorados a cada 2 h. Depois de o nível de sódio aumentar de acordo com a meta inicial de 4 a 6 mEq/L, a correção é desacelerada de modo que o nível plasmático de sódio não aumente > 8 mEq/L nas primeiras 24 horas.

Solução salina hipertônica

Soro fisiológico hipertônico (a 3%) (contendo 513 mEq/L de sódio) pode ser utilizado, mas apenas com dosagens frequentes dos eletrólitos (a cada 2 h). Em alguns casos, usar soro fisiológico hipertônico com um diurético de alça. Há equações disponíveis para ajudar a prever a resposta do sódio a uma dada quantidade de soro fisiológico hipertônico, mas essas fórmulas são apenas orientações aproximadas e não diminuem a necessidade de monitorar os níveis de eletrólitos com frequência. Por exemplo, na hiponatremia hipovolêmica, o nível de sódio pode se normalizar muito rapidamente com a reposição de volume e, portanto, isso remove o estímulo hipovolêmico para a secreção de vasopressina, fazendo com que os rins excretem grandes quantidades de água.

Outra recomendação é a administração concomitante de desmopressina 1 a 2 mcg a cada 8 h junto com soro fisiológico hipertônico. A desmopressina previne diurese hidropônica imprevisível que pode seguir a normalização abrupta da vasopressina endógena que pode ocorrer à medida que doença subjacente que causa hiponatremia é corrigida.

Para paciente com hiponatremia de início rápido e sintomas neurológicos, a correção rápida é alcançada dando 100 mL de soro fisiológico hipertônica IV por 15 minutos. Essa dose pode ser repetida uma vez se ainda houver sintomas neurológicos.

Para os pacientes com quadro convulsivo ou coma, porém hiponatremia de início lento, administrar 100 mL/h em 4 a 6 horas em quantidade suficiente para elevar o sódio sérico de 4 a 6 mEq/L. Essa quantidade (em mEq) pode ser calculada pela fórmula para deficit de sódio como

equation

onde ACT é 0,6 × o peso corporal (kg) em homens e 0,5 × o peso corporal (kg) em mulheres.

Por exemplo, a quantidade de sódio necessária para elevar o nível de sódio de 106 para 112 mEq/L em um homem de 70 kg pode ser calculada da seguinte maneira:

equation

Como há 513 mEq de sódio por litro de solução fisiológica hipertônica, é necessário aproximadamente 0,5 l de soro fisiológico hipertônica para elevar o sódio de 106 para 112 mEq/L. Para obter uma correção de 1 mEq/L/h, esse volume de 0,5 L seria perfundido durante aproximadamente 6 horas.

Podem ser necessários ajustes com base na concentração plasmática de sódio, que deve ser monitorada rigorosamente durante as primeiras horas após o início do tratamento. Pacientes com convulsões, coma ou alteração do estado mental necessitam de tratamento de suporte, o qual pode envolver entubação endotraqueal e benzodiazepínicos (p. ex., lorazepam, 1 a 2 mg, IV a cada 5 a 10 minutos, conforme necessário) para convulsões.

Antagonistas seletivos do receptor de vasopressina

Os antagonistas seletivos do receptor de vasopressina (V2), conivaptan (IV) e tolvaptano (oral), são opções de tratamento relativamente novas para hiponatremia grave ou resistente. Esses fármacos são potencialmente perigosos porque podem corrigir a concentração sérica de sódio muito rapidamente; elas são tipicamente reservadas para hiponatremia grave (< 121 mEq/L) e/ou sintomática que é resistente à correção com restrição de líquidos. O mesmo ritmo de correção como para a restrição de líquidos, ≤ 10 mEq/L ao longo de 24 h, é usado. Esses fármacos não devem ser usados para hiponatremia hipovolêmica ou em pacientes com doença hepática ou doença renal crônica avançada.

Conivaptan é indicado para o tratamento de hiponatremia hipervolêmica e euvolêmica. Ele exige monitoramento atento do estado do paciente, equilíbrio de líquido e eletrólitos séricos e, assim, seu uso é restrito a pacientes hospitalizados. Uma dose de ataque é dada seguida por infusão contínua ao longo de no máximo 4 dias. Não é recomendado em pacientes com doença renal crônica avançada (TFG estimada < 30 mL/min) e não deve ser usada se anúria estiver presente. Recomenda-se precaução na cirrose moderada a grave.

Indica-se um comprimido de Tolvaptano 1 vez ao dia para hiponatremia hipervolêmica e euvolêmica. Recomenda-se monitoramento atento especialmente durante o início e nas alterações de dosagem. O uso do tolvaptano limita-se a 30 dias por causa do risco de toxicidade hepática. Tolvaptano não é recomendado para pacientes com doença renal ou hepática crônica avançada. Sua eficácia pode ser limitada pelo aumento da sede. O uso Tolvaptano também é limitado pelo custo excessivo.

Ambos os fármacos são inibidores fortes da CYP3A e, como tal, têm múltiplas interações medicamentosas. Outros inibidores fortes da CYP3A (p. ex., cetoconazol, itraconazol, claritromicina, inibidores da protease retrovirais) devem ser evitados. Os médicos devem rever os outros fármacos que o paciente está tomando em termos de interações potencialmente perigosas com os antagonistas do receptor de V2 antes de iniciar o teste terapêutico.

Hiponatremia crônica

Os pacientes com SIADH precisam tratar a hiponatremia. A restrição de líquidos por si só não costuma ser suficiente para prevenir a recorrência da hiponatremia. Pode-se usar comprimidos de sal oral (cloreto de sódio) com ajuste da dose para tratar a hiponatremia crônica leve moderada desses pacientes.

A ureia oral é um tratamento muito eficaz para a hiponatremia, mas é mal tolerada pelos pacientes por causas do seu sabor. Uma nova apresentação oral de ureia foi criada para melhorar sua palatabilidade.

Síndrome desmielinizante osmótica

A síndrome desmielinizante osmótica (antes denominada mielinólise pontina central) pode ocorrer após correção muito rápida da hiponatremia. A desmielinização classicamente afeta a ponte, mas outras áreas do cérebro também podem ser afetadas. As lesões são mais comuns em pacientes com alcoolismo, desnutrição e outras doenças crônicas debilitantes. Pode ocorrer paralisia flácida, disartria e disfagia em alguns dias ou semanas depois de um episódio hiponatrêmico. A clássica lesão pontina pode se estender dorsalmente para envolver tratos sensoriais e deixar o paciente em uma síndrome de encarceramento (um estado alerta e sensitivo em que os pacientes, em decorrência de paralisia motora generalizada, não consegue se comunicar, exceto por movimentos oculares verticais controlados acima da ponte). A lesão costuma ser permanente. Se a reposição de sódio for muito rápida (p. ex., > 14 mEq/L/8 h) e sintomas neurológicos começarem a se desenvolver, é fundamental que se evitem mais elevações de sódio plasmático, interrompendo-se a utilização de líquidos hipertônicos. Nesses casos, a indução de hiponatremia com líquidos hipotônicos pode reduzir o desenvolvimento de danos neurológicos permanentes.

Pontos-chave

  • A hiponatremia pode ocorrer com aumento normal ou diminuição do volume de líquido extracelular.

  • As causas comuns incluem uso de diuréticos, diarreia, insuficiência cardíaca e doenças hepática e renais.

  • A hiponatremia é potencialmente fatal. O grau, duração e sintomas da hiponatremia são utilizados para determinar a rapidez com que o sódio é corrigido no soro.

  • O tratamento varia de acordo com o estado do volume de líquidos, mas em todos os casos os níveis séricos de sódio devem ser corrigidos lentamente—por ≤ 8 mEq/L ao longo de 24 h, embora a correção relativamente rápida por 4 a 6 mEq/L utilizando soro fisiológico hipertônica nas primeiras horas seja frequentemente necessária para reverter sintomas neurológicos graves.

  • A síndrome desmielinizante osmótica pode ocorrer após correção muito rápida da hiponatremia.

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