A arterite de Takayasu é uma doença inflamatória que afeta a aorta, seus ramos e artérias pulmonares. Ela ocorre com mais frequência em mulheres jovens. A etiologia é desconhecida. A inflamação vascular pode causar estenose arterial, oclusão, dilatação ou aneurismas. Os pacientes podem apresentar pulsos assimétricos ou medidas de pressão arterial desiguais entre os membros (p. ex., entre os membros contralaterais ou entre o membro superior e o inferior ipsolateral), claudicação de membros, sinais e sintomas de diminuição da perfusão cerebral (p. ex., distúrbios visuais transitórios, ataques isquêmicos transitórios, acidentes vasculares cerebrais) e hipertensão ou suas complicações. O diagnóstico é feito por arteriografia aórtica ou angiografia via ressonância magnética. O tratamento envolve uso de corticoides e outros imunossupressores e, para isquemia que coloca em risco os órgãos, intervenções vasculares, como cirurgia de revascularização do miocárdio.
(Ver também Visão geral da vasculite.)
A arterite de Takayasu é rara. É mais comum na Ásia, mas ocorre em todo o mundo. A proporção mulher: homem é de 8:1, e a idade em que ocorre com mais frequência encontra-se entre os 15 e 30 anos. Estima-se que a incidência anual na América do Norte é de 2,6 casos/milhão.
Etiologia da arterite de Takayasu
A causa da arterite de Takayasu é desconhecida. Mecanismos da imunidade mediada por células podem estar envolvidos.
Fisiopatologia da arterite de Takayasu
A arterite de Takayasu afeta primariamente grandes artérias elásticas. As mais comumente afetadas são
Artéria inominada e artéria subclávia
Aorta (principalmente a aorta ascendente e o arco aórtico)
Artérias carótidas comuns
Artérias renais
Muitos pacientes têm estenoses e oclusões. Aneurismas ocorrem em cerca de um terço dos pacientes. Em geral, a parede da aorta ou dos seus ramos ficam irregularmente mais espessas, com enrugamento da íntima. Quando o arco aórtico é afetado, os orifícios das maiores artérias que emergem da aorta podem ser acentuadamente estreitados ou até mesmo eliminados pelo espessamento da íntima. As artérias pulmonares também são afetadas em metade dos pacientes. Algumas vezes os ramos médio das artérias pulmonares estão envolvidos.
Histologicamente, mudanças precoces consistem em infiltrado mononuclear na adventícia com oclusão perivascular dos vasa vasorum. Mais adiante, a intensa inflamação mononuclear da média pode ocorrer, às vezes acompanhada por mudanças granulomatosas, células gigantes e necrose irregular da média. Mudanças morfológicas podem ser indistinguíveis das mudanças da arterite de células gigantes. Os infiltrados inflamatórios panarteriais causam acentuado espessamento da artéria afetada e subsequente estreitamento e oclusão luminal.
Sinais e sintomas da arterite de Takayasu
Muitos pacientes apresentam somente sintomas focais que refletem a hipoperfusão do órgão ou membro afetado.
Cerca de 50% dos pacientes se queixam de sintomas constitucionais como febre, mal-estar, sudorese noturna, perda ponderal, fadiga e/ou artralgia.
Movimentos repetitivos do membro superior e manutenção da elevação do membro superior podem causar dor e fadiga. Pulsos arteriais nos membros superiores e inferiores podem estar diminuídos e assimétricos. Os membros podem apresentar achados de isquemia (p. ex., baixa temperatura, claudicação de membro inferior). Frequentemente, frêmitos podem ser audíveis ao longo das artérias subclávias (acima da clavícula na fossa supraclavicular), artérias braquiais, artérias carótidas, aorta abdominal ou artérias femorais. A redução da pressão arterial em um ou dois braços é comum.
O envolvimento das artérias carótidas e vertebrais resulta em menor fluxo de sangue no cérebro manifestado por tontura, síncope, hipotensão ortostática, dores de cabeça, distúrbios visuais transitórios, ataques isquêmicos transitórios ou acidente vascular encefálico.
Lesões estenóticas em uma artéria subclávia próxima à origem de uma artéria vertebral patente podem causar sintomas neurológicos isquêmicos de circulação posterior ou síncope quando o membro superior é usado (chamado de síndrome do roubo da subclávia). Os mecanismos são fluxo retrógrado através da artéria vertebral a fim de suprir a artéria subclávia distal até estenose e vasodilatação do leito arterial no membro superior durante o exercícios.
A angina peitoral ou infarto do miocárdio podem ser o resultado do estreitamento do orifício arterial coronariano devido à aortite ou arterite coronariana. A regurgitação aórtica pode ocorrer se a aorta ascendente estiver acentuadamente dilatada. Insuficiência cardíaca pode se desenvolver.
Às vezes a obstrução da aorta torácica descendente produz sinais de coarctação aórtica (p. ex., hipertensão, cefaleia, claudicação do membro inferior). A hipertensão renovascular pode se desenvolver se a aorta abdominal ou artérias renais estiverem estreitadas. Pode haver claudicação intermitente no membro superior ou inferior.
As artérias pulmonares são afetadas e, às vezes, causam hipertensão pulmonar. O comprometimento dos ramos de tamanho médio das artérias pulmonares pode causar infartos pulmonares. Como a arterite de Takayasu é crônica, a circulação colateral pode se desenvolver. Assim, ulcerações isquêmicas ou gangrena devido à obstrução das artérias até as extremidades não são comuns.
Diagnóstico da arterite de Takayasu
Angiografia por ressonância magnética, algumas vezes angiografia por TC ou arteriografia aórtica
O diagnóstico da arterite de Takayasu deve ser suspeitado quando sintomas sugerem isquemia dos órgãos supridos pela aorta ou seus ramos ou quando há diminuição ou ausência de pulsos periféricos em pacientes com baixo risco de aterosclerose e outras doenças aórticas, especialmente em mulheres jovens. Nesses pacientes, os sopros arteriais e as discrepâncias nos pulsos esquerdo/direito, ou na pressão arterial de membros inferiores e membros superiores, também são sugestivos.
A confirmação do diagnóstico costumava requerer arteriografia aórtica; mas, em vez disso, angiografia por ressonância magnética ou TC pode ser usada para avaliar todos os ramos da aorta. Os achados característicos incluem estenose, obstrução, irregularidades na luz dos vasos, dilatação pós-estenose, circulação colateral ao redor dos vasos obstruídos e aneurismas.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Mede-se a pressão arterial em todas as extremidades. No entanto, a medição precisa da pressão arterial, pode ser difícil. Se as duas artérias subclávias estiverem gravemente afetadas, a pressão arterial sistêmica só pode ser precisamente medida nas pernas. Se o distúrbio afetar as duas artérias subclávias e pacientes tiverem coarctação da aorta descendente e/ou envolvimento das artérias ilíaca e femoral, a pressão arterial não pode ser medida com precisão em qualquer membro. Então a pressão arterial central deve ser medida através da angiografia para detectar hipertensão oculta, o que pode resultar em complicações.
Outros indícios de hipertensão oculta podem ser os sinais de retinopatia hipertensiva ao fundo de olho e/ou os sinais ecocardiográficos de hipertrofia ventricular concêntrica esquerda. Quando a hipertensão grave não for reconhecida, suas complicações podem ser confundidas com sinais de vasculite causando isquemia de órgão-alvo.
Os testes laboratoriais não são específicos e não ajudam no diagnóstico. Achados comuns incluem anemia de doença crônica, níveis de plaquetas elevados, contagem de leucócitos elevada, velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) elevada e proteína C reativa elevada.
Indicadores da atividade da doença na arterite de Takayasu:
Sinais e sintomas: novos sinais e sintomas sistêmicos (p. ex., febre, fadiga, perda ponderal, anorexia, suores noturnos), sintomas sugestivos de vasculite comprometendo novos territórios arteriais (p. ex., claudicação), novos sopros e/ou novas alterações nas aferições de pressão arterial
Exames laboratoriais: evidências de inflamação detectada por meio de exames de sangue (embora os marcadores inflamatórios possam estar normais na arterite em atividade)
Exames por imagem: desenvolvimento de estenose ou aneurismas em artérias não afetadas anteriormente (avaliado com imagiologia periódica, geralmente angiografia por ressonância magnética)
Mas a arterite de Takayasu pode evoluir silenciosamente mesmo quando exames clínicos e laboratoriais sugerirem remissão completa. Portanto, a realização periódica de exames de imagem da aorta e das grandes artérias é obrigatória. A pressão arterial A deve ser aferida regularmente em um membro não comprometido.
Distúrbios que simulam a arterite de Takayasu devem ser excluídas. Incluem
Distúrbios do tecido conjuntivo não inflamatório herdados (p. ex., síndrome de Ehlers-Danlos ou síndrome de Marfan)
Infecção vascular (tuberculosa, fúngica ou sifilítica)
Displasias fibromusculares
Distúrbios que causam trombose arterial (p. ex., estados de hipercoagulabilidade)
Doenças inflamatórias idiopáticas (p. ex., espondilite anquilosante com aortite, artrite reumatoide, síndrome de Cogan ou síndrome de Behçet, doença de Kawasaki, sarcoidose)
Todos esses distúrbios podem atingir os grandes vasos.
Prognóstico para arterite de Takayasu
Para 20% dos pacientes, o curso da doença é monofásico. Para o resto ela pode ter retrocesso e recorrência ou ser crônica e progressiva. Mesmo quando os sintomas e anormalidades laboratoriais sugerem quiescência, novas lesões vasculares ocorrem e são evidentes nos exames de imagem. Um curso progressivo e a presença de complicações (p. ex., hipertensão, regurgitação aórtica, insuficiência cardíaca, aneurismas) preveem um prognóstico menos favorável.
Tratamento da arterite de Takayasu
Corticoides
Às vezes, outros imunossupressores
Anti-hipertensivos e/ou intervenções vasculares conforme necessário
Fármacos
Corticoides são a base do tratamento contra a arterite de Takayasu. A dose mais adequada, programa de redução progressiva e a duração do tratamento não foram determinados. O tratamento com corticoides isolados induz a remissão em muitos pacientes. A prednisona é muito usada. A dose inicial é de 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia durante 1 a 3 meses; sendo depois diminuída vagarosamente por vários meses. Doses menores no início também podem induzir a remissão. Cerca de metade dos pacientes apresenta recidiva quando o fármaco é diminuído ou interrompido, apesar da resposta positiva inicial.
Metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de mofetila e inibidores de fator de necrose tumoral (FNT) (p. ex., infliximabe) e tocilizumabe foram usados com sucesso em alguns pacientes (1, 2). Eles podem ser usados se os corticoides não são suficientemente eficazes ou não podem ser diminuídos gradualmente. Metotrexato é iniciado em uma dose de 0,3 mg/kg 1 vez/semana, depois é aumentado para até 25 mg/semana. O micofenolato mofetila também pode ser usado. A ciclofosfamida deve ser considerada para pacientes com vasculite coronária ou outras complicações sérias consideradas como resultado de arterite ativa.
Costuma-se usar um antiplaquetário (p. ex., aspirina 325 mg por via oral uma vez ao dia) porque a obstrução mediada pelas plaquetas pode desempenhar algum papel na progressão da isquemia. A hipertensão deve ser tratada agressivamente; os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) podem ser eficazes.
Procedimentos
A intervenção vascular, geralmente um procedimento de desvio (bypass) pode ser necessário para reestabelecer o fluxo até os tecidos isquêmicos se a terapia dos fármacos não for eficaz. As indicações para o procedimento incluem:
Insuficiência aórtica
Estenose da artéria coronária causando doença coronariana sintomática ou cardiomiopatia isquêmica
Dissecção de um aneurisma da aorta aumentado
Hipertensão grave secundária à estenose da artéria renal refratária ao tratamento clínico
Isquemia de membro que interfere nas atividades diárias
Isquemia cerebral
Coarctação da aorta
Incapacidade de aferir a pressão arterial com precisão (em qualquer membro)
O enxerto, preferivelmente um enxerto autólogo, tem as melhores taxas de permeabilidade. A anastomose deve ser feita nas artérias comprometidas, nos locais livres da doença, para ajudar a prevenir a formação de aneurisma e a oclusão; os vasos com maior probabilidade de comprometimento futuro, como as artérias subclávias, normalmente não são utilizados para a revascularização.
A angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) tem poucos riscos e pode ser eficaz para lesões curtas. Mas taxas a longo prazo de reestenose parecem ser mais altas do que aquelas com enxerto de bypass. Em geral, o stent vascular não é recomendado porque a taxa de estenose é alta.
Para regurgitação aórtica, a cirurgia valvular com substituição da raiz da aorta pode ser necessária.
Referências sobre o tratamento
1. Mekinian A, Neel A, Sibilia J, et al: Efficacy and tolerance of infliximab in refractory Takayasu arteritis: French multicentre study. Rheumatology 51:882–886, 2012. doi: 10.1093/rheumatology/ker380
2. Mekinian A, Comarmond C, Resche-Rigon A, et al: Efficacy of biological-targeted treatments in Takayasu arteritis: Multicenter, retrospective study of 49 patients. Circulation 132:1693–1700, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014321
Pontos-chave
A arterite de Takayasu é uma arterite rara que atinge principalmente as mulheres entre os 15 e 30 anos.
O comprometimento da aorta, da artéria pulmonar e de seus ramos pode causar manifestações como assimetria dos pulsos periféricos ou das aferições da pressão arterial, claudicação de membros, sinais e sintomas de diminuição da perfusão cerebral (p. ex., transtornos visuais transitórios, ataque isquêmico transitório, acidente vascular encefálico) e hipertensão (sistêmica e pulmonar) ou suas complicações.
O diagnóstico é feito por angiografia por ressonância magnética ou, às vezes, TC ou angiografia convencional.
Tratar com corticoides, outros imunossupressores, aspirina e, quando indicado, anti-hipertensivos.
Encaminhar os pacientes para intervenção vascular se, apesar da terapia medicamentosa, apresentarem complicações vasculares graves (p. ex., isquemia de órgão-alvo; coartação, dissecção ou insuficiência aórtica).
