Icterícia é quando a pele e a parte branca dos olhos ficam com uma cor amarelada. A coloração amarelada da parte branca dos olhos também é denominada esclera ictérica.
A icterícia é causada por um acúmulo de bilirrubina no sangue. O acúmulo de bilirrubina no sangue é denominado hiperbilirrubinemia.
A bilirrubina é uma substância amarela formada quando a hemoglobina (a parte dos glóbulos vermelhos que transporta oxigênio) é decomposta como parte do processo normal de reciclagem de glóbulos vermelhos velhos ou danificados.
A bilirrubina é transportada na corrente sanguínea até o fígado e processada de modo a poder ser excretada do fígado como parte da bile (o líquido digestivo que é fabricado pelo fígado). O processamento da bilirrubina no fígado envolve a ligação a outra substância química em um processo chamado de conjugação. A bilirrubina processada na bile é chamada bilirrubina conjugada. A bilirrubina não processada é chamada bilirrubina não conjugada.
A bile é transportada através dos dutos biliares até o início do intestino delgado (duodeno). Caso o fígado e os dutos biliares não consigam processar e excretar a bilirrubina de maneira rápida o suficiente, ela se acumula no sangue e causa hiperbilirrubinemia. À medida que os níveis de bilirrubina aumentam no sangue, o branco dos olhos costuma ficar amarelo primeiro, seguido pela pele. Pouco mais de 50% de todos os recém-nascidos apresentam icterícia visível na primeira semana de vida. No entanto, às vezes a icterícia é difícil de ser vista, sobretudo em recém-nascidos com pele escura.
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Durante a primeira semana de vida, a maioria dos recém-nascidos desenvolve certo grau de hiperbilirrubinemia não conjugada (não processada), o que costuma causar icterícia que geralmente se resolve no prazo de uma a duas semanas. Outras causas também podem contribuir para a icterícia no recém-nascido. A icterícia é ainda mais comum em bebês prematuros porque seu fígado, padrões de alimentação, padrões de evacuação e a maneira como o corpo processa os glóbulos vermelhos não estão totalmente desenvolvidos.
(Consulte também Icterícia em adultos.)
Complicações da icterícia
O grau de perigo da icterícia depende de vários fatores:
A causa da icterícia
O nível de bilirrubina
Se a bilirrubina é conjugada ou não conjugada
Alguns distúrbios que causam icterícia, tais como infecções e atresia biliar, são perigosos, independentemente do nível de bilirrubina. No entanto, nas causas mais comuns de icterícia no recém-nascido, o nível de bilirrubina não conjugada no sangue é o que determina o nível de risco.
Níveis extremamente elevados de bilirrubina não conjugada são perigosos independentemente da causa. A consequência mais grave de níveis elevados de bilirrubina não conjugada é a encefalopatia bilirrubínica.
A encefalopatia bilirrubínica diz respeito aos efeitos tóxicos da bilirrubina no cérebro. Ela pode causar atraso no desenvolvimento, paralisia cerebral, perda auditiva e convulsões e pode ser fatal.
A encefalopatia bilirrubínica aguda ocorre quando a bilirrubina se acumula e começa a ter efeitos tóxicos no cérebro. Ela causa letargia ou irritabilidade, alterações no tônus muscular ou contrações musculares, má alimentação, choro agudo e, às vezes, convulsões. A encefalopatia bilirrubínica aguda pode ser reversível se for tratada rapidamente; caso não seja tratada, ela dá origem à encefalopatia bilirrubínica crônica (também denominada querníctero), que é um tipo de lesão cerebral, e a danos cerebrais permanentes devido ao acúmulo de bilirrubina no cérebro. O risco deste distúrbio é mais elevado em recém-nascidos prematuros, que estão gravemente doentes ou que estão recebendo determinados medicamentos. Embora atualmente seja rara, a encefalopatia bilirrubínica crônica ainda ocorre, mas quase sempre pode ser prevenida por meio de um diagnóstico precoce e tratamento da hiperbilirrubinemia. Depois de os danos cerebrais ocorrerem, não há tratamento para revertê-los.
Causas de icterícia em recém-nascidos
Causas comuns da icterícia
Algumas das causas mais comuns de icterícia no recém-nascido incluem:
Hiperbilirrubinemia fisiológica
Icterícia da amamentação
Icterícia do leite materno (leite humano)
Decomposição excessiva de glóbulos vermelhos (hemólise)
A hiperbilirrubinemia fisiológica ocorre por 2 motivos. Primeiro, os glóbulos vermelhos do recém-nascido se decompõem mais rapidamente que em bebês mais velhos, o que resulta em um aumento da produção de bilirrubina. Segundo, o fígado do recém-nascido não amadureceu ainda e não consegue processar a bilirrubina e eliminá-la do organismo de maneira tão eficaz quanto os bebês mais velhos.
Quase todos os recém-nascidos têm hiperbilirrubinemia fisiológica. Ela normalmente surge dois a três dias após o nascimento (a icterícia que surge nas primeiras 24 horas após o nascimento pode ser devida a um distúrbio grave). A hiperbilirrubinemia fisiológica geralmente não causa outros sintomas e se resolve no prazo de 1 semana. Se o bebê ainda tiver icterícia com 2 semanas de idade, os médicos avaliam o bebê quanto à presença de outras causas.
A icterícia associada à amamentação se desenvolve em alguns recém-nascidos que estão amamentando nos primeiros dias de vida e normalmente se resolve na primeira semana. Ela ocorre em recém-nascidos que não consomem leite materno suficiente, por exemplo, quando o leite materno ainda não está sendo produzido em quantidade suficiente. Esses recém-nascidos têm menos evacuações e, assim, eliminam menos bilirrubina. À medida que o recém-nascido continua a ser amamentado e a consumir mais leite, a icterícia desaparece por conta própria.
A icterícia do leite materno é diferente da icterícia associada à amamentação, pois ela tende a ocorrer mais para o final da primeira semana de vida e pode se resolver até a segunda semana de vida ou persistir por vários meses. A icterícia do leite materno é causada por substâncias no leite que interferem na capacidade do recém-nascido de processar e excretar bilirrubina do fígado.
A decomposição excessiva de glóbulos vermelhos (hemólise) pode sobrecarregar o fígado do recém-nascido com mais bilirrubina que ele consegue processar (um valor reduzido de glóbulos vermelhos devido à hemólise constitui um quadro clínico denominado anemia hemolítica). Há várias causas para a hemólise, que são classificadas de acordo com o fato de elas serem ou não causadas por uma:
Doença imunológica
Doença não imunológica
As doenças imunológicas causam hemólise quando há um anticorpo no sangue do bebê que ataca e destrói os glóbulos vermelhos do bebê. Essa destruição pode ocorrer quando o tipo de sangue do feto não é compatível (é incompatível) com o tipo de sangue da mãe (consulte também incompatibilidade de Rh).
Causas não imunológicas da hemólise incluem a deficiência hereditária da enzima dos glóbulos vermelhos glicose-6-fosfato desidrogenase (deficiência de G6PD) e doenças hereditárias dos glóbulos vermelhos, tais como a alfa-talassemia e a doença falciforme.
Os recém-nascidos que foram lesionados durante o nascimento têm acúmulos de sangue (hematomas) sob a pele. Quando o sangue no hematoma se decompõe, ele pode causar icterícia. Bebês nascidos de mães com diabetes talvez recebam excesso de sangue da placenta. A decomposição desse sangue também pode causar icterícia. A decomposição das células sanguíneas transfundidas pode causar uma elevação na bilirrubina.
Outras causas de icterícia em recém-nascidos
Outras causas da icterícia incluem:
Infecções graves, incluindo sepse
Hipoatividade da hipófise (hipopituitarismo)
Glândula tireoide com baixa atividade (hipotireoidismo)
Determinadas doenças hereditárias
Obstrução do fluxo de bile do fígado
Algumas dessas doenças envolvem a colestase, que é uma redução no fluxo biliar que causa hiperbilirrubinemia conjugada. O hipotireoidismo interfere no processamento (conjugação) da bilirrubina. A sepse pode causar tanto colestase como hemólise.
A infecção do trato urinário (ITU) sem sepse adquirida durante ou logo após o nascimento pode causar icterícia. Infecções adquiridas pelo feto no útero são às vezes a causa. Tais infecções incluem toxoplasmose e infecções por citomegalovírus, pelo vírus do herpes simples ou da rubéola.
Algumas doenças hereditárias que podem causar icterícia incluem fibrose cística, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, síndrome de Crigler-Najjar e síndrome de Gilbert.
O fluxo da bile pode ficar reduzido ou bloqueado devido a um defeito congênito dos canais biliares, tais como atresia biliar ou porque um distúrbio tal como a fibrose cística causa danos ao fígado.
Avaliação da icterícia em recém-nascidos
Enquanto os recém-nascidos estão no hospital, os médicos os verificam periodicamente em busca de sinais de icterícia. Às vezes, a icterícia é óbvia pela cor das partes brancas dos olhos do recém-nascido ou da sua pele. Mas a maioria dos médicos também mede os níveis de bilirrubina dos recém-nascidos antes da alta do hospital. Caso o recém-nascido tenha icterícia, os médicos dão enfoque em determinar se ela é fisiológica e, caso não seja, eles buscam identificar a causa para que eventuais causas perigosas possam ser tratadas. Recém-nascidos com icterícia que dura mais de 2 semanas precisam ser avaliados pelo médico, uma vez que eles podem ter uma doença grave.
Sinais de alerta
Nos recém-nascidos, os seguintes sintomas são motivos de preocupação:
Icterícia que surge no primeiro dia de vida
Icterícia que surge pela primeira vez em recém-nascidos com mais de 2 semanas de idade
Letargia, má alimentação, irritabilidade e dificuldade em respirar
Febre
O médico também se preocupa quando os níveis de bilirrubina estão muito elevados ou estão aumentando rapidamente ou quando exames de sangue sugerem que o fluxo de bile está reduzido ou bloqueado.
Quando consultar um médico
Os recém-nascidos com qualquer sinal de alerta devem ser avaliados por um médico imediatamente. Caso o recém-nascido receba alta do hospital no primeiro dia após o nascimento, uma visita de acompanhamento para medir o nível de bilirrubina deve ser agendada para até dois dias após a alta.
Já em casa, se os pais notarem que a pele do recém-nascido ou seus olhos parecem estar amarelados, eles devem entrar em contato com o médico imediatamente. O médico poderá então decidir com qual urgência o recém-nascido deve ser avaliado com base no fato de ele ter algum sintoma ou fator de risco, como prematuridade.
O que o médico faz
Os médicos primeiro indagam sobre os sintomas e o histórico clínico do recém-nascido. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que eles descobrirem durante o levantamento do histórico e o exame físico frequentemente sugerirá uma causa e os exames que precisam ser realizados.
O médico pergunta quando a icterícia começou, há quanto tempo ela está presente e se o recém-nascido teve outros sintomas, tais como letargia e má alimentação. Os médicos indagam sobre a alimentação do recém-nascido em termos de quantidade e frequência. Eles perguntam se o recém-nascido está se sugando bem o peito da mãe ou se ele está tomando o bico da mamadeira com firmeza, se a mãe sente que o leite está vindo, se o recém-nascido parece estar engolindo durante a alimentação e se parece satisfeito logo após.
O médico também pergunta sobre a cor das fezes. Informações sobre quanta urina e fezes o recém-nascido está produzindo ajudam os médicos a avaliarem se o recém-nascido está recebendo alimentação suficiente. Fezes com cor mais clara que não têm o tom amarelo dourado normal podem sugerir que o recém-nascido pode ter colestase.
O médico pergunta à mãe se ela teve infecções ou doenças durante a gestação (por exemplo, diabetes) que podem causar icterícia no recém-nascido, qual o tipo sanguíneo dela e quais medicamentos ela está tomando. Eles também perguntam se familiares tiveram algum dos distúrbios hereditários que podem causar icterícia.
Durante o exame físico, os médicos verificam a pele do recém-nascido para ver quanto a icterícia progrediu descendo pelo corpo (quanto mais baixo no corpo a icterícia for visível, maior o nível de bilirrubina). Ele também procura por outros sinais que sugiram uma causa, especialmente sinais de infecção, lesão, doença da tireoide ou problemas com a hipófise.
Exames
Os níveis de bilirrubina são medidos para confirmar o diagnóstico de icterícia e são feitos exames para determinar se quaisquer níveis elevados de bilirrubina, caso presentes, são de bilirrubina conjugada ou não conjugada. Os níveis podem ser medidos em uma amostra de sangue ou mediante um sensor colocado na pele (bilirrubinômetro).
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Caso os níveis de bilirrubina estejam elevados, outros exames de sangue são realizados. Esses exames geralmente incluem:
Hematócrito ou eritrograma (o percentual ou quantidade de glóbulos vermelhos no sangue)
Exame microscópico de sangue para procurar por sinais de que houve hemólise dos glóbulos vermelhos
Número de reticulócitos (o número de glóbulos vermelhos novos formados)
Teste de Coombs direto (que verifica certos anticorpos presos a glóbulos vermelhos)
Medição de diferentes tipos de bilirrubina
Tipo sanguíneo e Rh (positivo ou negativo) do recém-nascido e da mãe
Outros exames podem ser realizados dependendo dos resultados do histórico, do exame físico e dos níveis de bilirrubina do recém-nascido. Eles podem incluir culturas de amostras de sangue, urina ou líquido cefalorraquidiano para verificar sinais de infecção, medir as concentrações de enzimas de glóbulos vermelhos para verificar causas incomuns de decomposição de glóbulos vermelhos, fazer exames de sangue da função da tireoide e da hipófise e fazer exames da função hepática.
Tratamento da icterícia em recém-nascidos
Quando um distúrbio é identificado, ele será tratado, se possível. Em geral, os bebês desidratados precisam de mais líquido, que costuma ser fornecido ao aumentar o volume da dieta, mas é às vezes fornecido pela veia (por via intravenosa). É possível que níveis elevados de bilirrubina também precisem de tratamentos específicos para serem reduzidos.
A icterícia fisiológica geralmente não exige tratamento e se resolve no prazo de uma semana. Se o recém-nascido estiver sendo alimentado com fórmula infantil ou leite materno, alimentá-lo de maneira frequente pode ajudar a prevenir a icterícia ou reduzir sua gravidade. Alimentações frequentes elevam a frequência das evacuações e, assim, eliminam mais bilirrubina nas fezes. O tipo de fórmula infantil não parece importar.
A icterícia da amamentação também pode ser prevenida ou reduzida aumentando-se a frequência das alimentações. Se o nível de bilirrubina continuar a aumentar, talvez seja necessário trocar temporariamente a alimentação do bebê para fórmula infantil.
Na icterícia do leite materno, as mães podem ser aconselhadas a parar de amamentar por apenas 1 ou 2 dias e oferecer fórmula infantil para o bebê e bombear leite regularmente durante essa pausa da amamentação para manter o suprimento de leite no nível adequado. Elas podem então retomar a amamentação assim que os níveis de bilirrubina do recém-nascido começarem a diminuir. Na época em que o bebê está sendo amamentado, normalmente é recomendado às mães para não dar água ou água com açúcar ao recém-nascido, pois isso pode reduzir a quantidade de leite que o recém-nascido consome e pode afetar negativamente a produção de leite da mãe. Contudo, os bebês que são amamentados e que estão desidratados apesar das medidas para aumentar a amamentação podem precisar de mais líquidos.
Níveis elevados de bilirrubina não conjugada podem ser tratados com:
Exposição a uma luz especial (fototerapia)
Exsanguineotransfusão
Fototerapia ou “banho de luz”
A fototerapia utiliza luz forte para transformar a bilirrubina não processada pelo fígado em uma forma que pode ser eliminada rapidamente do organismo pela urina. Luz branca é usada com mais frequência, e a maioria dos médicos usa aparelhos especiais de fototerapia comercialmente disponíveis.
O recém-nascido é colocado sob as luzes com roupinhas mínimas para expor o máximo de pele possível. O bebê é mudado de posição com frequência e fica embaixo da luz por períodos de tempo variados (em geral, aproximadamente de dois dias a uma semana) dependendo da concentração de bilirrubina no sangue que precisa ser reduzida. A fototerapia pode ajudar a prevenir a encefalopatia bilirrubínica crônica.
Para determinar o grau de eficácia do tratamento, o médico periodicamente mede os níveis de bilirrubina no sangue. A cor da pele do recém-nascido (ou qualquer parte do corpo do recém-nascido que tenha icterícia) não é um guia suficientemente confiável.
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Esse tratamento não é usado para todos os tipos de hiperbilirrubinemia. Por exemplo, fototerapia não é utilizada para icterícia causada por colestase.
Exsanguineotransfusão
Às vezes, esse tratamento é utilizado quando o nível de bilirrubina não conjugada estiver muito elevado e a fototerapia não for suficientemente eficaz, ou se o recém-nascido apresentar algum sinal de encefalopatia bilirrubínica.
Uma exsanguineotransfusão consegue remover bilirrubina rapidamente da corrente sanguínea. Uma pequena quantidade do sangue do recém-nascido é gradativamente removida (uma seringa por vez) e substituída (ou trocada) por um volume igual de sangue doado. O procedimento em geral demora entre 2 e 4 horas. Exsanguineotransfusão também pode remover anticorpos contra os glóbulos vermelhos se a hiperbilirrubinemia for causada por uma incompatibilidade de tipo sanguíneo entre a mãe e o bebê.
Pode ser necessário repetir as exsanguineotransfusões, caso os níveis de bilirrubina continuem elevados. Além disso, o procedimento tem riscos e complicações, tais como problemas cardíacos e respiratórios, coágulos sanguíneos e desequilíbrios de eletrólitos no sangue.
A necessidade de realizar exsanguineotransfusões tem diminuído depois que a fototerapia passou a ser tão eficaz e também porque os médicos se tornaram mais aptos a prevenir problemas gerados por tipos de sangue incompatíveis.
Pontos-chave
Em muitos recém-nascidos, a icterícia se desenvolve dois a três dias após o nascimento e desaparece sozinha em uma semana.
A icterícia será preocupante ou não, dependendo do que a está causando e quão elevados estão os níveis de bilirrubina.
A icterícia pode resultar de distúrbios graves, tais como incompatibilidade entre o sangue do recém-nascido e da mãe, decomposição excessiva de glóbulos vermelhos ou infecção grave.
Se a icterícia se desenvolver em um recém-nascido em casa, os pais devem entrar em contato com o médico imediatamente.
Caso a icterícia seja causada por um distúrbio específico, ele é tratado.
Quando níveis elevados de bilirrubina exigem tratamento, eles costumam ser tratados com fototerapia e, em casos raros, com exsanguineotransfusão.
