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Testes para diagnóstico de doenças do encéfalo, da medula espinhal e do nervo

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última revisão/alteração completa dez 2018| Última modificação do conteúdo dez 2018
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Recursos do assunto

Em algumas ocasiões, é necessário recorrer a procedimentos diagnósticos para confirmar o diagnóstico sugerido pelo histórico clínico e pelo exame neurológico.

Eletroencefalografia

A eletroencefalografia (EEG) é um procedimento simples e indolor, no qual a atividade elétrica do cérebro é registrada como padrões de ondas, impresso em papel e/ou registrado em um computador. EEG pode ajudar a identificar o seguinte:

Por exemplo, o EEG pode ajudar a identificar onde se origina uma convulsão e mostrar alterações na atividade elétrica associadas a confusão, que pode ser resultado de doenças como insuficiência hepática (encefalopatia hepática) ou alguns medicamentos.

Nesse procedimento, o examinador coloca pequenos sensores (eletrodos) adesivos no couro cabeludo da pessoa que vai ser examinada. Os eletrodos são ligados por cabos a uma máquina, que reproduz um registro (traçado) das pequenas variações de voltagem que cada eletrodo detecta. Esses traçados constituem um eletroencefalograma (EEG).

Se houver suspeita de um transtorno convulsivo, mas o EEG inicial for normal, outro EEG é obtido usando uma tática que torna a atividade convulsiva mais provável. Por exemplo, o indivíduo pode ser privado do sono, pode ser solicitado que respire de forma profunda e rápida (hiperventilar) ou ser exposto a uma luz pulsátil (estroboscópio).

Às vezes, por exemplo, quando um comportamento que se assemelha a uma convulsão não pode ser diferenciado de um transtorno psiquiátrico, a atividade elétrica cerebral é registrada durante 24 horas ou mais, enquanto a pessoa é observada no hospital com uma câmera de vídeo. A câmera detecta o comportamento semelhante a uma convulsão e, examinando o EEG daquele momento, os médicos podem determinar se a atividade cerebral indica uma convulsão ou se está normal, sugerindo um transtorno psiquiátrico.

Registrando atividades cerebrais

Um eletroencefalograma (EEG) é uma gravação da atividade elétrica cerebral. O procedimento é simples e indolor. Colocam-se cerca de 20 pequenos eletrodos adesivos no couro cabeludo e registra-se a atividade cerebral em condições normais. Algumas vezes, expõe-se a pessoa a diversos estímulos, como luzes fortes ou pulsáteis, com o objetivo de tentar desencadear uma convulsão.

Registrando atividades cerebrais
Registrando atividades cerebrais

Eletromiografia e estudos de condução nervosa

A eletromiografia e estudos de condução nervosa ajudam os médicos a determinar se a fraqueza muscular, perda sensorial ou ambos resultam de lesão aos seguintes:

Eletromiografia

A eletromiografia (EMG) é um procedimento no qual se insere uma pequena agulha num músculo, para registrar a sua atividade elétrica, tanto em repouso como durante a contração muscular. Em geral, o músculo em repouso não gera atividade elétrica. Uma contração leve produz certa atividade elétrica, que aumenta com aumento da contração.

O registro produzido pela EMG é chamado de eletromiograma. Ele é anormal se a fraqueza muscular resultar de um problema na raiz nervosa espinhal, no nervo periférico, músculo ou na junção neuromuscular. Cada tipo de problema produz um padrão distinto de anormalidades, que pode ser identificado com base nos sintomas do indivíduo e nos resultados do exame e da eletromiografia.

Diferente da TC ou EEG, que podem ser feitos rotineiramente por técnicos, a EMG exige o conhecimento de um neurologista, que escolhe os nervos e músculos apropriados para o teste e interpreta os resultados.

Estudos da condução nervosa

Os estudos de condução nervosa medem a velocidade com que os impulsos são conduzidos pelos nervos motores e sensitivos. Uma corrente elétrica pequena estimula um impulso em todo o nervo sendo testado. A descarga elétrica é liberada através de vários eletrodos, colocados na superfície da pele, ou com agulhas inseridas ao longo do trajeto do nervo em questão. O impulso é transmitido ao longo do nervo, chegando até o músculo e provocando a sua contração. Por meio da medição do tempo que o impulso demora a alcançar o músculo e a distância entre o eletrodo ou a agulha e o músculo, o médico pode calcular a velocidade do impulso. O nervo pode ser estimulado uma única vez ou diversas vezes para determinar o funcionamento da junção neuromuscular.

Os resultados são anormais somente se o sintoma resultar de um problema em um nervo ou uma junção neuromuscular. Por exemplo,

  • Se a condução nervosa for lenta, a causa pode ser uma desordem que afeta um nervo, como a síndrome do túnel do carpo (uma compressão dolorosa de um nervo no punho). A causa também pode ser uma doença que afeta os nervos por todo o corpo (polineuropatia), como quando o diabetes acaba por comprometer os nervos por todo o corpo, começando com os nervos nos pés.

  • Se a resposta do músculo for progressivamente mais fraca após estimulação repetida, um problema com a junção neuromuscular pode ser a causa (como ocorre na miastenia grave).

Contudo, os resultados podem ser normais se os nervos afetados forem pequenos e não tiverem bainha de mielina (a camada externa dos tecidos que ajuda a conduzir impulsos nervosos mais rapidamente). Os resultados também são normais se o problema envolver somente o cérebro, a medula espinhal, as raízes nervosas ou o músculo. Essas doenças não afetam a velocidade da condução nervosa.

Potenciais evocados

Para este teste, os médicos utilizam os estímulos visuais, sonoros e táteis para ativar áreas específicas do cérebro, ou seja, evocar respostas. O EEG é usado para detectar os potenciais evocados pelos estímulos. Com base nas respostas, os médicos podem verificar como essas áreas do cérebro estão funcionando. Por exemplo, com uma luz pulsátil estimula a retina, o nervo óptico e a via de acesso à parte posterior do cérebro, onde se percebe e interpreta a visão.

Esse procedimento é especialmente útil para testar o funcionamento dos sentidos em bebês e crianças. Num bebê, por exemplo, o médico pode testar a audição verificando a resposta a um som produzido perto de cada ouvido.

Os potenciais evocados também são úteis para identificar os efeitos da esclerose múltipla e de outras doenças em áreas do nervo óptico, do tronco cerebral e da medula espinhal. Esses efeitos podem ser detectados, ou não, pela RM.

Os potenciais evocados também podem ajudar a prever o prognóstico para indivíduos em coma. Se os estímulos não evocam a atividade cerebral típica, o prognóstico provavelmente será desfavorável.

Exames de diagnóstico por imagem

Os exames de imagem comumente usados para diagnosticar doenças do sistema nervoso (neurológico) incluem os seguintes:

Tabela
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Como exames por imagem ajudam no diagnóstico de doenças do sistema nervoso

Exame

Usos

Angiografia cerebral (usando um cateter)

Obter imagens detalhadas dos vasos sanguíneos do cérebro, como as artérias que transportam o sangue do coração até o cérebro (artérias carótidas e vertebrais)

Mais frequentemente realizada antes de procedimentos como angioplastia, colocação de stents ou cirurgias para reparar um aneurisma (uma protuberância em uma artéria)

Tomografia computadorizada (TC), com ou sem um agente de contraste radiopaco (que pode ser visto em radiografias)

Identificar anormalidades estruturais (como abscessos, tumores e hidrocefalia) no cérebro

Identificar hemorragia ou evidência de acidentes vasculares cerebrais no cérebro

Monitorar os efeitos de radioterapia sobre o câncer no cérebro ou de antibióticos sobre um abscesso cerebral

Obter imagens detalhadas dos vasos sanguíneos do cérebro e identificar coágulos nas artérias em pessoas que tiveram um AVC (a ATC tem substituído a angiografia cerebral)

Ultrassonografia Doppler das artérias carótidas e artérias na base do cérebro (transcraniana)

Identificar e avaliar o estreitamento ou bloqueio das artérias no pescoço e na cabeça e, assim, avaliar o risco de acidente vascular cerebral

Mais frequentemente realizada para avaliar pessoas que apresentaram um acidente isquêmico transitório após o evento e com o passar do tempo

Identificar anormalidades estruturais (como abscessos, tumores e hidrocefalia) no cérebro (imagens do tecido cerebral são mais claras e mais detalhadas do que aquelas obtidas com TC, mas a RM pode não estar prontamente disponível)

Identificar anormalidades, como abscessos, tumores e siringomielia (uma cavidade cheia de líquido) na medula espinhal

Angiografia por ressonância magnética (ARM) com ou sem um agente de contraste radiopaco

Avaliar as artérias em pessoas que tenham sofrido acidente vascular cerebral ou um acidente isquêmico transitório, ou em pessoas que possam ter um aneurisma ou malformação arteriovenosa (uma conexão anormal entre artérias e veias)

Detectar um coágulo de sangue em veias do cérebro (trombose venosa cerebral) e monitorar como o tratamento afeta essa doença

Identificar quais áreas do cérebro estão ativas quando da execução de uma tarefa (como ler, escrever, lembrar, calcular ou movimentar um membro)

RM com perfusão (perfusion-weighted imaging, PWI)

Estimar o volume de sangue fluindo para uma área específica do cérebro

RM com difusão (diffusion-weighted imaging, DWI)

Identificar o acidente vascular cerebral de modo precoce e ajudar a diagnosticar a doença de Creutzfeld-Jacob

Distinguir entre abscessos, tumores e AVCs

Avaliar o fluxo sanguíneo e atividade metabólica no cérebro

Fornecer informações sobre transtornos convulsivos

Ajudar a identificar a doença de Alzheimer, doença de Parkinson, acidentes isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais

Mais frequentemente realizada em estudos de pesquisa

Mielografia

Na mielografia, radiografias da medula espinhal são obtidas após injeção de contraste radiopaco no espaço subaracnóideo na punção lombar. A mielografia foi praticamente substituída pela RM, que geralmente produz imagens mais detalhadas, é mais simples de fazer e também mais segura.

A mielografia com tomografia computadorizada (TC) é usada quando os médicos precisam de mais detalhes da medula espinhal e do osso circundante do que aqueles obtidos com a RM. A mielografia com TC também é usada quando a RM não está disponível ou não pode ser feita com segurança (por exemplo, quando o indivíduo usa um marca-passo).

Punção lombar

O líquido cefalorraquidiano flui por um canal (espaço subaracnóideo) entre as camadas de tecido (meninges) que revestem o cérebro e a medula espinhal. Esse líquido, que cerca o cérebro e a medula espinhal, ajuda a amortecê-los contra choques súbitos e lesões menores.

Na punção lombar, retira-se uma amostra do líquido cefalorraquidiano com uma agulha e envia-se ao laboratório para análise.

O exame do líquido cefalorraquidiano serve para detectar infecções, tumores e hemorragias no cérebro e na medula espinhal. Essas doenças podem alterar o aspecto e o conteúdo do líquido cefalorraquidiano que, em geral, é claro e incolor e contém glóbulos brancos e vermelhos. Por exemplo, os seguintes achados sugerem certas doenças:

  • Um aumento na contagem de glóbulos brancos no líquido cefalorraquidiano sugere infecção ou inflamação do cérebro e da medula espinhal.

  • O líquido turvo, devido à presença de glóbulos brancos em excesso, sugere meningite (infecção e inflamação dos tecidos que revestem o cérebro e a medula espinhal) ou às vezes encefalite (infecção e inflamação do cérebro).

  • Níveis elevados de proteína no líquido podem ser resultado de alguma lesão no cérebro, na medula espinhal ou em uma raiz nervosa espinhal (parte de um nervo espinhal próximo à medula espinhal).

  • A descoberta de anticorpos anômalos no líquido sugere esclerose múltipla ou uma infecção.

  • Níveis baixos de açúcar (glicose) indicam meningite ou câncer.

  • Sangue no líquido é um indício de uma hemorragia encefálica – por exemplo, quando uma dilatação em uma artéria enfraquecida no cérebro (aneurisma) estoura (rompe).

  • Várias doenças podem aumentar a pressão do líquido, incluindo tumores cerebrais e meningite.

Os médicos não fazem punção lombar quando a pressão dentro do crânio aumenta, por exemplo, quando há uma massa (como um tumor ou abscesso) no cérebro. Nesses casos, uma punção lombar pode reduzir subitamente a pressão abaixo do cérebro. Como resultado, o cérebro pode mover-se e ser pressionado por uma das pequenas aberturas nos tecidos relativamente rígidos que separam o cérebro em compartimentos (chamado herniação). A herniação pressiona o cérebro e pode ser fatal. O histórico clínico e um exame neurológico ajudam os médicos a determinar se a herniação é um risco. Por exemplo, o médico pode observar com um oftalmoscópio o nervo óptico, que está abaulado quando a pressão dentro do crânio aumenta. Outra precaução antes de uma punção lombar é a TC ou RM da cabeça para verificar se há alguma massa.

Como a punção lombar é feita

O líquido cefalorraquidiano flui por um canal (espaço subaracnóideo) entre as camadas de tecido (meninges) média e interna que revestem o cérebro e a medula espinhal. Para coletar uma amostra desse líquido, o médico insere uma agulha pequena e oca entre dois ossos (vértebras) na parte inferior da coluna vertebral, geralmente entre a 3ª e a 4ª ou a 4ª e a 5ª vértebras lombares, abaixo do ponto em que a medula espinhal termina e, então, entra no espaço subaracnóideo – o espaço entre as camadas de tecido (meninges) que cobrem a medula espinhal (e o cérebro). Em geral, o indivíduo deita-se de lado, com os joelhos dobrados tocando o peito. Essa posição amplia o espaço entre as vértebras, e com isso o médico consegue evitar tocar nos ossos ao inserir a agulha.

O líquido cefalorraquidiano, então, pinga, gota a gota, em tubos de ensaio e as amostras são enviadas para um laboratório, para análise.

Como a punção lombar é feita

Na punção lombar, o indivíduo geralmente deita-se de lado em uma cama e dobra os joelhos até tocar o peito. Para insensibilizar a zona da punção, utiliza-se um anestésico local. Em seguida, é inserida uma agulha entre duas vértebras, na parte inferior da coluna vertebral, onde termina a medula espinhal.

Durante a punção lombar, o médico pode verificar a pressão dentro do crânio. A pressão pode ser maior do que o normal em pessoas com hipertensão intracraniana idiopática e algumas outras desordens do cérebro e das estruturas circundantes. A pressão é verificada fixando-se um manômetro à agulha utilizada para a punção lombar, verificando a pressão do líquido cefalorraquidiano nesse manômetro.

Uma punção lombar pode ser realizada por outras razões:

  • Para reduzir a pressão dentro do crânio (pressão intracranial) em pessoas com hipertensão intracraniana idiopática

  • Para administrar um agente de contraste radiopaco antes da mielografia

  • Para administrar medicamentos quando se necessita que tenham atuação rápida ou que atuem em uma área específica do cérebro, medula espinhal ou meninges – por exemplo, para tratar infecções ou câncer afetando essas estruturas.

A punção lombar geralmente leva até 15 minutos.

Depois de uma punção lombar, uma em cada dez pessoas sofre de cefaleia ao se levantar (denominada cefaleia de baixa pressão). A cefaleia costuma desaparecer após alguns dias ou semanas. Contudo, se a cefaleia ainda estiver incômoda após alguns dias, os médicos podem injetar uma pequena quantidade de sangue da pessoa na área ao redor de onde a punção lombar foi realizada. Este procedimento, chamado de tampão sanguíneo, reduz a fuga de LCR e pode aliviar a cefaleia. Outros problemas são muito raros.

Outros exames para diagnóstico de doenças do encéfalo, da medula espinhal e do nervo

Biópsia

Músculo e nervo

Ocasionalmente, os médicos não conseguem definir a causa da lesão nervosa ou fraqueza muscular com base somente nos resultados de exames de sangue, exames de diagnóstico por imagem, EMG ou estudos de condução nervosa. Nesses casos, os médicos encaminham o indivíduo a um especialista, que pode coletar uma pequena amostra do tecido muscular, e algumas vezes um nervo para examiná-los em um microscópio (biópsia). A amostra é coletada de uma área do corpo onde ocorrem os sintomas. É aplicado corante à amostra para ajudar os médicos a identificarem o padrão do músculo ou lesão nervosa e para determinar se glóbulos brancos estão presentes, indicando inflamação.

Pele

Muitas vezes, o exame do nervo sensitivo e EMG não detectam danos nos nervos que sentem dor ou que regulam automaticamente os processos corporais (chamados de nervos autônomos). Os médicos podem suspeitar de tal lesão se o indivíduo apresentar menos sensibilidade à dor, uma dor de queimadura nos pés, sentir-se tonto ou apresentar tontura quando se levanta, ou se suar muito ou pouco. Para verificar se há esse dano, os médicos podem usar um equipamento cortante, pequeno e arredondado para coletar uma amostra de pele (biopsia da pele) e enviá-la a um laboratório para exame em microscópio.

Se as terminações nervosas na amostra de pele tiverem sido destruídas, a causa pode ser um distúrbio (como vasculite) que afeta pequenas fibras nervosas, incluindo fibras nervosas de “identificação” de dor e autônomas.

Ecoencefalografia

A ecoencefalografia utiliza ultrassonografia para a reprodução de uma imagem do cérebro. Trata-se de um exame simples, indolor e relativamente barato, que se utiliza, sobretudo, em crianças com até 2 anos de idade, porque o seu crânio fino permite a passagem de ondas ultrassônicas. Pode ser realizada rapidamente na cama do paciente para detectar hidrocefalia (anteriormente chamado de líquido no cérebro) ou hemorragias.

A TC e a RM substituíram a ecoencefalografia em crianças mais velhas e adultos, já que as duas primeiras reproduzem imagens mais claras neste grupo de idade.

Exames genéticos

Anormalidades genéticas causam muitos transtornos neurológicos — especialmente distúrbios do movimento, incluindo os que causam tremor ou problemas ao caminhar. Os testes genéticos podem, às vezes, ajudar os médicos a diagnosticar certos distúrbios dos nervos e músculos.

Quando o teste genético for recomendado, o indivíduo é encaminhado a um consultor genético. Se não houver o encaminhamento, o indivíduo pode pedir uma consulta com um profissional.

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