Transtornos convulsivos

Nas convulsões de início focal, as convulsões começam em um lado do cérebro.

As convulsões de início focal incluem os seguintes tipos:

• Automatismos (atividade motora coordenada, sem propósito, repetitiva)

• Atônicas (envolvendo perda do tônus muscular)

• Clônicas (envolvendo contrações rítmicas dos músculos)

• Espasmos epilépticos (envolvendo flexionar e esticar os braços e flexionar a parte superior do corpo para a frente) em crianças

• Hipercinéticas (envolvendo mover as pernas, como ao pedalar uma bicicleta ou se debater)

• Mioclônicas (envolvendo contrações súbitas, breves como raios, dos músculos)

• Tônico (envolvendo enrijecimento dos músculos de um membro ou de um lado do corpo)

Algumas pessoas que têm uma convulsão de início focal se recuperam totalmente. Em outras, a descarga elétrica anormal se espalha para áreas adjacentes e para o outro lado do cérebro, o que causa uma convulsão generalizada. Convulsões generalizadas que resultam de convulsões focais são chamadas convulsões focais para bilaterais. Isto é, elas começam em um lado do cérebro e se espalham para ambos os lados.

A classificação das convulsões de início focal depende de a pessoa estar consciente durante a convulsão:

• A percepção é mantida (chamadas convulsões focais perceptivas).

• A percepção é prejudicada (chamadas convulsões focais com percepção comprometida).

Percepção se refere ao conhecimento de si mesmo e do ambiente. Se a percepção for comprometida durante qualquer parte da convulsão, ela passa a ser considerada uma convulsão focal com percepção comprometida. Os médicos determinam se as pessoas permaneceram conscientes durante uma convulsão fazendo perguntas ou, se uma convulsão estiver ocorrendo, verificando se elas respondem ao se falar com elas.

Nas convulsões focais perceptivas, as descargas elétricas iniciam-se numa pequena área do cérebro e permanecem limitadas a essa zona. Como apenas afetam uma área reduzida, os sintomas relacionam-se com a função controlada por essa parte do cérebro. Por exemplo, se a pequena zona do cérebro que controla os movimentos do braço direito (no lobo frontal esquerdo) for afetada, este membro pode se levantar e contrair involuntariamente e a cabeça pode se voltar na direção do braço levantado. As pessoas estão completamente conscientes e cientes do que acontece ao redor. Uma convulsão focal perceptiva pode evoluir para uma convulsão focal com percepção comprometida.

As convulsões Jacksonianas são um tipo de convulsão focal perceptiva. Os sintomas começam numa mão ou num pé e, em seguida, sobem pelo membro à medida que a atividade elétrica se estende pelo cérebro. A pessoa está completamente consciente do que acontece durante o episódio.

Outras convulsões focais perceptivas afetam o rosto, em seguida se espalham para um braço ou, às vezes, uma perna.

A epilepsia parcial contínua é rara. Neste tipo de epilepsia, as convulsões focais acontecem com intervalos de poucos segundos ou minutos e os episódios duram dias ou anos. Elas normalmente afetam um braço, uma mão, um lado do rosto ou um lado do corpo. As pessoas com epilepsia parcial contínua permanecem conscientes. Essas convulsões geralmente resultam de

• Em adultos: lesão cerebral (como formação de cicatrizes devido a um acidente vascular cerebral) em uma área do cérebro

• Em crianças: inflamação do cérebro (como ocorre na encefalite e no sarampo)

Nas convulsões focais com percepção comprometida, as descargas elétricas anormais começam em uma pequena área do lobo temporal ou lobo frontal e rapidamente se espalham para outras áreas próximas. As convulsões geralmente começam com uma aura que dura de 1 a 2 minutos. Na aura, a pessoa começa a perder contato com o que a rodeia.

Durante as convulsões focais com percepção comprometida, a percepção fica prejudicada, mas a pessoa não fica inconsciente. As pessoas podem fazer o seguinte:

• Olhar atentamente

• Mastigar ou bater os lábios involuntariamente

• Mover as mãos, braços e pernas de modo estranho, sem propósito

• Emitir sons sem sentido

• Não entender o que outras pessoas estão dizendo

• Resistir a ajuda

Outras pessoas são capazes de conversar, mas o seu discurso carece de espontaneidade e o seu conteúdo é pobre. Elas podem estar confusas e desorientadas. Esse estado pode durar vários minutos. Ocasionalmente, as pessoas reagem com violência se forem contidas.

Nas convulsões de início generalizado, a convulsão começa em ambos os lados do cérebro. A maioria das convulsões de início generalizado prejudica a consciência. Muitas vezes, elas provocam perda de consciência e movimentos anômalos, geralmente de forma imediata. A perda de consciência pode ser breve ou durar mais tempo.

Convulsões de início generalizado incluem os seguintes tipos:

• Convulsões tônico-clônicas (anteriormente chamadas convulsões do grande mal)

• Convulsões clônicas (envolvendo movimentos espasmó­dicos rítmicos sustentados dos músculos, após os músculos se enrijecerem)

• Convulsões tônicas (envolvendo enrijecimento dos músculos de todos os membros)

• Convulsões atônicas (envolvendo perda do tônus muscular)

• Convulsões mioclônicas (envolvendo movimentos espasmó­dicos rítmicos dos músculos, não precedidos de enrijecimento dos músculos)

• Convulsões mioclônicas-tônico-clônicas (envolvendo movimentos espasmó­dicos dos músculos seguidos por rigidez muscular e espasmos repetidos dos músculos), incluindo epilepsia mioclônica juvenil

• Convulsões mioclônicas-atônico-clônicas (envolvendo movimentos espasmó­dicos dos músculos, seguidos por perda do tônus muscular)

• Espasmos epilépticos (infantis)

• Crises de ausência

A maioria dos tipos de convulsões generalizadas (tais como convulsões tônico-clônicas) envolve contrações musculares anormais. As que não envolvem denominam-se crises de ausência.

Convulsões de início generalizado começam com descargas anormais na parte profunda central do cérebro e se espalham simultaneamente para ambos os lados do cérebro. Não existe aura. A convulsão começa normalmente com um grito. As pessoas deixam de ter percepção ou perdem a consciência.

Durante convulsões de início generalizado, especialmente convulsões tônico-clônicas generalizadas, o seguinte pode ocorrer com as pessoas:

• Ter espasmos musculares graves e movimentos bruscos por todo o corpo, pois os músculos se contraem e relaxam rápida e repetidamente

• Queda

• Cerrar os dentes

• Morder a língua (geralmente ocorre)

• Babar ou espumar pela boca

• Perder o controle da bexiga e/ou dos intestinos

As convulsões costumam durar entre 1 e 2 minutos. Depois, algumas pessoas apresentam cefaleias, ficam temporariamente confusas e sentem-se muito cansadas. Esses sintomas podem durar de alguns minutos a horas. A maioria das pessoas não se lembra o que aconteceu durante a convulsão.

Em convulsões tônico-clônicas generalizadas, os músculos se contraem (a parte tônica), em seguida, rapidamente se alternam entre contrair e relaxar (a parte clônica). Essas convulsões podem ser

• Convulsões de início generalizado (começam em ambos os lados do cérebro)

• Focais para bilaterais (começam em um lado do cérebro e se espalham para ambos os lados)

Em ambos os tipos, a consciência é temporariamente perdida e ocorre convulsão quando descargas anormais se espalham para ambos os lados do cérebro.

As convulsões tônico-clônicas focais para bilaterais (grande mal) iniciam-se, em geral, com uma descarga elétrica anômala numa pequena área de um lado do cérebro, tendo como resultado uma convulsão focal perceptiva ou uma convulsão focal com percepção comprometida. A descarga, em seguida, rapidamente se espalha para ambos os lados do cérebro, fazendo com que todo o cérebro perca sua função. Os sintomas são parecidos aos das convulsões de início generalizado.

Convulsões atônicas ocorrem principalmente em crianças. Caracterizam-se por uma breve, mas completa perda do tônus muscular e da consciência. Nas crianças, provocam queda, algumas vezes resultando em ferimento.

Nas convulsões clônicas, os membros em ambos os lados do corpo e muitas vezes a cabeça, pescoço, face e o tronco contraem-se ritmicamente durante todo o episódio de convulsão. As convulsões clônicas geralmente ocorrem em bebês. Elas são muito menos comuns do que as convulsões tônico-clônicas.

Convulsões tônicas costumam ocorrer durante o sono, geralmente em crianças. O tônus muscular aumenta abruptamente ou gradualmente, fazendo com que os músculos enrijeçam. Os membros e o pescoço são afetados frequentemente. As convulsões tônicas geralmente duram apenas 10 a 15 segundos, mas pode provocar queda das pessoas se elas estiverem de pé. A maioria das pessoas não perdem a consciência. Se as convulsões duram mais tempo, os músculos podem se contrair algumas vezes quando a convulsão termina.

Crises de ausência atípicas (veja abaixo), convulsões atônicas e convulsões tônicas geralmente ocorrem como parte de uma forma grave de epilepsia chamada síndrome de Lennox-Gastaut, que começa antes que as crianças completem 4 anos de idade.

Convulsões mioclônicas caracterizam-se por espasmos rápidos de um ou de vários membros ou mesmo do tronco. As crises são breves e não causam perda de consciência, mas podem ocorrer de maneira repetitiva e podem progredir para uma crise tônico-clônica com perda de consciência.

Nas convulsões mioclônicas-atônicas, os membros ou o tronco têm movimentos espasmódicos breves, depois amolecem (crises epilépticas de queda súbita). As convulsões geralmente começam entre as idades de 6 meses e 6 anos. Antes da primeira convulsão mioclônica-atônica, dois terços das crianças apresentam convulsões febris e crises convulsivas de início generalizado. O desenvolvimento e os processos mentais costumam ser normais, mas durante ou após a convulsão, o desenvolvimento e o pensamento podem ficar prejudicados.

Epilepsia mioclônica juvenil normalmente começa durante a adolescência. Normalmente, as convulsões começam com espasmos rápidos de ambos os braços. Cerca de 90% dessas convulsões são seguidas por convulsões tônico-clônicas generalizadas. Algumas pessoas também sofrem crises de ausência. As convulsões geralmente ocorrem quando as pessoas acordam de manhã, especialmente se estão privadas de sono. O consumo de álcool também aumenta a probabilidade dessas convulsões.

Crises de ausência não envolvem contração muscular anormal. Elas podem ser classificadas como

• Típicas (anteriormente denominadas pequeno mal)

• Atípicas

Crises de ausência típicas geralmente começam na infância, geralmente entre os 5 e 15 anos de idade, e não continuam na idade adulta. No entanto, os adultos, ocasionalmente, sofrem crises de ausência típicas. Ao contrário das convulsões tônico-clônicas, as crises de ausência não causam convulsões ou outros sintomas dramáticos. A pessoa não cai, não ocorre um colapso, nem apresenta movimentos espasmódicos. Por outro lado, tem episódios de olhar vago, com piscar de olhos e, por vezes, contrações dos músculos faciais. Normalmente ela perde a consciência, ficando totalmente alheia ao ambiente circundante. Esses episódios duram de 10 a 30 segundos. Pessoas param abruptamente o que estão fazendo e retomam a atividade da mesma forma. Elas não apresentam efeitos posteriores e não sabem que sofreram uma convulsão. Sem tratamento, muitas pessoas têm várias convulsões por dia. As convulsões ocorrem frequentemente quando as pessoas estão sentadas em silêncio. Raramente as convulsões ocorrem durante o exercício. Hiperventilação pode desencadear uma convulsão.

As crises de ausência atípicas diferem das crises de ausência típicas como segue:

• São menos comuns.

• Duram mais tempo.

• Os espasmos e outros movimentos são mais pronunciados.

• As pessoas têm mais noção do ambiente circundante.

A maioria das pessoas com crises de ausência atípicas tem anormalidades neurológicas ou atrasos no desenvolvimento. As crises de ausência atípicas geralmente continuam na idade adulta.

A síndrome de Dravet (epilepsia mioclônica grave da infância) se desenvolve durante a primeira infância. Ela tem características focais e generalizadas. Durante o primeiro ano de vida, as convulsões focais são normalmente desencadeadas por febre. Com cerca de 2 anos de idade, as crianças tendem a apresentar convulsões mioclônicas generalizadas. Nessas convulsões, o tronco, ou um ou vários membros apresentam espasmos. As crianças com síndrome de Dravet também podem desenvolver crises de ausência atípicas, convulsões clônicas, atônicas ou tônico-clônicas.

Durante o segundo ano de vida, as crianças já não se desenvolvem conforme o esperado e podem perder as habilidades de desenvolvimento que haviam alcançado. As crianças têm dificuldade para pensar e aprender e apresentam falta de coordenação e equilíbrio.

Em cerca de 70% a 80% das crianças com síndrome de Dravet, a causa é um gene anormal conhecido por causar convulsões.

O estado de mal epiléptico convulsivo é o transtorno convulsivo mais grave e é considerado uma emergência médica, pois a convulsão não para. As descargas elétricas ocorrem em todo o cérebro, causando uma convulsão tônico-clônica generalizada.

O estado de mal epiléptico convulsivo é diagnosticado na ocorrência de um ou dois dos seguintes:

• Uma convulsão dura mais de cinco minutos

• A pessoa não recupera inteiramente a consciência entre duas ou mais convulsões

As pessoas sofrem convulsões acompanhadas de intensas contrações musculares e, em geral, não conseguem respirar de forma adequada. A temperatura corporal aumenta. Sem tratamento rápido, o coração e o cérebro podem ficar sobrecarregados e ser danificados permanentemente, às vezes resultando em morte.

O estado de mal epiléptico convulsivo generalizado tem muitas causas, incluindo lesões na cabeça e interrupção abrupta de um medicamento anticonvulsivante.

O estado de mal epiléptico não convulsivo, outro tipo de estado de mal epiléptico, não causa convulsões. As convulsões duram 10 minutos ou mais. Durante a convulsão, os processos mentais (incluindo percepção) e/ou o comportamento são afetados. As pessoas podem parecer confusas ou alheias. Eles podem não conseguir falar e podem se comportar de forma irracional. A presença de um estado de mal epiléptico não convulsivo aumenta o risco de desenvolvimento do estado de mal epiléptico convulsivo. Esse tipo de convulsão requer diagnóstico e tratamento imediatos.

Quando terminam, a pessoa pode ter cefaleia, cansaço muscular, sensações estranhas, confusão e fadiga extrema. Essa alteração posterior à convulsão designa-se estado pós-ictal. Em algumas pessoas, após uma convulsão, ocorre fraqueza num lado do corpo que dura mais do que a própria convulsão (uma doença denominada paralisia de Todd).

A maioria das pessoas não se lembra do que aconteceu durante a convulsão (um quadro clínico chamado de amnésia pós-ictal).

As convulsões podem ter consequências graves. As contrações musculares intensas e rápidas podem causar lesões e, até mesmo, fraturas ósseas. A perda súbita da consciência pode causar acidentes e lesões graves provocadas pelas quedas e acidentes. As pessoas podem ter várias convulsões, sem incorrer em danos cerebrais graves. No entanto, as crises que se repetem e causam convulsões podem acabar comprometendo a inteligência.

Se as convulsões não estiverem bem controladas, as pessoas podem não conseguir obter uma carteira de motorista. Elas podem ter dificuldade de manter um emprego ou se manterem seguras. Elas podem ser socialmente estigmatizadas. Como resultado, a sua qualidade de vida pode ser substancialmente reduzida.

Se as convulsões não forem completamente controladas, as pessoas têm duas a três vezes mais probabilidade de morrer do que aquelas que não têm convulsões.

Algumas pessoas morrem de repente, sem razão aparente – uma complicação chamada morte súbita inesperada na epilepsia. Esse distúrbio geralmente ocorre durante a noite ou durante o sono. O risco é mais alto em pessoas que têm crises frequentes, especialmente convulsões tônico-clônicas generalizadas.

O relato de alguém que presenciou a crise é muito útil para o médico. Uma testemunha pode descrever exatamente o acontecimento, já que quem sofreu a crise não costuma recordar o episódio. Os médicos precisam ter uma descrição precisa, incluindo o seguinte:

• A rapidez do início do episódio

• Se houve envolvimento de movimentos musculares anormais (tais como espasmos da cabeça, pescoço ou músculos faciais), morder a língua, babar, perda de controle da bexiga ou dos intestinos ou rigidez muscular

• A duração do episódio

• A velocidade de recuperação da pessoa

Uma recuperação rápida sugere desmaio em vez de convulsão. Uma confusão que perdure por muitos minutos a horas depois de se recuperar a consciência sugere convulsão.

Apesar de as testemunhas ficarem chocadas durante uma convulsão para se lembrar de todos os detalhes, o que elas conseguirem lembrar pode ajudar. Se possível, o tempo que uma convulsão dura deve ser cronometrado com um relógio ou outro dispositivo. Convulsões que duram apenas 1 ou 2 minutos podem parecer durar para sempre.

O médico também precisa saber o que sentiu a pessoa antes do episódio: se teve uma premonição ou uma advertência de que algo fora do normal iria acontecer ou se algo (como certos sons ou luzes pulsáteis) pode ter desencadeado o episódio.

Os médicos perguntam sobre as possíveis causas de convulsões, como as seguintes:

• Se as pessoas tiveram uma doença que possa causar convulsões (tais como uma infecção cerebral) ou um traumatismo craniano

• Quais drogas (incluindo álcool) a pessoa está tomando ou parou de tomar recentemente

• Para pessoas que estão tomando medicamentos para controlar as convulsões, se elas estão tomando os medicamentos de acordo com as instruções

• Se estão dormindo direito (não dormir o suficiente aumenta a probabilidade de ocorrerem convulsões em algumas pessoas)

• No caso de crianças, se elas têm parentes que também têm convulsões

Um exame físico completo é feito. Ele pode fornecer pistas para a causa dos sintomas.

Uma vez diagnosticada uma doença convulsiva, é necessário realizar outros exames para identificar a sua causa.

As pessoas que sabidamente têm um transtorno convulsivo podem não precisar de exames, exceto um exame de sangue para medir os níveis de medicamentos anticonvulsivantes que estão tomando. No entanto, se elas tiverem sintomas sugestivos de um distúrbio que pode ser tratado (como um traumatismo craniano ou uma infecção), são feitos mais exames.

Geralmente, são feitos exames de sangue para detectar as possíveis causas de uma convulsão ou para descobrir por que uma convulsão pode ter ocorrido em alguém com um distúrbio convulsivo identificado. Esses exames incluem a medição dos níveis de substâncias, como açúcar, cálcio, sódio e magnésio, e exames para determinar se o fígado e os rins estão funcionando normalmente. Uma amostra de urina pode ser analisada para verificar se há drogas que não foram relatadas. Tais drogas podem desencadear uma convulsão.

Pode ser feito um eletrocardiograma para verificar a existência de um ritmo cardíaco anormal. A arritmia cardíaca pode reduzir o fluxo sanguíneo de forma significativa (logo, o fornecimento de oxigênio) ao cérebro, desencadeando uma perda da consciência e até convulsões ou sintomas que se assemelham à convulsão.

Um exame de imagem do cérebro costuma ser realizado imediatamente para detectar sangramento ou acidente vascular cerebral. Normalmente, é realizada uma tomografia computadorizada (TC), mas pode-se fazer ressonância magnética (RM). Os dois exames conseguem identificar anormalidades no cérebro que podem estar causando as convulsões. A RM proporciona imagens mais nítidas e detalhadas do tecido cerebral, mas nem sempre está prontamente disponível.

Se os médicos suspeitarem de uma infecção cerebral, como meningite ou encefalite, uma punção lombar geralmente será feita.

O eletroencefalograma (EEG) pode ajudar a confirmar o diagnóstico. O EEG é um procedimento indolor e seguro que registra a atividade elétrica no cérebro. Os médicos examinam a gravação (eletroencefalograma) quanto a evidência de descargas elétricas anormais. Já que o tempo de registro é limitado, o EEG pode deixar passar anomalias e o resultado pode parecer normal, mesmo em pacientes com uma doença convulsiva. Algumas vezes, programa-se o EEG após as pessoas terem sido privadas de sono, por 18 a 24 horas, uma vez que há maior probabilidade de ocorrerem descargas anômalas quando se dorme pouco.

O EEG pode ser repetido, pois quando feito pela segunda ou até pela terceira vez, pode detectar atividade convulsiva e, às vezes, ajudar a identificar o tipo de convulsão. Essa informação pode ter sido perdida da primeira vez em que o teste foi realizado.

Se o diagnóstico ainda for incerto, exames especializados, tais como monitoramento de vídeo-EEG, podem ser feitos em um centro de epilepsia.

Para o monitoramento do EEG por vídeo, as pessoas permanecem internadas em um hospital por dois a sete dias e o EEG é feito enquanto se faz uma gravação delas em vídeo. Se as pessoas estiverem tomando um medicamento anticonvulsivante, muitas vezes o medicamento é interrompido para aumentar a probabilidade de uma convulsão. Se ocorre uma convulsão, os médicos comparam a gravação do EEG com a gravação do vídeo. É possível então identificar o tipo de convulsão e a área do cérebro onde a convulsão começou.

O EEG ambulatorial permite que os médicos registrem a atividade do cérebro por vários dias ao mesmo tempo, enquanto as pessoas estiverem em casa. Ela pode ser útil se houver recorrência das convulsões em pessoas que não podem ser internadas no hospital por muito tempo.

Atividade cerebral durante uma convulsão

Um eletroencefalograma (EEG) é uma gravação da atividade elétrica cerebral. O procedimento é simples e indolor. Colocam-se cerca de 20 pequenos eletrodos adesivos no couro cabeludo e registra-se a atividade cerebral em condições normais. Em seguida, expõe-se a pessoa a diversos estímulos, como luzes fortes ou pulsáteis, com o objetivo de tentar desencadear uma convulsão. Durante a convulsão, a atividade elétrica do cérebro acelera, produzindo-se um padrão desordenado de ondas. Esses registros das ondas cerebrais ajudam a identificar uma doença convulsiva. Os diferentes tipos de convulsões têm diferentes padrões de ondas.

Em geral, recomenda-se a prática de exercícios e incentivam-se as atividades sociais. No entanto, pessoas que sofreram uma doença convulsiva devem tomar determinadas precauções. Por exemplo, elas podem ser aconselhadas a:

• Eliminar ou limitar o consumo de bebidas alcoólicas

• Não usar drogas recreativas

• Abster-se de atividades em que a perda de consciência súbita possa resultar em lesões sérias, como tomar banho em banheira, escalar, nadar ou operar instrumentos elétricos

Após as convulsões serem controladas (normalmente por pelo menos 6 meses), as pessoas podem realizar essas atividades desde que sejam tomadas precauções adequadas. Por exemplo, devem nadar apenas quando um salva-vidas está presente.

Em alguns países, a lei proíbe as pessoas com doenças convulsivas de dirigir até que as crises tenham sido controladas pelo menos durante 6 meses ou 1 ano.

Um familiar ou amigo e colegas de trabalho devem ser treinados para ajudar em caso de uma convulsão. Não se deve tentar colocar qualquer objeto (como uma colher) na boca, para proteger a língua. Esses esforços podem ser mais prejudiciais do que benéficos. Os dentes podem danificar-se ou a pessoa pode morder, acidentalmente, a pessoa que a está ajudando, devido à intensa contração dos músculos da mandíbula. No entanto, ajudantes devem fazer o seguinte durante uma convulsão:

• Proteger a pessoa de queda

• Afrouxar a roupa ao redor do pescoço

• Colocar um travesseiro sob a cabeça

• Virar a pessoa de lado

Se um travesseiro não estiver disponível, ajudantes podem colocar o pé ou colocar uma peça de roupa sob a cabeça da pessoa.

Pessoas que perdem a consciência devem ser viradas de lado para facilitar a respiração e ajudar a impedi-las de inalar vômito ou saliva. Inalar vômito ou saliva pode resultar em pneumonia por aspiração (uma infecção pulmonar causada pela inalação de saliva, conteúdo estomacal ou ambos).

Uma pessoa que tenha tido uma convulsão nunca deve ficar sozinha até que tenha despertado completamente, não esteja mais confusa e possa movimentar-se com normalidade. Normalmente, o médico deve ser notificado.

Medicamentos contra convulsões (também chamados medicamentos anticonvulsivantes ou antiepilépticos) reduzem o risco de se ter outra convulsão. Normalmente, eles são prescritos apenas se as pessoas tiverem tido mais de uma convulsão e se causas reversíveis, como baixo nível de açúcar no sangue, foram descartadas ou completamente corrigidas. Geralmente não são prescritos medicamentos anticonvulsivantes quando as pessoas tiverem tido apenas uma convulsão generalizada.

A maioria dos medicamentos anticonvulsivantes é tomada por via oral.

O tratamento com medicamentos anticonvulsivantes pode controlar por completo as crises em cerca de um terço das pessoas com esse problema e reduzir em grande medida a sua frequência em outro terço. Quase dois terços das pessoas que respondem à terapia com medicamentos anticonvulsivantes podem, com o tempo, deixar o tratamento sem que se verifiquem reincidências. No entanto, se os medicamentos anticonvulsivantes forem ineficazes, as pessoas serão encaminhadas para um centro de análise de convulsões e avaliadas para a cirurgia.

Existem muitos tipos diferentes de medicamentos anticonvulsivantes. Sua eficácia depende do tipo de convulsão e de outros fatores. Para a maioria das pessoas, tomar um medicamento anticonvulsivante, geralmente o primeiro ou o segundo tentado, controla as crises. Se as convulsões ocorrerem novamente, diferentes medicamentos anticonvulsivantes são testados. Em tais casos, determinar qual é o medicamento anticonvulsivante mais eficaz pode demorar vários meses. Algumas pessoas têm que tomar vários medicamentos, o que aumenta o risco de efeitos colaterais. Alguns medicamentos anticonvulsivantes não são usados isoladamente, mas apenas com outros medicamentos anticonvulsivantes.

Os médicos tomam cuidado para determinar a dose apropriada para cada pessoa. A dose ideal é a dose mais baixa que controle todas as convulsões e provoque reações adversas mínimas. O médico investiga os efeitos adversos e, então, ajusta a dose se necessário. Por vezes, eles também medem a concentração do medicamento anticonvulsivante no sangue.

Os medicamentos anticonvulsivantes devem ser tomados exatamente da forma prescrita. Os pacientes que tomam medicamentos anticonvulsivantes para controlar convulsões devem visitar o médico com regularidade para um possível ajuste da dose, e usar sempre uma pulseira de alerta de saúde com o diagnóstico da doença convulsiva e o nome do medicamento utilizado.

Medicamentos anticonvulsivantes podem interferir na eficácia de outros medicamentos, e vice-versa. Consequentemente, as pessoas devem se certificar de que seus médicos estejam cientes de todos os medicamentos que estejam tomando antes de começarem a tomar medicamentos anticonvulsivantes. Eles também devem conversar com o médico e, possivelmente, com o farmacêutico antes de começar a tomar outros medicamentos, incluindo medicamentos sem prescrição médica.

Após as convulsões serem controladas, as pessoas tomam o medicamento anticonvulsivante até que não sofram crises por pelo menos dois anos. Em seguida, a dose do medicamento pode ser diminuída gradualmente e o medicamento pode ser, finalmente, interrompido. Se uma convulsão se repetir após o medicamento anticonvulsivante ter sido interrompido, as pessoas podem ter que tomar um medicamento anticonvulsivante por tempo indefinido. Se houver recorrência, as convulsões geralmente se repetem dentro de dois anos.

É mais provável que as convulsões voltem a ocorrer em pessoas que tiveram:

• Transtorno convulsivo desde a infância

• Necessidade de tomar mais de um medicamento anticonvulsivante para ficarem livres da convulsão

• Convulsões enquanto tomavam um medicamento anticonvulsivante

• Convulsões focais ou convulsões mioclônicas

• Resultados anormais para EEG dentro do ano anterior

• Dano estrutural ao cérebro — por exemplo, por acidente vascular cerebral ou tumor

Mesmo sendo bastante eficazes, os medicamentos anticonvulsivantes também podem provocar reações adversas. Muitos causam sonolência, mas alguns podem provocar hiperatividade nas crianças. No caso de muitos medicamentos anticonvulsivantes, são feitos exames de sangue periodicamente para determinar se o medicamento está prejudicando a função hepática ou renal ou reduzindo o número de células sanguíneas. As pessoas que tomam medicamentos anticonvulsivantes devem ser informadas de que existe a possibilidade de ocorrerem reações adversas e de que deverão consultar o médico se verificarem algum desses sintomas.

Para as mulheres que tiverem um transtorno convulsivo e estiverem grávidas, a administração de um medicamento anticonvulsivante aumenta o risco de abortar ou de ter um bebê com um defeito congênito da medula espinhal, da coluna ou do cérebro (defeito do tubo neural — consulte a tabela Alguns medicamentos que causam problemas durante a gravidez). No entanto, parar o medicamento anticonvulsivante pode ser mais prejudicial para a mulher e para o bebê. Ter uma crise generalizada durante a gravidez pode ferir ou matar o feto. Consequentemente, geralmente é recomendado continuar a tomar um medicamento anticonvulsivante (consulte Convulsões durante a gravidez). Todas as mulheres que estiverem em idade fértil e estiverem tomando um medicamento anticonvulsivante devem tomar suplementos de ácido fólico para reduzir o risco de ter um bebê com um defeito congênito.

O tratamento de emergência para interromper as convulsões é necessário para

• Estado de mal epiléptico

• Convulsões que duram mais de cinco minutos

Grandes doses de um ou mais medicamentos anticonvulsivantes (muitas vezes começam com um benzodiazepínico como o lorazepam) são administradas por via intravenosa, o mais rapidamente possível para impedir a convulsão. O quanto antes os medicamentos anticonvulsivantes forem iniciados, melhor e mais facilmente as convulsões serão controladas.

Durante as convulsões prolongadas devem ser tomadas as medidas necessárias para evitar que ocorram lesões. As pessoas são monitoradas de perto para se certificar que a respiração está adequada. Se não estiver, é inserido um tubo para ajudar na respiração – um procedimento chamado intubação.

Se as convulsões persistirem, um anestésico geral é dado para interrompê-las.

Se as pessoas continuarem a apresentar convulsões, tomando dois ou mais anticonvulsivantes, ou se elas não puderem tolerar os efeitos colaterais dos medicamentos anticonvulsivantes, pode ser feita cirurgia cerebral. Essas pessoas são examinadas em centros de epilepsia especializados para determinar se a cirurgia pode ajudar. Os exames podem incluir RM do cérebro, monitoramento de EEG por vídeo e:

• RM funcional: para determinar quais áreas do cérebro estão causando convulsões (chamados focos de convulsão)

• Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (single-photon emission CT, SPECT): para verificar se há áreas com aumento do fluxo sanguíneo próximo ao momento de uma convulsão, o que pode indicar quais áreas do cérebro estão causando convulsões

• EEG combinado com ímãs usados para geração de imagens (imagem de fonte magnética): também para ajudar a determinar quais áreas do cérebro estão causando convulsões

Caso se consiga identificar um defeito no cérebro (por exemplo, uma cicatriz), como causa da doença, e este for pequeno, remover esta área cirurgicamente pode eliminar as convulsões em até 60% das pessoas ou a cirurgia pode reduzir a gravidade e a frequência das convulsões.

Fazer uma ressecção cirúrgica das fibras nervosas que conectam os dois lados do cérebro (corpo caloso) pode ajudar as pessoas com vários focos convulsivos ou nas que têm convulsões que se estendem rapidamente a todo o cérebro. Esse procedimento, em geral, não tem reações adversas consideráveis. No entanto, mesmo que a cirurgia reduza a frequência e a gravidade das crises, muitas pessoas precisam continuar a tomar medicamentos anticonvulsivantes. No entanto, elas geralmente podem tomar doses mais baixas ou menos medicamentos.

Antes e depois da cirurgia, pode ser feita uma avaliação neurológica e psicológica para determinar o estado de funcionamento do cérebro.

Se as pessoas não puderem ser submetidas a esses procedimentos cirúrgicos, outros procedimentos, como estimulação do nervo vago ou do cérebro, podem ser realizados.

A estimulação elétrica do 10º nervo craniano (nervo vago) pode reduzir o número de convulsões de início focal em mais da metade em cerca de 40% das pessoas que têm convulsões de início focal. Este tratamento é utilizado quando as convulsões continuam, apesar do uso de medicamentos anticonvulsivantes, e quando a cirurgia não é uma possibilidade.

Acredita-se que o nervo vago tem ligações indiretas com áreas do cérebro envolvidas na produção de convulsões.

Para este procedimento, implanta-se um dispositivo semelhante a um marca-passo (estimulador do nervo vago) sob a clavícula esquerda e liga-se ao nervo vago no pescoço com um fio sob a pele. No local onde se encontra o dispositivo verifica-se uma pequena dilatação na pele. A cirurgia para introduzir esse aparelho é ambulatorial e dura aproximadamente 1 ou 2 horas.

O dispositivo é programado periodicamente para estimular o nervo vago. Além disso, as pessoas recebem um ímã, o qual podem usar para estimular o nervo vago quando sentem que um ataque está prestes a começar. O estímulo do nervo vago é utilizado como complemento aos medicamentos anticonvulsivantes.

As reações adversas da estimulação do nervo vago incluem rouquidão, tosse e tom de voz mais grave quando o nervo é estimulado.

O sistema de neuroestimulação responsiva é um dispositivo que se parece com um marca-passo. Ele é implantado dentro do crânio. O dispositivo é ligado por fios a uma ou duas áreas do cérebro que estejam causando as convulsões. Esse sistema monitora a atividade elétrica do cérebro. Ao detectar atividade elétrica incomum, ele estimula as áreas do cérebro que estão causando as convulsões. O objetivo é restaurar a atividade elétrica normal no cérebro antes que uma convulsão possa ocorrer.

O sistema de neuroestimulação responsiva é usado em complementação a medicamentos anticonvulsivantes. Ele é usado quando adultos têm convulsões de início focal que não são controladas por medicamentos. Ele pode reduzir a frequência de convulsões nessas pessoas.

A cirurgia para implante do sistema requer anestesia geral e geralmente leva de duas a quatro horas. Muitas pessoas podem ir para casa no dia seguinte. Algumas precisam permanecer no hospital por até três dias. Muitas pessoas podem voltar às suas atividades diárias em poucos dias e voltar a trabalhar em duas a quatro semanas.

As pessoas não conseguem sentir o dispositivo ou a estimulação, e o dispositivo pode ser removido, se necessário.