Hipertensão em crianças

Por definição, a causa da hipertensão primária não é conhecida, razão pela qual é um diagnóstico de exclusão. Contudo, sabe-se que é mais comum em crianças que

• Apresentam sobrepeso ou obesidade (o fator de risco mais importante para hipertensão primária)

• Têm história familiar de hipertensão

• São do sexo masculino

• São de origem mexicana ou negros não hispânicos (nos Estados Unidos)

• Têm um estilo de vida sedentário

• Têm hábitos alimentares não saudáveis (p. ex., ingestão elevada de sal e calorias)

• Tiveram vários fatores intrauterinos (p. ex., que resultaram em baixo peso ao nascer, recém-nascido pré-termo ou pequeno para a idade gestacional)

• Têm fatores de risco sociais (p. ex., abuso infantil, violência familiar e/ou interpessoal, insegurança alimentar e/ou habitacional — a quantidade, a duração e a gravidade desses fatores têm um efeito cumulativo)

A hipertensão secundária tem uma causa identificável; a hipertensão pode ser reversível se a causa for resolvida.

As causas mais comuns de hipertensão secundária em crianças são

• Doença do parênquima renal (p. ex., glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatia de refluxo) ou anormalidades estruturais renais (p. ex., uropatia obstrutiva, doença renal policística, rins displásicos)

• Doença renovascular (p. ex., estenose da artéria renal, trombose da veia renal)

• Doença cardiovascular (p. ex., coarctação da aorta, fístula arteriovenosa)

• Doença endócrina (p. ex., hipertireoidismo, excesso de mineralocorticoides, excesso de corticoides, excesso de catecolaminas)

Outras causas de hipertensão secundária são

• Distúrbios respiratórios do sono

• Causas neurológicas (p. ex., aumento da pressão intracraniana)

• Fármacos (p. ex., glicocorticoides, esteroides anabolizantes, estimulantes, contraceptivos orais, nicotina, cafeína, certas drogas ilícitas)

• Dor ou estresse psicológico

• Causas diversas (p. ex., neuroblastoma, complexo da esclerose tuberosa, tumor de Wilms)

A hipertensão de causa ortopédica está relacionada com tração ou compressão de um membro inferior, geralmente após uma fratura de fêmur. Acredita-se que esse tipo de hipertensão seja causado pela pressão sobre o nervo femoral.

As complicações da hipertensão pediátrica podem ser

• Aguda

• Crônica

Complicações agudas da hipertensão em crianças são relativamente incomuns; em geral, estão relacionadas com emergências hipertensivas, em que há disfunção ou lesão de órgão terminal. Os órgãos afetados incluem o sistema nervoso central (causando encefalopatia que inclui convulsões, letargia e/ou coma), o coração (causando insuficiência cardíaca), os olhos (causando papiledema, hemorragias retinianas) e os rins (causando insuficiência renal).

Complicações crônicas da hipertensão em crianças são raras e, quando presentes, geralmente só ocorrem no final da adolescência ou início da idade adulta. As complicações da hipertensão crônica em adultos (como doença coronariana, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico isquêmico e doença renal hipertensiva em estágio terminal) raramente, se alguma vez, ocorrem em crianças. Entretanto, há achados em crianças que parecem predizer o desenvolvimento posterior dessas complicações. O indicador mais bem estudado e mais preciso é o desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda (VE) (diagnosticada por ecocardiografia). Quando normalizada para altura, idade e sexo, considera-se uma massa do VE > 51 g/m² excessiva. Esse achado é uma razão clara para iniciar a terapia anti-hipertensiva durante a infância.

Outro achado em algumas crianças hipertensas que se acredita ser um fator de risco para doença cardiovascular na idade adulta seja o espessamento das camadas média-íntima, medido utilizando técnicas ultrassonográficas sensíveis. Em crianças com doença renal crônica, a hipertensão foi associada a um declínio mais acentuado da função renal e a um aumento da excreção urinária de albumina, um marcador de lesão renal. Por fim, há evidências preliminares sugerindo que a hipertensão causa déficits na função neurocognitiva, mas essas informações são muito limitadas.

1. 1. O'Neill JA, Berkowitz H, Fellows KJ, Harmon CM: Midaortic syndrome and hypertension in childhood. J Pediatr Surg 30(2):164–171; discussion 171-2, 1995. doi: 10.1016/0022-3468(95)90555-3

Atualmente, a maioria dos exames para PA é feita utilizando aparelhos oscilométricos porque eles são fáceis de utilizar, reduzem o viés de observação e são mais bem tolerados por crianças e lactentes. As medições feitas com um aparelho oscilométrico geralmente são mais altas do que as obtidas por ausculta, de modo que qualquer medida ≥ percentil 90 precisa ser confirmada por ausculta.

De acordo com as diretrizes de 2017 para pressão arterial em crianças e adolescentes da American Academy of Pediatrics (AAP), deve-se realizar o monitoramento de rotina da PA anualmente a partir dos 3 anos de idade. Se a PA está abaixo do percentil 90 ou abaixo do valor de PA que requer avaliação mais profunda de acordo com as diretrizes da AAP, a medição é continuada anualmente. Deve-se avaliar as crianças com fatores de risco para hipertensão, como doença renal, doença cardíaca ou história neonatal significativa, mais cedo e com mais frequência — a cada consulta.

Para simplificar a triagem, as diretrizes da AAP fornecem valores de PA para cada idade que, embora não sejam diagnósticos de hipertensão, indicam necessidade de avaliação mais profunda (ver tabela Triagem dos valores da PA em crianças que precisam de avaliação mais profunda). Esses valores representam o percentil 90 da PA para a menor coorte de altura em cada idade de 1 a 12 anos, de modo que os profissionais de triagem não precisam determinar percentis de PA precisos em cada criança. Em geral, avaliações adicionais começam com medições repetidas e cálculo do percentil real da PA [ver tabela Classificação da pressão arterial (PA) em crianças] e, em seguida, acompanhamento por um médico (isto é, se a triagem é feita por outros profissionais).

Deve-se verificar novamente as crianças com PA entre os percentis 90 e 95 por ausculta depois de 6 meses porque 50 a 70% retornam ao intervalo normal. Se a PA permanecer elevada após 6 meses, deve-se recomendar mudanças no estilo de vida (p. ex., dieta, atividade e perda ponderal, se necessário) e deve-se realizar medições da PA nos membros superiores e inferiores. Se a PA permanecer elevada ao longo dos próximos 6 meses, pode-se fazer monitoramento ambulatorial da PA de 24 horas, se possível, ou pode-se encaminhar o paciente a um especialista. Entretanto, se durante esse período a PA cair abaixo do percentil 90, o cronograma de monitoramento anual pode ser retomado.

Se as medidas são consistentemente ≥ 95º percentil, mas <95º percentil + 12 mmHg, deve-se considerar crianças com hipertensão em estágio 1 (ver também tabela Classificação da pressão arterial em crianças). Medições ≥ percentil 95 + 12 mmHg ou ≥ 140/90, o que for mais baixo, representam hipertensão em estágio 2.

Crianças com hipertensão em estágio 1 devem ser avaliadas novamente em 1 a 2 semanas. Se a PA permanecer no estágio 1, deve-se fazer medições da PA nos membros superiores e inferiores, realizar urinálise e recomendar mudanças no estilo de vida. Deve-se verificar a PA novamente em 2 a 3 meses e, se permanecer no estágio 1, e deve-se encaminhar a criança a um especialista para avaliação, incluindo a determinação da causa. Deve-se encaminhar as crianças com hipertensão em estágio 2 ou 1 com sintomas imediatamente a um pronto-socorro ou a um pediatra para possível hospitalização.

Deve-se realizar exames específicos à procura de quaisquer doenças suspeitas de acordo com a anamnese e exame físico (p. ex., exames da função da tireoide se há suspeita de hipertireoidismo).

Além disso, a maioria dos médicos solicita exames laboratoriais iniciais que incluem a dosagem do nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina e eletrólitos; um perfil lipídico em jejum; urinálise; e, especialmente naquelas com hipertensão em uma idade jovem ou naquelas com história de urinálise ou função renal anormal, ultrassonografia renal. Entretanto, pode-se adotar uma abordagem mais direcionada de acordo com a idade, sintomas e fatores de risco (ver também diretrizes de 2017 da AAP).

Crianças ≥ 6 anos e adolescentes com hipertensão em estágio 1 assintomáticos e história familiar positiva de hipertensão, que estão com sobrepeso ou são obesos e que não têm história sugestiva ou achados no exame físico não exigem uma avaliação extensa à procura de hipertensão secundária. Pode-se simplificar os exames iniciais para essas crianças, incluindo a medição do nitrogênio da ureia sanguínea, eletrólitos e cálcio e um exame de urina com tira reagente. Se esses resultados forem normais e não houver diferença entre as medidas da PA de membros superiores e inferiores, deve-se iniciar mudanças na dieta e no estilo de vida (p. ex., atividades, perda ponderal, se necessário) e deve-se reavaliar as crianças em 6 meses. Se a PA permanecer elevada e o peso permanecer inalterado ou aumentar depois de 6 meses, deve-se fazer uma avaliação mais profunda à procura de outros fatores etiológicos para a hipertensão. Crianças com hipertensão em estágio 1 assintomáticas durante 3 leituras, mas sem história familiar e que não estão acima do peso devem fazer essa avaliação em 1 ou 2 meses. Deve-se avaliar imediatamente crianças e adolescentes com hipertensão em estágio 2 ou hipertensão em estágio 1 com sintomas.

Avaliações adicionais incluem os seguintes exames:

• Painel metabólico completo em jejum (incluindo glicose, enzimas hepáticas e painel lipídico) e hemoglobina glicosilada (HbA1c — à procura de pré-diabetes)

• Ecocardiografia (para hipertrofia ventricular esquerda)

• Razão entre albumina e creatinina urinária e urinálise

• Ultrassonografia renal

Se os resultados dos exames são normais, mudanças na dieta e no estilo de vida são mantidas por mais 6 meses, e pode-se recomendar consulta a um nutricionista. No entanto, se houver evidências de uma comorbidade, a PA permanecer elevada e o peso não diminuir, deve-se considerar o uso de tratamento farmacológico.

Crianças < 6 anos que não estão acima do peso e não têm história familiar significativa de hipertensão, todas as crianças ≤ 3 anos e aquelas com hipertensão em estágio 1 com sintomas ou hipertensão em estágio 2 devem passar uma avaliação inicial mais abrangente, tendo em mente que quanto maior a PA e quanto menor a criança, maior a probabilidade de encontrar a causa da hipertensão secundária. Por fim, crianças com idades entre 3 e 6 anos que estão acima do peso e com história familiar de hipertensão devem passar por essa avaliação antes de prescrever apenas mudanças no estilo de vida. Essas crianças devem ser submetidas aos testes a seguir:

• Perfil metabólico abrangente

• Hemograma completo

• Exame de urina

• Razão albumina:creatinina urinária

• Atividade da renina plasmática e níveis de aldosterona

• Testes de função da tireoide

• Avaliação da atividade das catecolaminas (p. ex., medição de metanefrinas livres no plasma)

• Ultrassonografia renal com fluxo Doppler

• Ecocardiografia

A outra opção para essas crianças é o encaminhamento precoce a um nefrologista pediátrico porque a maioria das causas comuns de hipertensão secundária em crianças está relacionada com os rins. Um nefrologista pediátrico faria essa mesma avaliação junto com outros exames de imagem renais, como cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio 99m (para procurar cicatrizes renais) e/ou angiografia digital por subtração (para avaliar doença vascular renal).

Em geral, inicia-se o tratamento farmacológico imediato (junto com alterações no estilo de vida) para crianças com

• Hipertensão sintomática em qualquer estágio ou nível

• Hipertensão em estágio 1 com qualquer evidência de disfunção ou lesão de órgão-alvo

• Hipertensão em estágio 2 mesmo com um fator de risco óbvio e modificável (p. ex., obesidade), que deve ser abordado à medida que a PA é controlada

• Qualquer estágio de hipertensão se tiverem doença renal crônica, diabetes ou doença cardíaca

Em crianças com pressão no limite superior de normalidade ou hipertensão limítrofe ou hipertensão em estágio 1 sem sintomas nem disfunção de órgãos-alvo, iniciam-se alterações no estilo de vida; se estas não reduzirem suficientemente a PA em cerca de 6 meses, será necessário tratamento farmacológico.

Em geral, deve-se começar o tratamento farmacológico com um único fármaco na menor dosagem possível, aumentada a cada 1 a 4 semanas até a PA ser controlada, a dosagem mais alta ser alcançada ou ocorrerem efeitos adversos que afetam o uso do fármaco. Nesse ponto, se a PA alvo não foi alcançada, pode-se adicionar um segundo fármaco, titulado como o fármaco inicial. Classes de fármacos orais utilizados para tratar a hipertensão incluem

• Modificadores adrenérgicos (beta e alfa-antagonistas, alfa-2-agonistas, betabloqueadores)

• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)

• Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs)

• Bloqueadores dos canais de cálcio (BBC)

• Diuréticos tiazídicos

• Vasodilatadores

Para uma discussão mais detalhada de cada classe e seus fármacos específicos, ver Fármacos para hipertensão em crianças.

Em geral, a terapia oral para hipertensão persistente em crianças deve começar com um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou um bloqueador dos canais de cálcio (BCC). (BRA são igualmente eficazes e não provocam tosse, mas há mais dados em crianças sobre o uso de inibidores da ECA.) Pode-se administrar ambas as classes de fármacos em uma dose única diária; eles parecem ser igualmente eficazes. Deve-se administrar inibidores da ECA a pacientes com doença renal crônica ou diabetes porque esses fármacos também podem proteger os rins. Deve-se administrar BCC em meninas que menstruam se há risco de gestação porque os inibidores da ECA e BRA têm efeitos significativos sobre o feto. BCC também não têm efeito significativo sobre o perfil químico do sangue. Os diuréticos tiazídicos foram utilizados como tratamento inicial, mas, geralmente, a ingestão de sal em adolescentes é tão alta que raramente são eficazes.

Se o tratamento inicial com um único fármaco não alcançar a PA alvo, deve-se adicionar um segundo fármaco. Se o primeiro fármaco for um inibidor da ECA ou BRA, diuréticos tiazídicos provaram funcionar bem como segundo fármaco, mas pode-se adicionar ainda um BCC. Se o primeiro fármaco é um BCC, um inibidor da ECA ou BRA normalmente funciona como um segundo fármaco, mas se há risco de gestação, deve-se evitá-los, e deve-se tentar um diurético tiazídico ou outro fármaco. Se um diurético tiazídico é utilizado, a clortalidona é o fármaco ideal porque pode ser administrado uma vez ao dia. Exceto em condições especiais, vasodilatadores e alfa e betabloqueadores são fármacos de 3ª linha que, se necessário, devem ser utilizados após consulta a um especialista.

1. 1. Yang Q, Zhang Z, Kukline EV, et al: Sodium intake and blood pressure among US children and adolescents. Pediatrics 130(4): 611–619, 2012. doi: 10.1542/peds.2011-3870