Fármacos para hipertensão em crianças

Modificadores adrenérgicos incluem alfa-2-agonistas centrais, alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos e betabloqueadores (ver tabela Agentes adrenérgicos orais para hipertensão em crianças).

Os alfa2-agonistas (p. ex., clonidina) estimulam os receptores alfa2-adrenérgicos no tronco encefálico e reduzem a atividade do sistema nervoso simpático, reduzindo a PA. Como atuam no sistema nervoso central, esses fármacos têm maior probabilidade do que outros anti-hipertensivos de causar sonolência, letargia e depressão; por isso, não são amplamente utilizados. A clonidina pode ser administrada por adesivo transdérmico aplicado uma vez por semana, o que a torna útil para pacientes com baixa adesão ao tratamento.

Os alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos (p. ex., prazosina, terazosina e doxazosina) não são utilizados para o tratamento primário da hipertensão, pois as evidências sugerem não haver redução na mortalidade.

Os inibidores da ECA (ver tabela Inibidores orais da ECA para hipertensão em crianças) reduzem a PA pela interferência na conversão da angiotensina I em angiotensina II e pela inibição da degradação da bradicinina, diminuindo assim a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa. Esses medicamentos reduzem a PA em muitos pacientes com hipertensão, independentemente da atividade da renina plasmática. Como esses medicamentos oferecem proteção renal, são os fármacos de escolha para pacientes com diabetes e para crianças com hipertensão arterial e diversas nefropatias.

Tosse irritativa e seca é o efeito colateral mais comum (muito menos comum em crianças do que em adultos), mas o angioedema é o mais grave e, se comprometer a orofaringe, pode ser fatal. O angioedema é mais comum em pacientes negros e em tabagistas. Os inibidores de ECA podem aumentar os níveis séricos de potássio e creatinina, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica e naqueles que tomam diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por via oral até a dor diminuir (AINEs). Os inibidores da ECA são contraindicados durante a gestação e devem ser utilizados com cautela em adolescentes em risco de engravidar. Em pacientes com nefropatia que causa insuficiência renal, deve-se monitorar os níveis séricos de potássio e creatinina 2 a 4 semanas após o início da terapia. Se os níveis estão elevados, deve-se monitorá-los pelo menos a cada 3 a 6 meses (em maior frequência se as elevações forem significativas). Os inibidores da ECA podem provocar lesão renal aguda em pacientes hipovolêmicos ou que têm insuficiência cardíaca, estenose grave da artéria renal bilateral ou da artéria de rim único.

Diuréticos tiazídicos exacerbam a atividade hipotensora dos inibidores da ECA mais que a de outras classes de hipotensores. Espironolactona e eplerenona também parecem aumentar o efeito dos inibidores da ECA.

Os BRAs [ver tabela Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs) orais para a hipertensão em crianças] bloqueiam os receptores de angiotensina II e, portanto, interferem no sistema renina-angiotensina, assim como os inibidores da ECA. Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) e inibidores da ECA são igualmente eficazes como anti-hipertensivos. Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) podem oferecer benefícios adicionais por meio do bloqueio tecidual dos receptores da ECA. As 2 classes têm os mesmos efeitos benéficos em pacientes com insuficiência ventricular esquerda ou com nefropatia decorrente de diabetes e outros tipos de doenças renais. Não se deve administrar um BRA junto com um inibidor da ECA. Podem-se iniciar bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) de modo seguro em crianças e adolescentes com função renal reduzida, mas deve-se verificar os níveis de creatinina e potássio em 1 a 4 semanas. Se os níveis estiverem elevados, então deve-se monitorá-los pelo menos a cada 3 a 6 meses (com maior frequência se as elevações forem significativas).

A incidência de efeitos adversos é baixa e o angioedema ocorre com frequência muito menor do que com o uso de inibidores de ECA. As precauções para a prescrição de bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) para pacientes com hipertensão renovascular, hipovolemia e insuficiência cardíaca grave são as mesmas dos inibidores da ECA (ver tabela Inibidores da ECA oral para hipertensão em crianças). Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) são contraindicados durante a gestação e em adolescentes que podem engravidar.

BCCs (ver tabela Bloqueadores dos canais de cálcio [BCCs] para hipertensão em crianças) são vasodilatadores periféricos e reduzem a PA diminuindo a resistência vascular periférica (RVP) total; às vezes, provocam taquicardia reflexa, mas esses fármacos têm efeitos diretos mínimos sobre o coração.

Além de outros efeitos anti-hipertensivos, os diuréticos tiazídicos (ver tabela Diuréticos tiazídicos para hipertensão em crianças) causam uma pequena quantidade de vasodilatação, desde que o volume intravascular esteja normal. Todos os tiazídicos são igualmente eficazes em doses equivalentes.

Diuréticos tiazídicos causam perda de potássio; assim, deve-se monitorar os níveis séricos de potássio até que se estabilizem. A menos que o nível sérico de potássio esteja normalizado, os canais de potássio nas paredes arteriais se fecham e a vasoconstrição resultante dificulta a obtenção de níveis ideais de pressão arterial. Prescrevem-se suplementos de potássio para pacientes com níveis séricos de potássio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) ou eles são instruídos sobre as mudanças dietéticas que podem aumentar a ingestão de potássio. Hipopotassemia é menos problemática em crianças hipertensas, nas quais os tiazídicos são geralmente combinados com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA), que tendem a elevar os níveis de potássio.

Na maioria dos pacientes diabéticos, os tiazídicos não afetam o controle da glicemia. Com pouca frequência, diuréticos precipitam ou pioram o diabetes tipo 2 em pacientes com síndrome metabólica.

Vasodilatadores diretos, incluindo minoxidil e hidralazina (ver tabela Vasodilatadores orais diretos para hipertensão em crianças), agem diretamente nos vasos sanguíneos, independentemente do sistema nervoso autônomo. O minoxidil é mais potente que a hidralazina, mas tem mais efeitos colaterais, incluindo retenção de sódio e água e hipertricose. O minoxidil deve ser reservado para tratar hipertensão grave e refratária.

A hidralazina é utilizada durante a gestação (p. ex., para pré-eclâmpsia) e associada a outro hipotensor. O tratamento de longo prazo e com doses elevadas de hidralazina (> 300 mg/dia) tem sido associado à síndrome lúpica induzida por fármaco, que regride com a interrupção do fármaco.