O aldosteronismo primário é o aldosteronismo causado pela produção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal (decorrente de hiperplasia, adenoma e carcinoma). Os sinais e sintomas incluem fraqueza episódica, elevação da pressão arterial e hipopotassemia. O diagnóstico é feito pela dosagem da concentração plasmática da aldosterona e da atividade de renina plasmática. O tratamento depende da causa. Se possível, remove-se o tumor; na hiperplasia, utiliza-se espironolactona ou fármacos relacionados para normalizar a pressão arterial e eliminar outras características clínicas.
(Ver também Visão geral da função adrenal.)
A aldosterona é o mais potente mineralocorticoide produzido pelas adrenais. Causa retenção de sódio e perda de potássio. Nos rins, a aldosterona provoca a transferência de sódio do lúmen do túbulo distal para as células tubulares em troca de potássio e hidrogênio. Os mesmos efeitos ocorrem nas glândulas salivares e sudoríparas, células da mucosa intestinal e trocas entre os líquido intracelular e extracelular.
A secreção de aldosterona é regulada pelo sistema renina-angiotensina e, em menor grau, pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A renina, uma enzima proteolítica, é armazenada nas células justaglomerulares dos rins. A redução do volume e fluxo sanguíneos nas arteríolas aferentes ou hiponatremia induzem à secreção de renina. A renina transforma o angiotensinogênio do fígado em angiotensina I, que é transformada pela enzima conversora de angiotensina (ECA) em angiotensina II que, por sua vez, provoca secreção de aldosterona; renina também tem atividade pressórica. A retenção de sódio e água resultante do aumento da secreção de aldosterona aumenta o volume sanguíneo e diminui a secreção de renina.
Aldosteronismo primário é causado por
Adenoma suprarrenal, geralmente unilateral, das células glomerulosas do córtex suprarrenal
Carcinoma ou hiperplasia adrenal (rara)
Os adenomas são extremamente raros em crianças, mas algumas vezes ocorre aldosteronismo primário nos carcinomas ou na hiperplasia adrenal na infância.
Na hiperplasia adrenal, mais comum em homens idosos, ambas as adrenais são hiperativas e não se encontra adenoma. O quadro clínico também pode ocorrer em certos tipos de hiperplasia adrenal congênita (nos quais outros mineralocorticoides estão elevados) e no hiperaldosteronismo hereditário dominante que pode ser suprimido pela dexametasona.
Pequenos adenomas secretores de aldosterona são cada vez mais reconhecidos como uma causa da hipertensão primária, mesmo quando os níveis séricos de potássio estão normais.
Sinais e sintomas do aldosteronismo primário
Hipernatremia, hipovolemia e alcalose hipocalêmica podem ocorrer, causando fraqueza episódica, parestesias, paralisia transitória e tetania. A hipertensão diastólica e a nefropatia hipocalêmica com poliúria e polidipsia são comuns. Em vários casos, a única manifestação é hipertensão leve a moderada. Edema é pouco comum.
Diagnóstico do aldosteronismo primário
Eletrólitos
Aldosterona plasmática
Atividade de renina plasmática
Exames por imagem da adrenal
Cateterismo bilateral das veias adrenais (para medida das concentrações de cortisol e aldosterona)
Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com hipertensão e hipopotassemia. Os exames laboratoriais iniciais consistem nas concentrações plasmáticas de aldosterona e na atividade de renina plasmática. Idealmente, o paciente não deve tomar nenhuma medicação que afete o sistema renina-angiotensina (p. ex., diuréticos tiazídicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina II ou betabloqueadores) durante 4 a 6 semanas antes da realização dos exames. A atividade de renina plasmática costuma ser medida pela manhã, com o paciente deitado. Pacientes com aldosteronismo primário apresentam aldosterona plasmática > 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) e baixas concentrações de atividade de renina plasmática, com relação de aldosterona no plasma (em ng/dL) para atividade de renina plasmática (em ng/mL/hora) > 20.
Baixas concentrações de atividade de renina plasmática e aldosterona sugerem excesso de mineralocorticoide diferente de aldosterona (p. ex., em razão da ingestão de alcaçuz, síndrome de Cushing ou síndrome de Liddle). Concentrações elevadas tanto de atividade de renina plasmática como de aldosterona sugerem hiperaldosteronismo secundário. As principais diferenças entre aldosteronismo primário e secundário são mostradas na tabela Distinção entre aldosteronismo primário e secundário. Em crianças, diferencia-se a síndrome de Bartter do hiperaldosteronismo primário pela ausência de hipertensão e elevação acentuada da atividade de renina plasmática; há uma síndrome semelhante mais leve em adultos com a síndrome de Gitelman.
Pacientes com achados que sugerem hiperaldosteronismo primário devem ser submetidos a TC ou RM para determinar se a causa é um tumor ou hiperplasia. No entanto, exames de imagem são relativamente insensíveis, e a maioria dos pacientes necessita de cateterismo bilateral das veias adrenais para medir os níveis de cortisol e aldosterona, a fim de confirmar se o excesso de aldosterona é unilateral (tumor) ou bilateral (hiperplasia). No futuro, é possível que a PET com cintilografia como o metomidato radiomarcado possam ser mais úteis, mas isso ainda não está em uso clínico de rotina.
Tratamento do aldosteronismo primário
Remoção cirúrgica dos tumores
Espironalactona ou eplerenona para hiperplasia
Tumores devem ser removidos por via laparoscópica. Após a remoção de um adenoma, o potássio sérico se normaliza e a pressão arterial diminui em todos os pacientes; a normalização completa da pressão arterial sem necessidade de tratamento anti-hipertensivo ocorre em 50 a 70% dos pacientes.
Entre os pacientes com hiperplasia adrenal, 70% permanecem hipertensos após adrenalectomia bilateral; assim, não se recomenda a cirurgia. O hiperaldosteronismo nesses pacientes pode ser controlado por um bloqueador seletivo de aldosterona como a espironolactona, iniciando com 50 mg por via oral uma vez ao dia, e aumentando para 1 a 3 doses de manutenção, geralmente em torno de 50-100 mg, uma vez ao dia, por 1 mês, ou por amilorida 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia ou outro diurético poupador de potássio. Pode-se utilizar um fármaco mais específico, eplerenona 50 mg por via oral, uma vez ao dia, até 200 mg por via oral duas vezes ao dia, porque, ao contrário da espironolactona, este fármaco não bloqueia o receptor de androgênio (que pode causar ginecomastia e disfunção sexual); é o fármaco de escolha para tratamento prolongado em homens, a menos que a espironolactona em baixas doses seja eficaz.
Cerca de metade dos pacientes com hiperplasia necessitam de tratamento anti-hipertensivo adicional.
Pontos-chave
Deve-se suspeitar do diagnóstico em pacientes hipertensos com hipopotassemia se a síndrome de Cushing não estiver presente.
O exame inicial é a dosagem dos níveis plasmáticos de aldosterona e atividade de renina plasmática.
Exames de imagem adrenais são feitos, frequentemente é necessária cateterização da veia adrenal bilateral para distinguir tumor de hiperplasia.
Os tumores são removidos e os pacientes com hiperplasia adrenal são tratados com bloqueadores de aldosterona, como espironolactona ou eplerenona.
