Pielonefrite crônica é infecção piogênica contínua dos rins que ocorre quase exclusivamente em pacientes com anormalidades anatômicas significativas. Os sintomas podem estar ausentes ou podem incluir febre, mal-estar e dor nos flancos. O diagnóstico é feito por exame de urina, urocultura e exames de imagem. O tratamento se faz com antibióticos e correção de alterações estruturais.
(Ver também Introdução a infecções do trato urinário.)
O refluxo de urina infectada na pelve renal é o mecanismo habitual. As causas incluem uropatias obstrutivas, cálculos de estruvita e, de modo mais comum, refluxo vesicoureteral (RVU).
Patologicamente, ocorrem atrofia e deformidade dos cálices com cicatriz sobreposta do parênquima. Pielonefrite crônica pode evoluir para doença renal crônica. Os pacientes com pielonefrite crônica podem apresentar focos residuais de infecção que podem predispor à bacteremia e, entre pacientes com rim transplantado, colonizar o trato urinário e o rim transplantado.
Pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) é uma variante incomum que parece representar uma resposta inflamatória anormal à infecção. Células gigantes, macrófagos contendo lipídios e fendas de colesterol são responsáveis pela coloração amarelada do tecido infectado. O rim está aumentado e a fibrose perirrenal e as aderências às estruturas retroperitoneais adjacentes são comuns. A doença é quase sempre unilateral e ocorre com mais frequência em mulheres de meia-idade com história de infecções do trato urinário recorrentes. Obstrução do trato urinário a longo prazo (geralmente por um cálculo) e infecção aumentam o risco. Os patógenos mais comuns são Proteus mirabilis e Escherichia coli.
Sinais e sintomas da pielonefrite crônica
Os sinais e sintomas são muitas vezes vagos e inconsistentes. Alguns pacientes têm febre, dor no flanco ou abdominal, mal-estar ou anorexia. Na pielonefrite xantogranulomatosa, normalmente uma massa unilateral pode ser palpada.
Diagnóstico da pielonefrite crônica
Exame de urina e cultura de urina
Exames de imagem
Suspeita-se de pielonefrite crônica em pacientes com história de infecções do trato urinário reincidentes e pielonefrite aguda. Entretanto, a maioria dos pacientes, exceto crianças com refluxo vesicoureteral, não apresentam tal história. Algumas vezes, o diagnóstico é suspeito porque os achados típicos são incidentalmente observados em um exame de imagem. Os sintomas, por serem vagos e inespecíficos, podem não sugerir o diagnóstico.
Exames de urina e cultura e habitualmente exames de imagem são obtidos. O sedimento urinário habitualmente é pobre, mas as células epiteliais renais, os cilindros granulares e, ocasionalmente, cilindros de leucócitos são encontrados. Proteinúria quase sempre está presente e pode estar no intervalo nefrótico se o RVU provocar danos renais extensos. Quando ambos os rins estão envolvidos, defeitos na capacidade de concentração e acidose hiperclorêmica podem aparecer antes de uremia significativa. A urocultura pode ser estéril ou positiva para organismos Gram-negativos.
Os exames de imagem iniciais geralmente incluem ultrassonografia, TC helicoidal ou urografia intravenosa (UIV). As características da pielonefrite crônica (geralmente com refluxo ou obstrução) nos exames de imagem são a presença de escaras corticais grandes, profundas, difusas, que costumam se estender para um ou mais cálices renais. O polo superior é o local mais comum. O córtex renal é perdido e o parênquima renal se afina. Pode haver hipertrofia local de tecido renal não envolvido e aumento segmentar. Pode haver dilatação ureteral, refletindo as alterações induzidas pelo refluxo crônico grave. Alterações similares podem ocorrer na tuberculose do trato urinário.
Na pielonefrite xantogranulomatosa, em culturas de urina quase sempre crescem P. mirabilis ou E. coli. Imagem por TC é feita para detectar cálculos ou outra obstrução. Exames de imagem mostram uma massa avascular com um grau variável de extensão em torno do rim. Às vezes, para diferenciar câncer (p. ex., carcinoma de células renais), biópsia pode ser necessária, ou o tecido removido durante a nefrectomia pode ser examinado.
Prognóstico para pielonefrite crônica
A evolução da pielonefrite crônica é variável ao extremo, mas a doença tipicamente progride de maneira muito lenta. A maioria dos pacientes apresenta função renal adequada por ≥ 20 anos após o início. Exacerbações frequentes de pielonefrite aguda, apesar de controladas, geralmente deterioram ainda mais a função e a estrutura renais. A obstrução contínua predispõe ou perpetua a pielonefrite e aumenta a pressão intrapiélica, que lesa diretamente o rim.
Tratamento da pielonefrite crônica
Correção da obstrução
Antibioticoterapia prolongada
Ocasionalmente, nefrectomia, às vezes seguida de transplante renal
Se a obstrução não puder ser eliminada e se infecções do trato urinário recidivantes forem comuns, o tratamento de longo prazo com antibióticos (p. ex., sulfametoxazol/trimetoprima, trimetoprima, fluoroquinolona, nitrofurantoína) é útil e pode ser necessário indefinidamente. As complicações de uremia e hipertensão devem ser tratadas de maneira adequada.
Para pielonefrite xantogranulomatosa, deve-se administrar um tratamento inicial de antibióticos para controlar a infecção local, seguido de nefrectomia em bloco e remoção de todo o tecido envolvido.
Pacientes submetidos a transplante renal com pielonefrite crônica podem necessitar de nefrectomia antes do transplante.
Pontos-chave
Pielonefrite crônica geralmente afeta pacientes predispostos a refluxo urinário na pelve renal (p. ex., por RVU, uropatia obstrutiva ou estruvita).
Suspeitar de pielonefrite crônica se os pacientes têm pielonefrite aguda recorrente, mas a suspeita inicial do diagnóstico muitas vezes baseia-se em resultados acidentais nos exames de imagem.
Realizar exames de imagem [ultrassonografia, TC helicoidal ou urografia intravenosa (UIV)].
Se não for possível aliviar a obstrução, considerar profilaxia antibiótica a longo prazo.
