Diabetes mellitus em crianças e adolescentes

A cetoacidose diabética é comum em pacientes com diabetes tipo 1 conhecido; ela se desenvolve em cerca de 1 a 10% dos pacientes a cada ano, geralmente porque não tomaram insulina. Outros fatores de risco de cetoacidose diabética incluem episódios anteriores de CAD, circunstâncias sociais difíceis, depressão ou outras perturbações psiquiátricas, doenças intercorrentes e uso de bomba de insulina (por causa de um catéter dobrado ou desalojado, baixa absorção de insulina decorrente de inflamação no local da infusão ou mau funcionamento da bomba). Os médicos podem ajudar a minimizar os efeitos dos fatores de risco fornecendo orientações, aconselhamento e apoio.

Problemas de saúde mental são muito comuns entre crianças com diabetes e suas famílias. Até metade das crianças desenvolvem depressão, ansiedade ou outros problemas psicológicos. Distúrbios alimentares são um problema grave em adolescentes, que às vezes também pulam as doses de insulina em um esforço para controlar o peso. Problemas psicológicos também podem resultar em controle glicêmico inadequado afetando a capacidade da criança de aderir aos seus regimes dietéticos e/ou farmacológicos. Assistentes sociais e profissionais de saúde mental (como parte de uma equipe multidisciplinar) podem ajudar a identificar e aliviar as causas psicossociais do controle glicêmico inadequado.

É raro quecomplicações vasculares sejam clinicamente evidentes na infância. Entretanto, alterações patológicas e anormalidades funcionais precoces podem estar presentes alguns anos após o início da doença no diabetes tipo 1; controle glicêmico inadequado prolongado é o maior fator de risco para o desenvolvimento de complicações vasculares. As complicações microvasculares incluem nefropatia diabética, retinopatia e neuropatia. As complicações microvasculares são mais comuns em crianças com diabetes tipo 2 do que as do tipo 1 e no diabetes tipo 2 podem estar presentes no diagnóstico ou início do curso da doença. Embora a neuropatia seja mais comum em crianças que tiveram diabetes por um longo período de tempo (≥ 5 anos) e com baixo controle (hemoglobina glicosilada [HbA1c] > 10%), ela pode acontecer em crianças que tiveram diabetes por um curto período e bom controle. Complicações macrovasculares incluem doença coronariana, doença vascular periférica e acidente vascular encefálico.

O diagnóstico de diabetes e pré-diabetes é semelhante àquele em adultos, tipicamente utilizando glicemia aleatória ou de jejum e/ou níveis de HbA1c, e depende da presença ou ausência de sintomas ( see table Critérios diagnósticos para diabetes mellitus e alteração da regulação da glicose). O diabetes pode ser diagnosticado em caso de presença dos sintomas clássicos do diabetes e mensuração dos níveis séricos de glicose. As medições incluem níveis séricos aleatórios de glicose ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) ou nível séricos de glicose em jejum ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); define-se jejum como ausência de ingestão calórica durante 8 horas.

Um teste de tolerância oral à glicose não é necessário e não deve ser feito se for possível diagnosticar o diabetes por outros critérios. Quando necessário, o teste deve ser feito utilizando glicose, 1,75 g/kg (máximo de 75 g) dissolvida em água. O teste pode ser útil em crianças sem sintomas ou com sintomas leves ou atípicos e pode ser útil em casos suspeitos de diabetes tipo 2 ou diabetes monogênico.

O critério para HbA1c normalmente é mais útil para diagnosticar o diabetes tipo 2, e deve-se confirmar se há hiperglicemia. Embora o teste de triagem de HbA1c seja comumente utilizado para o diagnóstico do diabetes tipo 2 em crianças, deve-se utilizar os resultados do teste com cautela. Os dados que promovem a HbA1c como teste de triagem derivam de adultos; vários estudos questionaram a validade por causa de sua baixa sensibilidade para identificar crianças com disglicemia (pré-diabetes ou diabetes mellitus). Em crianças com hemoglobinopatias (p. ex., doença falciforme), deve-se considerar medidas alternativas (p. ex., frutosamina).

Para pacientes com suspeita de diabetes, mas que não parecem enfermos, os testes iniciais devem incluir um painel metabólico básico, incluindo eletrólitos, glicose e exame de urina. Para pacientes enfermos, os testes também incluem gasometria venosa ou arterial, testes hepáticos e níveis de cálcio, magnésio, fósforo e hematócrito.

Testes adicionais devem ser realizados para confirmar o tipo de diabetes, incluindo

• Níveis de peptídeos C e insulina (se ainda não tratado com insulina)

• Níveis de HbA1c (se ainda não tiver sido feito)

• Testes para autoanticorpos contra proteínas das células das ilhotas pancreáticas

Autoanticorpos incluem descarboxilase do ácido glutâmico, insulina, proteína associada a insulinoma e ZnT8, um transportador de zinco. Mais de 90% dos pacientes com diagnóstico recente de diabetes tipo 1 têm ≥ 1 desses autoanticorpos, enquanto a ausência de anticorpos sugere fortemente um diabetes tipo 2. Mas cerca de 10 a 20% das crianças com o fenótipo do diabetes tipo 2 têm autoanticorpos e são reclassificadas como diabetes tipo 1, porque é mais provável que essas crianças precisem de tratamento com insulina e tenham maior risco de desenvolver outras doenças autoimunes.

É importante reconhecer o diabetes monogênico porque o tratamento difere do diabetes tipo 1 e do diabetes tipo 2. O diagnóstico deve ser considerado em crianças com forte história familiar de diabetes, mas que não têm características típicas do diabetes tipo 2; isto é, elas só têm hiperglicemia leve pós-prandial ou em jejum (100 a 150 mg/dL [5,55 a 8,32 mmol/L]), são jovens e não obesas e não têm sinais de autoanticorpos ou resistência à insulina (p. ex., acanthosis nigricans). Exames genéticos estão disponíveis para confirmar o diabetes monogênico. Esses testes são importantes porque alguns tipos de diabetes monogênico podem progredir com a idade.

Deve-se testar nos pacientes com diabetes tipo 1 outras doenças autoimunes medindo os anticorpos contra doença celíaca, tireotropina, tiroxina e anticorpos tireoidianos. Deve-se fazer testes para tireoidite e doença celíaca a cada 1 a 2 anos depois disso. Outras doenças autoimunes, como insuficiência adrenal primária (doença de Addison), doença reumatológica (p. ex., artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase), outras doenças gastrointestinais (p. ex., doença inflamatória intestinal, hepatite autoimune) e doenças de pele (p. ex., vitiligo), também pode ocorrer em crianças com diabetes tipo 1, mas não exigem rastreamento de rotina.

Pacientes com diabetes tipo 2 devem ser submetidos a testes hepáticos, perfil lipídico em jejum e proporção microalbumina:creatinina urinária feitos no momento do diagnóstico, porque essas crianças (ao contrário daquelas com diabetes tipo 1, nas quais as complicações se desenvolvem ao longo de muitos anos) muitas vezes têm comorbidades, como esteatose hepática, hiperlipidemia e hipertensão no momento do diagnóstico. Crianças com achados clínicos sugestivos de complicações também devem ser testadas:

• Obesidade: teste para esteato-hepatite não alcoólica

• Sonolência diurna ou ronco: teste para apneia obstrutiva do sono

• Hirsutismo, acne ou irregularidades menstruais: teste para a síndrome dos ovários policísticos

Crianças assintomáticas ≤ 18 anos que estão em risco devem ser monitoradas para diabetes tipo 2 ou pré-diabetes medindo a HbA1c. Esse teste deve primeiro ser feito aos 10 anos de idade ou no início da puberdade, se a puberdade ocorrer em uma idade mais jovem, e deve ser repetido a cada 3 anos.

Crianças em risco incluem aquelas com excesso de peso (índice de massa corporal > percentil 85 para idade e sexo, peso para altura > percentil 85) e que têm 2 dos seguintes:

• História familiar de diabetes tipo 2 em um parente de 1ª ou 2ª grau

• Herança em norte-americanos nativos, negros, hispânicos, americanos de origem asiática e das Ilhas do Pacífico

• Sinais de resistência à insulina ou doenças associadas com a resistência à insulina (p. ex., acanthosis nigricans, hipertensão, dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos ou baixo peso ao nascer para a idade gestacional)

• História materna de diabetes ou diabetes gestacional

As modificações do estilo de vida que beneficiam todos os pacientes incluem

• Comer regularmente e em quantidades consistentes

• Limitar a ingestão de carboidratos refinados e gorduras saturadas

• Aumentar as atividades físicas

Em geral, o termo dieta deve ser evitado em favor de um plano de refeição ou escolhas alimentares saudáveis. O foco principal é incentivar dietas saudáveis para o coração, pobres em colesterol e gorduras saturadas.

No diabetes tipo 1, a popularidade dos regimes de bólus basal e a utilização de contagem de carboidratos (os pais estimam a quantidade de carboidratos na próxima refeição e utilizam essa quantidade para calcular a dose de insulina pré-prandial) alterou as estratégias do planejamento de refeição. Nessa abordagem flexível, a ingestão de alimentos não é rigidamente especificada. Em vez disso, os planos de refeição baseiam-se nos padrões alimentares habituais da criança, em vez de em uma dieta teoricamente ideal à qual é improvável que a criança adira, e a dose de insulina é pareada com a ingestão real de carboidratos. A relação entre insulina e carboidratos é individualizada, mas varia de acordo com a idade, nível de atividades, estágio da puberdade e duração a partir do diagnóstico inicial. Os avanços tecnológicos possibilitaram uma melhor precisão e individualização das doses de insulina. Uma boa regra de ouro para a idade é

• Nascimento aos 5 anos: 1 unidade de insulina para cada 30 g de carboidratos

• 6 a 12 anos: 1 unidade de insulina para cada 15 g de carboidratos

• Adolescência: 1 unidade de insulina para cada 5 a 10 g de carboidratos

No diabetes tipo 2, os pacientes devem ser encorajados a perder peso e, assim, aumentar a sensibilidade à insulina. Uma boa regra de ouro para determinar a quantidade de calorias necessárias para uma criança de 3 anos a 13 anos é 1.000 calorias + (100 × idade da criança em anos). Passos simples para melhorar a dieta e controlar a ingestão calórica incluem

• Eliminação de bebidas contendo açúcar e alimentos feitos de açúcares refinados e simples (p. ex., doces processados e xaropes de milho com alto teor de frutose)

• Desencorajar pular refeições

• Evitar lambiscar alimentos ao longo do dia

• Controlar o tamanho da porção

• Limitar alimentos com alto teor de gorduras e alto teor calórico em casa

• Aumentar a ingestão de fibras e consumir muitas frutas e vegetais

Osalvos plasmáticos de glicose ( see table Níveis alvo de glicose e HbA1c em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1) são estabelecidos de modo a equilibrar a necessidade de normalizar os níveis de glicose com o risco de hipoglicemia. Pacientes fora de fase de lua de mel (isto é, pacientes que não mais têm função residual das células beta) devem buscar ≥ 50% dos níveis plasmáticos de glicose no intervalo normal [70 a 180 mg/dL (3,9 a 10 mmol/L)] e < 10% abaixo do intervalo.

Os objetivos do tratamento devem ser individualizados com base na idade do paciente, duração do diabetes, acesso a tecnologias para o diabetes (p. ex. bombas de insulina, sistemas de monitoramento contínuo), condições comórbidas e circunstâncias psicossociais. Quando as crianças desconhecem o risco de hipoglicemia ou não têm a maturidade para reconhecer os sintomas, tentativas agressivas para alcançar os objetivos do tratamento são menos bem-sucedidas. Um nível alvo de HbA1c menos rigoroso (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) deve ser considerado para esses pacientes, ao passo que um nível alvo mais rigoroso (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) deve ser reservado para pacientes específicos nos quais isso pode ser alcançado sem hipoglicemia significativa e sem impacto negativo no bem-estar.

Níveis alvo de HbA1c para diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes foram reduzidos ao longo do tempo em um esforço para reduzir as complicações — níveis mais baixos de HbA1c durante a adolescência e idade adulta jovem estão associados a um menor risco de complicações vasculares. Um nível alvo de HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) é apropriado para a maioria das crianças, mas muitas crianças e adolescentes não alcançam esse alvo.

Uma maior frequência de automonitoramento dos níveis séricos de glicose (até 6 a 10 vezes por dia) ou o uso de um sistema de monitoramento contínuo da glicose podem melhorar os níveis de HbA1c porque os pacientes são mais capazes de ajustar a dose de insulina de acordo com as refeições, têm melhor capacidade de corrigir os valores hiperglicêmicos e são potencialmente capazes de detectar a hipoglicemia precocemente, o que impede a sobrecorreção (isto é, ingestão excessiva de carboidratos como tratamento da hipoglicemia, resultando em hiperglicemia). Quando feito corretamente, pode-se utilizar o MCG com leitura intermitente em conjunto com a terapia com insulina em substituição ao automonitoramento da glicemia.

Os níveis de HbA1c correlacionam-se bem com a porcentagem de tempo em que os níveis de glicose no sangue permanecem no intervalo normal, denominada porcentagem de tempo dentro do intervalo. O tempo no alvo é comumente utilizado como objetivo terapêutico para avaliar a eficácia do esquema de insulina, em combinação com o nível de HbA1c. Uma variação de 10% no intervalo de tempo corresponde a uma variação de cerca de 0,8 ponto percentual na HbA1c. Por exemplo, um intervalo de tempo de 80% corresponde a um nível de HbA1c de 5,9% (41 mmol/mol), 70% corresponde a 6,7% (50 mmol/mol), 60% corresponde a 7,5% (58 mmol/mol), e 40% corresponde a um nível de HbA1c de 9% (75 mmol/mol) (1).

Além do tempo no alvo, o MCG fornece informações relacionadas com a média da glicose, tempo acima do alvo [> 180 mg/dL (> 10 mmol/L)] e tempo abaixo do alvo [< 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L)], variabilidade glicêmica, indicador de controle de glicose e informações relacionadas com a adesão (p. ex., tempo de uso ativo do MCG, dias de uso).

Recomenda-se a utilização de métricas do MCG derivadas do uso nos últimos 14 dias em conjunto com o nível de HbA1c. Pode-se apresentar os dados do MCG em um formato padronizado. O perfil ambulatorial de glicose (PAG) é um relatório padronizado da média de glicose, tempo no alvo e tempo abaixo do alvo. Ao utilizar o PAG para monitorar a glicemia, pode-se utilizar como meta de controle glicêmico um tempo no alvo > 70%, com um tempo abaixo do alvo < 4%, associada a uma meta de HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol). Outro relatório é o indicador de controle da glicose, que fornece uma HbA1c estimada a partir dos níveis médios de glicose encontrados no MCG, preferencialmente a partir de dados medidos em ≥ 14 dias.

Níveis alvo de HbA1c para diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes são semelhantes aos alvos no diabetes tipo 1, i.e., < 7% (< 53 mmol/mol). Semelhante ao diabetes tipo 1, os níveis alvo de glicose em jejum no diabetes tipo 2 devem ser < 130 mg/dL (7,2 mmol/L). Crianças que não conseguem alcançar os alvos de HbA1c e/ou de glicose em jejum são candidatas à terapia intensificada (p. ex., com insulina, liraglutida). Pode-se considerar alvos mais rigorosos para a HbA1c (< 6,5% < 48 mmol/mol]) e a glicemia em jejum (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) em pacientes com menor duração do diabetes e naqueles tratados com intervenções no estilo de vida ou apenas metformina que alcançam perda de peso significativa.

Insulina é a pedra angular do tratamento do diabetes tipo 1. As fórmulas de insulina disponíveis são semelhantes às dos adultos ( see table Início, pico e duração da ação das preparações de insulina humana*). Insulina deve ser dada antes de uma refeição, exceto em crianças jovens cujo consumo é difícil de prever em uma dada refeição. Os requisitos de dosagem variam de acordo com a idade, nível de atividade, estágio da puberdade e período de tempo desde o diagnóstico inicial. Depois de algumas semanas do diagnóstico inicial, muitos pacientes têm uma redução temporária nos requisitos de insulina por causa da função residual das células beta (fase de lua de mel). Essa fase de lua de mel pode durar alguns meses a 2 anos; depois disso, os requisitos de insulina normalmente variam de 0,7 a 1 unidade/kg/dia. Durante a puberdade, os pacientes requerem doses mais elevadas (até 1,5 unidades/kg/dia) para neutralizar a resistência à insulina causada pelo aumento nos níveis hormonais da puberdade.

Os tipos de regimes de insulina incluem

• Esquema de múltiplas injeções diárias (MID) utilizando o esquema de bolus basal

• Terapia com bomba de insulina

• Formas fixas do esquema MID ou esquema de insulina pré-misturada (menos comum)

Deve-se tratar a maioria das pessoas com diabetes tipo 1 com esquemas MID (3 a 4 injeções diárias de insulina basal e prandial) ou terapia com bomba de Insulina como parte dos esquemas intensivos de insulina visando melhorar o controle metabólico.

Em geral, adota-se um esquema basal-bolus. Nesse regime, as crianças recebem uma dose diária basal de insulina que é também complementada com doses de ação rápida de insulina antes de cada refeição de acordo com a ingestão de carboidratos antecipada e níveis de glicose medidos. Pode-se administrar a dose basal como uma injeção 1 vez por dia (às vezes a cada 12 horas para crianças mais novas) de uma insulina de ação prolongada (glargina, detemir ou degludec), ou como uma infusão contínua de insulina de ação rápida (geralmente asparte ou lispro). Injeções de glargina, degludec ou detemir normalmente são administradas no jantar ou antes de dormir e não devem ser misturadas à insulina de ação rápida.

Na terapia com bomba de insulina, a insulina basal é administrada a uma taxa fixa ou variável por uma infusão subcutânea contínua de insulina de ação rápida (CSII) através de um catéter colocado sob a pele. Bolus durante refeições e para correção também são administrados por meio da bomba de insulina. A dose basal ajuda a manter os níveis séricos de glicose no intervalo entre as refeições e à noite. Usar uma bomba de insulina para fornecer a dose basal permite flexibilidade máxima; a bomba pode ser programada para administrar taxas diferentes em momentos distintos ao longo do dia e da noite.

A terapia com bomba de insulina é cada vez mais utilizada em crianças por causa dos potenciais benefícios do controle glicêmico, segurança e satisfação do paciente em comparação com os esquemas MID. Essa terapia é normalmente preferível para crianças mais novas (crianças pequenas, pré-escolares) e, em geral, oferece um grau adicional de controle a muitas crianças. Outras acham o uso da bomba inconveniente ou desenvolvem feridas ou infecções no local do catéter. Nas crianças, deve-se alternar os locais de injeção e da bomba para evitar o desenvolvimento de lipo-hipertrofia. Lipo-hipertrofia é acúmulo de nódulos de tecido adiposo sob a pele. Os nódulos ocorrem nos locais de injeção de insulina utilizados em excesso e podem causar variação nos níveis de glicemia porque podem impedir a absorção consistente da insulina.

Formas mais fixas dos regimes MID são menos comumente utilizadas. Podem ser considerados se um regime de bolus basal não é uma opção (p. ex., porque a família precisa de um regime mais simples, a criança ou os pais têm fobia por agulha, injeções na hora do almoço não podem ser administradas na escola ou creche). Nesse regime, as crianças geralmente recebem insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) antes do café da manhã, jantar e ao deitar, e recebem insulina de ação rápida antes do café da manhã e do jantar. Como as insulinas NPH e de ação rápida podem ser misturadas, esse esquema exige menos injeções do que o esquema basal-bolus. No entanto, esse esquema fornece menos flexibilidade, requer um cronograma diário definido para refeições e lanches e foi amplamente suplantado pelos análogos de insulina, glargina e detemir, por causa do menor risco de hipoglicemia.

Regimes pré-misturados de insulina utilizam preparações de 70/30 (70% de protamina aspártica de insulina/30% de insulina regular) ou 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina). Regimes pré-misturados não são uma boa escolha, mas são mais simples e podem melhorar a adesão porque exigem menos injeções. As crianças recebem doses fixas duas vezes ao dia, com dois terços da dose diária total dada no café da manhã e um terço no jantar. Mas os regimes pré-misturados têm muito menos flexibilidade em relação ao momento e à quantidade de refeições e são menos precisos do que os outros regimes por causa das dosagens fixas.

Os médicos devem utilizar o programa de tratamento infantil mais intensivo e a família pode participar a fim de maximizar o controle glicêmico e, assim, reduzir o risco de complicações vasculares a longo prazo.

Hipoglicemia é uma complicação grave comum, exceto em crianças tratadas com um regime intensivo de insulina. A maioria das crianças tem vários eventos hipoglicêmicos leves por semana e o autotratamento com 15 g de carboidratos de ação rápida (p. ex., 4 oz de suco, comprimidos de glicose, balas, biscoitos ou glicose em gel).

Hipoglicemia grave, definida como um episódio que requer a ajuda de outra pessoa para administrar carboidratos ou glucagon, ocorre em cerca de 30% das crianças a cada ano, e a maioria terá tido esse episódio até os 18 anos. Carboidratos orais podem ser tentados, mas glucagon 1 mg IM geralmente é utilizado se sintomas neuroglicopênicos (p. ex., alterações de comportamento, confusão mental, dificuldade para pensar) impedirem a ingestão de alimentos ou bebidas. Se não tratada, a hipoglicemia grave pode causar convulsões ou mesmo coma ou morte. Dispositivos de monitoramento contínuo e em tempo real da glicose podem ajudar as crianças com hipoglicemia porque eles soam um alarme quando a glicose está abaixo de um intervalo especificado ou quando a glicose declina em uma velocidade rápida (ver Monitoramento dos níveis de glicose e de HbA1C).

Cetonúria/cetonemia é mais frequentemente causada por doenças intercorrentes, mas também pode resultar da quantidade insuficiente de insulina ou de pular uma dose e pode ser um alerta de CAD iminente. Como a detecção precoce das cetonas é crucial para prevenir a progressão para CAD e minimizar a necessidade de ir ao pronto-socorro ou ser internado, as crianças e famílias devem aprender como verificar se há cetonas na urina ou sangue capilar utilizando tiras de teste para cetona. Teste de cetona no sangue pode ser preferido em crianças mais jovens, aquelas com CAD recorrente e usuários de bomba de insulina ou se é difícil obter uma amostra de urina. O teste para cetona deve ser feito sempre que a criança ficar enferma (independentemente do nível de glicose no sangue) ou quando a glicemia está alta (normalmente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). A presença de níveis urinários de cetona moderados ou altos ou níveis plasmáticos de cetona > 1,5 mmol/L podem sugerir CAD, especialmente se as crianças também apresentarem dores abdominais, vômitos, sonolência ou taquipneia. Níveis urinários de cetona baixos ou níveis plasmáticos de cetonas de 0,6 a 1,5 mmol/L também devem ser abordados.

Quando há presença de cetonas, as crianças recebem insulina de ação rápida adicional, normalmente de 10 a 20% da dose diária total, a cada 2 a 3 horas, até que as cetonas desapareçam. Além disso, deve-se administrar líquidos adicionais para evitar desidratação. Esse programa de medição de corpos cetônicos e administração de líquido adicional e insulina durante a doença e/ou hiperglicemia é chamado controle de dia de doença. Os pais devem ser instruídos a entrar em contato com seu médico ou ir ao pronto-socorro se as cetonas aumentarem ou não desaparecerem após 4 a 6 horas, ou se o estado clínico piorar (p. ex., se a criança apresentar dificuldade respiratória, vômitos contínuos, alteração no estado mental).

Como no diabetes tipo 1, modificações no estilo de vida, com melhora na nutrição e aumento das atividades físicas, são importantes.

Insulina é iniciada em crianças que apresentam diabetes mais graves (HbA1c > 9% [> 75 mmol/mol] ou com CAD); glargina, detemir ou insulina pré-misturada podem ser utilizadas. Se não houver acidose, geralmente inicia-se metformina ao mesmo tempo. Os requisitos de insulina podem diminuir rapidamente durante as semanas iniciais do tratamento à medida que a secreção endógena de insulina aumenta; a insulina muitas vezes pode ser interrompida várias semanas depois de um controle metabólico aceitável ser recuperado.

Metformina é um sensibilizador da insulina e o único fármaco anti-hiperglicêmico oral aprovado para pacientes < 18 anos. Outros fármacos orais utilizados em adultos podem beneficiar alguns adolescentes, mas esses fármacos são mais caros, e há poucas evidências para a sua utilização em jovens. A metformina deve ser iniciada em uma dose baixa e tomada com alimentos para prevenir náuseas e dor abdominal. A dose inicial típica é de 500 mg, uma vez ao dia, por 1 semana, e é aumentada semanalmente para 500 mg durante 3 a 6 semanas até que seja alcançada a dose alvo máxima de 1000 mg, por via oral 2 vezes ao dia. O objetivo do tratamento é um nível de HbA1c pelo menos < 7% (< 53 mmol/mol), preferencialmente < 6,5% (< 48 mmol/mol). Se isso não for alcançado somente com metformina, deve-se introduzir insulina ou liraglutida. Infelizmente, monoterapia com metformina não funciona em cerca de metade dos adolescentes com diabetes tipo 2 e para eles insulina é necessária. Se os pacientes não conseguem alcançar os alvos utilizando terapia dupla com metformina e insulina basal, pode-se adicionar também insulina prandial de ação rápida.

Liraglutide e exenatida de liberação prolongada são agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) aprovados para uso em crianças > 10 anos com diabetes tipo 2 e pode ajudar a reduzir os níveis de HbA1c. Esses hipoglicemiantes orais injetáveis não insulínicos aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e desaceleram o esvaziamento gástrico. Inicia-se a liraglutida na dose de 0,6 mg por via subcutânea uma vez ao dia, e pode-se aumentar 0,6 mg semanalmente até que o controle seja adequado, com dose máxima de 1,8 mg uma vez ao dia. A dose de exenatida de liberação prolongada é de 2 mg por via subcutânea 1 vez/semana, o que pode melhorar a adesão do paciente. Ambos os fármacos promovem a perda ponderal, provavelmente por retardar o esvaziamento gástrico e reduzir o apetite. Os efeitos adversos mais comuns dos agonistas do GLP-1 são gastrointestinais, sobretudo náuseas e vômitos. Pode-se utilizar liraglutida e exenatide se a metformina não for tolerada ou pode-se adicioná-la se os níveis-alvo de HbA1c não forem alcançados em 3 meses utilizando apenas metformina. Pode-se utilizar liraglutida e exenatide em vez de, ou em combinação com, insulina como parte do tratamento intensivo do diabetes tipo 2.

O tratamento do diabetes monogênico é individualizado e depende do subtipo. O subtipo glicoquinase geralmente não requer tratamento porque as crianças não têm risco de complicações a longo prazo. A maioria dos pacientes com os tipos fator nuclear alfa 4 e fator nuclear hepático alfa 1 é sensível a sulfonilureias, mas com o tempo alguns requerem insulina. Outros hipoglicêmicos orais como metformina normalmente não são eficazes.

O monitoramento de rotina envolve

• Múltiplas verificações diárias de glicose por punção digital ou monitoramento contínuo da glicose

• Medições dos níveis de HbA1c a cada 3 meses

No diabetes tipo 1, deve-se monitorar os níveis plasmáticos de glicose 6 a 10 vezes por dia utilizando um medidor de glicose ou um sistema de monitorização contínua da glicose (MCG) para otimizar o controle. Tradicionalmente, deve-se medir os níveis de glicose utilizando uma amostra por punção digital antes de todas as refeições e antes de um lanche ao deitar. Deve-se também verificar os níveis à noite (por volta das 2 a 3 da manhã) se hipoglicemia noturna é uma preocupação (p. ex., devido à hipoglicemia ou exercício extenuante durante o dia, ou quando a dose de insulina é aumentada). Como exercícios podem diminuir os níveis de glicose por até 24 horas, os níveis devem ser verificados com mais freqüência nos dias em que as crianças fazem exercícios ou são mais ativas. Para evitar a hipoglicemia, recomenda-se aumentar a ingestão de carboidratos ou diminuir a dose de insulina quando as crianças estão mais ativas. Deve-se utilizar o tratamento para dias de doença em caso de hiperglicemia ou doença.

Os pais devem manter registros diários detalhados de todos os fatores que podem afetar o controle glicêmico, incluindo os níveis de glicose no sangue; momento e quantidade das doses de insulina, ingestão de carboidratos e atividade física; e quaisquer outros fatores relevantes (p. ex., doença, lanches tardios, dose de insulina que não foi aplicada).

Pacientes com diabetes tipo 2 geralmente automonitoram os níveis de glicose no sangue com menos frequência do que no diabetes tipo 1, mas a frequência varia de acordo com o tipo de tratamento farmacológico utilizado. Crianças e adolescentes em uso de múltiplas injeções diárias de insulina, aqueles que estão enfermos e aqueles com controle abaixo do ideal devem monitorar os níveis de glicose pelo menos 3 vezes ao dia. Naqueles em regimes estáveis de metformina e que utilizam apenas insulina de ação prolongada, cujos alvos estão sendo alcançando sem hipoglicemia, a frequência do monitoramento é menor, tipicamente duas vezes ao dia (em jejum e 2 horas pós-prandial). Crianças e adolescentes com diabetes tipo 2 em regimes de insulina que incluem múltiplas injeções diárias às vezes utilizam sistemas de monitoramento contínuo da glicose.

No diabetes tipo 2, deve-se medir regularmente a glicemia, mas geralmente com menos frequência do que no DM tipo 1. A frequência do automonitoramento da glicose no sangue deve ser individualizada com base nos níveis de glicose em jejum e pós-prandial do paciente, grau de controle glicêmico considerado possível e os recursos disponíveis. A frequência do monitoramento deve ser maior se os alvos de controle glicêmico não forem alcançados, durante a doença ou quando sintomas de hipoglicemia ou hiperglicemia são sentidos. Depois que os alvos são alcançados, testes domiciliares limitam-se a algumas medições semanais dos níveis de glicose sérica em jejum e pós-prandial.

Deve-se medir os níveis de HbA1c a cada 3 meses no diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 se insulina é utilizada ou se o controle metabólico está abaixo do ideal. Do contrário, no diabetes tipo 2, os níveis podem ser medidos duas vezes por ano, embora o ideal seja a cada 3 meses.

Sistemas de monitoramento contínuo de glicose (MCG) são um método comum (> 60% das crianças utilizam um) para monitorar os níveis de glicose no sangue e podem substituir o automonitoramento rotineiro da glicose no sangue para alguns pacientes. São uma abordagem mais sofisticada e eficaz para o monitoramento que utiliza um sensor subcutâneo para medir os níveis de glicose no líquido intersticial a cada 1 a 5 minutos e, em seguida, converter as medições em valores de glicose no sangue, detectando mais de perto as flutuações de glicose que podem então ser monitoradas em tempo real. Sistemas MCG transmitem os resultados por rede sem fio a um dispositivo de monitoramento e visualização, que pode ser incorporado a uma bomba de insulina ou funcionar como um dispositivo autônomo. Identificando os períodos de hiperglicemia consistente e os períodos de maior risco de hipoglicemia, os sistemas MCG podem ajudar os pacientes com diabetes tipo 1 a alcançar as metas glicêmicas com mais segurança.

Dois tipos de sistemas MCG estão atualmente disponíveis: MCG em tempo real e MCG de visualização intermitente. Pode-se utilizar o MCG em tempo real em crianças ≥ 2 anos. O sistema transmite automaticamente um fluxo contínuo de dados sobre a glicose para o usuário em tempo real, fornece alertas e alarmes ativos e também transmite dados sobre a glicose para um receptor, smartwatch ou smartphone. Deve-se utilizar a MCG em tempo real pelo maior tempo possível para benefício máximo. Pode-se utilizar o MCG de visualização intermitente em crianças ≥ 4 anos. Fornece o mesmo tipo de dados sobre a glicose que a MCG em tempo real, mas requer que o usuário faça deliberadamente a leitura do sensor para obter informações e não tem alertas e alarmes. Deve-se realizar frequentemente a leitura da MCG de visualização intermitente, no mínimo 1 vez a cada 8 horas. Crianças que utilizam aparelhos de MCG precisam ser capazes de medir a glicemia por punção digital para calibrar o monitor e/ou checar as leituras se elas forem discordantes dos sintomas.

Em comparação ao monitoramento intermitente, os sistemas de monitoramento contínuo podem diminuir os níveis de HbA1c, aumentar a porcentagem de tempo no intervalo adequado e diminuir o risco de hipoglicemia.

Embora os dispositivos MCG possam ser utilizados com qualquer regime de tratamento, eles normalmente não são utilizados por usuários de bomba de insulina. Quando utilizada em conjunto com uma bomba de insulina, a combinação é conhecida como terapia com bomba aumentada por sensor. Essa terapia requer ajuste manual das doses de insulina com base nos resultados da MCG. Outros sistemas de MCG são integrados a uma bomba e também podem suspender a taxa basal por até 2 horas quando os níveis de glicose caem abaixo de um limiar predefinido. Essa integração pode reduzir a quantidade de episódios de hipoglicemia, mesmo em comparação à terapia com bomba aumentada por sensor.

Pode-se utilizar bombas de insulina de circuito fechado em crianças com ≥ 2 anos. Esses sistemas híbridos de circuito fechado automatizam o controle da glicemia por meio de algoritmos sofisticados de computador que estão em um smartphone ou dispositivo semelhante e conectam um sensor de MCG a uma bomba de insulina para determinar os níveis de glicose no sangue e controlar o fornecimento de insulina. Controla-se o fornecimento suspendendo, aumentando ou diminuindo a insulina basal em resposta aos valores dados pela MCG. Os atuais sistemas híbridos de circuito fechado não são verdadeiramente automatizados porque exigem que os usuários administrem um bolus para refeições e lanches. Esses sistemas ajudam a controlar mais rigidamente a dosagem de insulina e limitam os episódios hiperglicêmicos e hipoglicêmicos. Um sistema de circuito fechado totalmente automatizado, às vezes conhecido como pâncreas artificial bio-hormonal (insulina e glucagon), continua em avaliação e não está comercialmente disponível.

Rastreia-se regularmente os pacientes à procura de complicações com base no tipo de diabetes ( see table Triagem de crianças para complicações do diabetes). Se forem detectadas complicações, testes posteriores são feitos com mais frequência.

Complicações detectadas no exame ou triagem são tratados primeiro com intervenções no estilo de vida: aumento na prática de exercícios, mudanças na dieta (especialmente para limitar a ingestão de gordura saturada) e cessação do tabagismo (se aplicável). Crianças com microalbuminúria (relação albumina/creatinina de 30 a 300 mg/g) em amostras repetidas ou com leituras de pressão arterial persistentemente elevadas (> percentil 90 a 95 para a idade ou > 130/80 mmHg para adolescentes) que não respondem a intervenções no estilo de vida normalmente requerem terapia anti-hipertensiva, mais comumente utilizando um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA). Para crianças com dislipidemia, se o colesterol LDL permanecer > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L), além de um ou mais fatores de risco cardiovascular, apesar de intervenções no estilo de vida, estatinas devem ser consideradas em crianças > 10 anos, embora a segurança a longo prazo não esteja estabelecida.

1. 1. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496