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Diabetes mellitus em crianças e adolescentes

Por

Andrew Calabria

, MD, The Children's Hospital of Philadelphia

Última modificação do conteúdo jul 2020
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O diabetes mellitus envolve a ausência da secreção de insulina (tipo 1) e resistência periférica à insulina (tipo 2), causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais estão relacionados à hiperglicemia e incluem polidipsia, polifagia, poliúria e perda ponderal. O diagnóstico é medindo os níveis plasmáticos de glicose. O tratamento depende do tipo, mas inclui fármacos que reduzem os níveis de glicose no sangue, dieta e exercícios.

Os tipos de diabetes mellitus em crianças são semelhantes àqueles em adultos, mas os problemas psicossociais são diferentes e podem complicar o tratamento.

Diabetes tipo 1 é o tipo mais comum em crianças, sendo responsável por dois terços dos novos casos em crianças de todos os grupos étnicos. É uma das doenças infantis crônicas mais comuns, ocorrendo em 1 entre 350 crianças de até 18 anos de idade; a incidência aumentou recentemente, sobretudo em crianças < 5 anos. Embora o tipo 1 possa ocorrer em qualquer idade, é mais comum aos 4 e 6 anos ou entre os 10 e 14 anos de idade.

Formas monogênicas do diabetes, anteriormente denominado diabetes da maturidade com início na juventude (DMIJ), não são consideradas do tipo 1 ou tipo 2 (embora às vezes sejam confundidas com eles) e são pouco frequentes (1 a 4% dos casos).

Pré-diabetes é a regulação da glicose prejudicada resultando em níveis de glicose intermediários que são muito elevados para serem normais, mas não atendem os critérios para diabetes. Em adolescentes obesos, o pré-diabetes pode ser transitório (com reversão para normal em 2 anos em 60%) ou progride para diabetes, especialmente em adolescentes que ganham peso persistentemente. Pré-diabetes está associado à síndrome metabólica Síndrome metabólica A síndrome metabólica caracteriza-se por uma grande circunferência abdominal (decorrente do excesso de gordura abdominal), hipertensão, glicemia de jejum ou resistência à insulina e dislipidemia... leia mais (comprometimento da regulação da glicose, dislipidemia, hipertensão, obesidade).

Etiologia

Parece haver um componente hereditário em todos os tipos de diabetes em crianças, embora a incidência e o mecanismo variem.

No diabetes tipo 1, o pâncreas não produz insulina por causa da destruição autoimune das células betapancreáticas, possivelmente desencadeada por exposição ambiental em indivíduos geneticamente suscetíveis. Parentes próximos têm maior risco de diabetes (cerca de 15 vezes mais do que o risco da população em geral), com incidência geral de 4 a 8% (30 a 50% em gêmeos monozigóticos). Crianças com diabetes tipo 1 têm maior risco de outras doenças autoimunes, particularmente doenças da tireoide e doença celíaca Doença celíaca A doença celíaca é uma doença imunomediada em indivíduos geneticamente suscetíveis causada por intolerância ao glúten, resultando em inflamação da mucosa e atrofia vilosa, o que causa má absorção... leia mais Doença celíaca . A susceptibilidade hereditária para o diabetes tipo 1 é determinada por vários genes (> 60 locais de risco foram identificados). Os genes de suscetibilidade são mais comuns em algumas populações do que em outras, o que explica prevalências mais elevadas de diabetes mellitus tipo 1 em certos grupos étnicos (p. ex., escandinavos, sardos).

No diabetes tipo 2, o pâncreas produz insulina, mas existem graus variados de resistência à insulina e a secreção de insulina é insuficiente para atender o aumento na demanda causado pela resistência à insulina (não há deficiência relativa de insulina). O início muitas vezes coincide com o pico de resistência à insulina da puberdade fisiológica, o que pode levar a sintomas de hiperglicemia em adolescentes previamente compensados. A causa não é a destruição autoimune das células beta, mas uma complexa interação entre muitos genes e fatores ambientais, que diferem entre diferentes populações e pacientes. Os fatores de risco incluem

  • Obesidade

  • Herança em norte-americanos nativos, negros, hispânicos, americanos de origem asiática e das Ilhas do Pacífico

  • História familiar positiva (60 a 90% têm um parente de 1º ou 2ª grau com diabetes tipo 2)

Formas monogênicas do diabetes são causadas por defeitos genéticos herdados em um padrão autossômico dominante, assim os pacientes geralmente têm um ou mais familiares afetados. Não há resistência à insulina nem destruição autoimune das células beta. O início geralmente ocorre antes dos 25 anos de idade.

Fisiopatologia

No diabetes tipo 1, a falta de insulina causa hiperglicemia e comprometimento da utilização da glicose pelo músculo esquelético. Músculo e gordura são então decompostos para fornecer energia. [A decomposição da gordura produz cetonas, que causam acidemia e, às vezes, acidose significativa potencialmente fatal (cetoacidose diabética Cetoacidose diabética (CAD) Cetoacidose diabética é uma complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica. A hiperglicemia causa diurese osmótica com perda significativa... leia mais [CAD]).

No diabetes tipo 2, geralmente há função da insulina suficiente para evitar a cetoacidose diabéticaD no momento do diagnóstico, mas as crianças podem, às vezes, apresentar cetoacidose diabética (até 25%) ou, menos comumente, estado hiperosmolar hiperglicêmico Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) O estado hiperglicêmico hiperosmolar é uma complicação metabólica do diabetes mellitus caracterizada por hiperglicemia grave, desidrataçãoextrema, hiperosmolaridade do plasma e alteração do... leia mais (EHH), em que ocorre desidratação hiperosmolar grave. A maior parte do EHH ocorre durante períodos de estresse ou infecção com a não aderência ao tratamento ou quando o metabolismo da glicose é prejudicado ainda mais por causa de fármacos (p. ex., corticoides). Outras perturbações metabólicas associadas à resistência à insulina podem estar presentes no diagnóstico do diabetes tipo 2 e incluem

A aterosclerose começa na infância e adolescência e aumenta significativamente o risco de doença cardiovascular.

Nas formas monogênicas do diabetes, o defeito subjacente depende do tipo. Os tipos mais comuns são causados por defeitos em fatores de transcrição que regulam a função pancreática das células beta (p. ex., fator nuclear 4-alfa hepático [HNF-4-alfa] e fator nuclear 1-alfa hepático [HNF-1-alfa]). Nesses tipos, a secreção de insulina é prejudicada, mas não ausente, não há resistência à insulina e a hiperglicemia piora com a idade. Outro tipo de diabetes monogênico é causado por um defeito no sensor de glicose, a glicoquinase. Nos defeitos da glicoquinase, a secreção de insulina é normal, mas os níveis de glicose são regulados em um ponto de ajuste mais alto, causando hiperglicemia em jejum que piora minimamente com a idade.

Dicas e conselhos

  • Apesar do conceito errôneo comum, a cetoacidose diabéticaD pode ocorrer em crianças com diabetes tipo 2.

Sinais e sintomas

No diabetes tipo 1, as manifestações iniciais variam de hiperglicemia assintomática à cetoacidose diabética Cetoacidose diabética (CAD) Cetoacidose diabética é uma complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica. A hiperglicemia causa diurese osmótica com perda significativa... leia mais potencialmente fatal. Entretanto, mais comumente, as crianças têm hiperglicemia sintomática sem acidose, com vários dias a semanas de aumento na frequência urinária, polidipsia e poliúria. Poliúria pode se manifestar como noctúria, enurese ou incontinência diurna; em crianças não desfraldadas, os pais podem observar maior frequência de fraldas molhadas ou pesadas. Cerca de metade das crianças têm perda ponderal como resultado do maior catabolismo e também têm crescimento prejudicado. Fadiga, fraqueza, exantema por Candida, visão turva (decorrente de estado hiperosmolar do cristalino e humor vítreo) e/ou náuseas e vômitos (decorrente de cetonemia) também podem estar presentes inicialmente.

No diabetes tipo 2, as crianças geralmente são assintomáticas e a sua doença só pode ser detectada por exames de rotina. No entanto, algumas crianças apresentam hiperglicemia sintomática, EHH ou, apesar do equívoco comum, cetoacidose diabética.

Complicações do diabetes em crianças

A cetoacidose diabética Cetoacidose diabética (CAD) Cetoacidose diabética é uma complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica. A hiperglicemia causa diurese osmótica com perda significativa... leia mais é comum em pacientes com diabetes tipo 1 conhecido; ela se desenvolve em cerca de 1 a 10% dos pacientes a cada ano, geralmente porque não tomaram insulina. Outros fatores de risco de cetoacidose diabética incluem episódios anteriores de cetoacidose diabética, circunstâncias sociais difíceis, depressão ou outras perturbações psiquiátricas, doenças intercorrentes e uso de bomba de insulina (por causa de um cateter dobrado ou desalojado, baixa absorção de insulina decorrente de inflamação no local da infusão ou mau funcionamento da bomba). Os médicos podem ajudar a minimizar os efeitos dos fatores de risco fornecendo orientações, aconselhamento e apoio.

Problemas psicossociais são muito comuns entre crianças com diabetes e suas famílias. Até metade das crianças desenvolvem depressão, ansiedade ou outros problemas psicológicos Visão geral dos transtornos mentais em crianças e adolescentes Embora, às vezes, se admita que a infância e a adolescência sejam períodos de despreocupação e bênçãos, cerca de 20% das crianças e adolescentes apresentam um ou mais distúrbios mentais diagnosticáveis... leia mais . Distúrbios alimentares Introdução aos transtornos alimentares Transtornos alimentares envolvem uma perturbação persistente de comer ou do comportamento relacionado com a alimentação que Altera o consumo ou absorção dos alimentos Prejudica significativamente... leia mais são um problema grave em adolescentes, que às vezes também pulam as doses de insulina em um esforço para controlar o peso. Problemas psicossociais também podem resultar em controle glicêmico inadequado afetando a capacidade da criança de aderir aos seus regimes dietéticos e/ou farmacológicos. Assistentes sociais e profissionais de saúde mental (como parte de uma equipe multidisciplinar) podem ajudar a identificar e aliviar as causas psicossociais do controle glicêmico inadequado.

É raro quecomplicações vasculares sejam clinicamente evidentes na infância. Entretanto, alterações patológicas e anormalidades funcionais precoces podem estar presentes alguns anos após o início da doença no diabetes tipo 1; controle glicêmico inadequado prolongado é o maior fator de risco para o desenvolvimento de complicações vasculares. As complicações microvasculares incluem nefropatia Nefropatia diabética Nos pacientes com diabetes mellitus, anos de hiperglicemia descompensada causam várias complicações vasculares primárias que comprometem pequenos e/ou grandes vasos, ou microvasculares e macrovasculares... leia mais Nefropatia diabética diabética, retinopatia Retinopatia diabética Nos pacientes com diabetes mellitus, anos de hiperglicemia descompensada causam várias complicações vasculares primárias que comprometem pequenos e/ou grandes vasos, ou microvasculares e macrovasculares... leia mais Retinopatia diabética e neuropatia Neuropatia diabética Nos pacientes com diabetes mellitus, anos de hiperglicemia descompensada causam várias complicações vasculares primárias que comprometem pequenos e/ou grandes vasos, ou microvasculares e macrovasculares... leia mais Neuropatia diabética . As complicações microvasculares são mais comuns em crianças com diabetes tipo 2 do que as do tipo 1 e no diabetes tipo 2 podem estar presentes no diagnóstico ou início do curso da doença. Embora a neuropatia seja mais comum em crianças que tiveram diabetes por um longo período de tempo (≥ 5 anos) e com baixo controle (hemoglobina glicosilada [HbA1c] > 10%), ela pode acontecer em crianças que tiveram diabetes por um curto período e bom controle. Complicações macrovasculares incluem doença coronariana Visão geral da doença coronariana A doença coronariana envolve o comprometimento do fluxo sanguíneo através das artérias coronárias, mais frequentemente por ateromas. As manifestações clínicas envolvem isquemia silenciosa, angina... leia mais Visão geral da doença coronariana , doença vascular periférica Doença arterial periférica Doença arterial periférica é a aterosclerose dos membros inferiores que acarreta isquemia. A DAP leve pode ser assintomática ou causar claudicação intermitente; a DAP grave pode desencadear... leia mais Doença arterial periférica e acidente vascular encefálico Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais Visão geral do acidente vascular encefálico .

Diagnóstico

  • Nível plasmático de glicose em jejum > 126 mg/dL (> 7,0 mmol/L)

  • Nível aleatório de glicose ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)

  • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥ 6.5%

  • Algumas vezes, teste oral de tolerância à glicose

(Para recomendações sobre o diagnóstico, ver também the American Diabetes Association's standards in medical care in diabetes and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes' (ISPAD) guidelines for type 2 diabetes in children and adolescents.)

Diagnóstico do diabetes em crianças

O diagnóstico de diabetes e pré-diabetes é semelhante àquele em adultos, tipicamente utilizando glicemia aleatória ou de jejum e/ou níveis de HbA1c, e depende da presença ou ausência de sintomas ( Critérios diagnósticos para diabetes mellitus e alteração da regulação da glicose Critérios diagnósticos para diabetes mellitus e alteração da regulação da glicose O diabetes mellitus envolve a ausência da secreção de insulina (tipo 1) e resistência periférica à insulina (tipo 2), causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais estão relacionados à hiperglicemia... leia mais ). O diabetes pode ser diagnosticado em caso de presença dos sintomas clássicos do diabetes e mensuração dos níveis séricos de glicose. As medições incluem níveis séricos aleatórios de glicose ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) ou nível séricos de glicose em jejum ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); define-se jejum como ausência de ingestão calórica durante 8 horas.

Um teste de tolerância oral à glicose não é necessário e não deve ser feito se for possível diagnosticar o diabetes por outros critérios. Quando necessário, o teste deve ser feito usando glicose, 1,75 g/kg (máximo de 75 g) dissolvida em água. O teste pode ser útil em crianças sem sintomas ou com sintomas leves ou atípicos e pode ser útil em casos suspeitos de diabetes tipo 2 ou diabetes monogênico. O critério para HbA1c normalmente é mais útil para diagnosticar o diabetes tipo 2, e deve-se confirmar se há hiperglicemia.

Tabela
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Avaliação inicial e exames

Para pacientes com suspeita de diabetes, mas que não parecem enfermos, os testes iniciais devem incluir um painel metabólico básico, incluindo eletrólitos, glicose e exame de urina. Para pacientes enfermos, os testes também incluem gasometria venosa ou arterial, testes hepáticos e níveis de cálcio, magnésio, fósforo e hematócrito.

Diagnóstico do tipo de diabetes

Testes adicionais devem ser realizados para confirmar o tipo de diabetes, incluindo

  • Níveis de peptídeos C e insulina (se ainda não tratado com insulina)

  • Níveis de HbA1c (se ainda não tiver sido feito)

  • Testes para autoanticorpos contra proteínas das células das ilhotas pancreáticas

Autoanticorpos incluem descarboxilase do ácido glutâmico, insulina, proteína associada a insulinoma e ZnT8, um transportador de zinco. Mais de 90% dos pacientes com diagnóstico recente de diabetes tipo 1 têm ≥ 1 desses autoanticorpos, enquanto a ausência de anticorpos sugere fortemente um diabetes tipo 2. Mas cerca de 10 a 20% das crianças com o fenótipo do diabetes tipo 2 têm autoanticorpos e são reclassificadas como diabetes tipo 1, porque é mais provável que essas crianças precisem de tratamento com insulina e tenham maior risco de desenvolver outras doenças autoimunes.

É importante reconhecer o diabetes monogênico porque o tratamento difere do diabetes tipo 1 e do diabetes tipo 2. O diagnóstico deve ser considerado em crianças com forte história familiar de diabetes, mas que não têm características típicas do diabetes tipo 2; isto é, elas só têm hiperglicemia leve pós-prandial ou em jejum (100 a 150 mg/dL [5,55 a 8,32 mmol/L]), são jovens e não obesas e não têm sinais de autoanticorpos ou resistência à insulina (p. ex., acanthosis nigricans). Exames genéticos estão disponíveis para confirmar o diabetes monogênico. Esses testes são importantes porque alguns tipos de diabetes monogênico podem progredir com a idade.

Exames para complicações e outras doenças

Deve-se testar nos pacientes com diabetes tipo 1 outras doenças autoimunes medindo os anticorpos contra doença celíaca ( Diagnóstico Diagnóstico A doença celíaca é uma doença imunomediada em indivíduos geneticamente suscetíveis causada por intolerância ao glúten, resultando em inflamação da mucosa e atrofia vilosa, o que causa má absorção... leia mais Diagnóstico ), tireotropina, tiroxina e anticorpos tireoidianos — ( Exames de laboratório da função tireoidiana Exames de laboratório da função tireoidiana A glândula tireoide, localizada na porção anterior do pescoço, bem abaixo da cartilagem cricoide, consiste em 2 lobos ligados por um istmo. As células foliculares na glândula produzem os 2 principais... leia mais ). Outras doenças autoimunes, como insuficiência adrenal primária (doença de Addison), doença reumatológica (p. ex., artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase), outras doenças gastrointestinais (p. ex., doença inflamatória intestinal, hepatite autoimune) e doenças de pele (p. ex., vitiligo), também pode ocorrer em crianças com diabetes tipo 1, mas não exigem rastreamento de rotina.

Pacientes com diabetes tipo 2 devem ser submetidos a testes hepáticos, perfil lipídico em jejum e proporção microalbumina:creatinina urinária feitos no momento do diagnóstico, porque essas crianças (ao contrário daquelas com diabetes tipo 1, nas quais as complicações se desenvolvem ao longo de muitos anos) muitas vezes têm comorbidades, como esteatose hepática, hiperlipidemia e hipertensão no momento do diagnóstico. Crianças com achados clínicos sugestivos de complicações também devem ser testadas:

Triagem para diabetes

Crianças assintomáticas (≤ 18 anos) que estão em risco devem ser monitoradas para diabetes tipo 2 ou pré-diabetes medindo a HbA1c. Esse teste deve primeiro ser feito aos 10 anos de idade ou no início da puberdade, se a puberdade ocorrer em uma idade mais jovem, e deve ser repetido a cada 3 anos.

Crianças em risco incluem aquelas com excesso de peso (índice de massa corporal > percentil 85 para idade e sexo, peso para altura > percentil 85) e que têm 2 dos seguintes:

Tratamento

  • Dieta e atividade física

  • Para diabetes mellitus tipo 1, insulina

  • Para diabetes tipo 2, metformina e, às vezes, insulina ou liraglutide

Orientações intensivas e tratamento na infância e adolescência podem ajudar a alcançar os objetivos do tratamento, que são normalizar os níveis de glicose no sangue, minimizar o número de episódios de hipoglicemia e prevenir ou retardar o aparecimento e a progressão das complicações. (Para recomendações sobre o diagnóstico, ver também the American Diabetes Association's standards in medical care in diabetes and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes' (ISPAD) guidelines for type 2 diabetes in children and adolescents.)

Modificações do estilo de vida

As modificações do estilo de vida que beneficiam todos os pacientes incluem

  • Comer regularmente e em quantidades consistentes

  • Limitar a ingestão de carboidratos refinados e gorduras saturadas

  • Aumentar as atividades físicas

Em geral, o termo dieta deve ser evitado em favor de um plano de refeição ou escolhas alimentares saudáveis. O foco principal é incentivar dietas saudáveis para o coração, pobres em colesterol e gorduras saturadas.

No diabetes tipo 1, a popularidade dos regimes de bólus basal e a utilização de contagem de carboidratos (os pais estimam a quantidade de carboidratos na próxima refeição e usam essa quantidade para calcular a dose de insulina pré-prandial) alterou as estratégias do planejamento de refeição. Nessa abordagem flexível, a ingestão de alimentos não é rigidamente especificada. Em vez disso, os planos de refeição baseiam-se nos padrões alimentares habituais da criança, em vez de em uma dieta teoricamente ideal à qual é improvável que a criança adira, e a dose de insulina é pareada com a ingestão real de carboidratos. A relação entre insulina e carboidratos é individualizada, mas varia de acordo com a idade, nível de atividades, estágio da puberdade e duração a partir do diagnóstico inicial. Uma boa regra de ouro para a idade é

  • Nascimento aos 5 anos: 1 unidade de insulina para cada 30 g de carboidratos

  • 6 a 12 anos: 1 unidade de insulina para cada 15 g de carboidratos

  • Adolescência: 1 unidade de insulina para cada 8 a 10 g de carboidratos

No diabetes tipo 2, os pacientes devem ser encorajados a perder peso e, assim, aumentar a sensibilidade à insulina. Uma boa regra de ouro para determinar a quantidade de calorias necessárias para uma criança de 3 anos a 13 anos é 1.000 calorias + (100 × idade da criança em anos). Passos simples para melhorar a dieta e controlar a ingestão calórica incluem

  • Eliminação de bebidas contendo açúcar e alimentos feitos de açúcares refinados e simples (p. ex., doces processados e xaropes de milho com alto teor de frutose)

  • Desencorajar pular refeições

  • Evitar lambiscar alimentos ao longo do dia

  • Controlar o tamanho da porção

  • Limitar alimentos com alto teor de gorduras e alto teor calórico em casa

  • Aumentar a ingestão de fibras e consumir muitas frutas e vegetais

Níveis alvo de glicose e HbA1C

Osalvos plasmáticos de glicose ( Níveis alvo de glicose e HbA1c em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 Níveis alvo de glicose e HbA1c em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 O diabetes mellitus envolve a ausência da secreção de insulina (tipo 1) e resistência periférica à insulina (tipo 2), causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais estão relacionados à hiperglicemia... leia mais ) são estabelecidos de modo a equilibrar a necessidade de normalizar os níveis de glicose com o risco de hipoglicemia. Pacientes fora da fase de lua de mel devem buscar ≥ 50% dos níveis plasmáticos de glicose no intervalo normal (70 a 180 mg/dL [3,9 a 10 mmol/L]) e < 10% abaixo do intervalo.

Os objetivos do tratamento devem ser individualizados com base na idade do paciente, duração do diabetes, acesso a tecnologias para o diabetes (p. ex. bombas de insulina, sistemas de monitoramento contínuo), condições comórbidas e circunstâncias psicossociais. Quando as crianças desconhecem o risco de hipoglicemia ou não têm a maturidade para reconhecer os sintomas, tentativas agressivas para alcançar os objetivos do tratamento são menos bem-sucedidas. Um nível alvo de HbA1c menos rigoroso (< 7,5%) deve ser considerado para esses pacientes, ao passo que um nível alvo mais rigoroso (< 6,5%) deve ser reservado para pacientes específicos nos quais isso pode ser alcançado sem hipoglicemia significativa e sem impacto negativo no bem-estar.

Níveis alvo de HbA1c para diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes foram reduzidos ao longo do tempo em um esforço para reduzir as complicações — níveis mais baixos de HbA1c durante a adolescência e idade adulta jovem estão associados a um menor risco de complicações vasculares. Um nível alvo de HbA1c < 7% é apropriado para a maioria das crianças, mas muitas crianças e adolescentes não alcançam esse alvo. Uma maior frequência de automonitoramento dos níveis séricos de glicose (até 6 a 10 vezes por dia) ou o uso de um sistema de monitoramento contínuo da glicose podem melhorar os níveis de HbA1c porque os pacientes são mais capazes de ajustar a dose de insulina de acordo com as refeições, têm melhor capacidade de corrigir os valores hiperglicêmicos e são potencialmente capazes de detectar a hipoglicemia precocemente, o que impede a sobrecorreção (ingestão excessiva de carboidratos como tratamento da hipoglicemia, resultando em hiperglicemia). Os níveis de HbA1c correlacionam-se bem com a porcentagem de tempo em que os níveis de glicose no sangue permanecem no intervalo normal, denominada porcentagem de tempo dentro do intervalo. Uma variação de 10% no intervalo de tempo corresponde a uma variação de cerca de 0,8 ponto percentual na HbA1c. Por exemplo, um intervalo de tempo de 80% corresponde a um nível de HbA1c de 5,9%, 70% corresponde a 6,7%, 60% corresponde a 7,5% e 40% corresponde a um nível de HbA1c de 9% (1 Referência sobre o tratamento O diabetes mellitus envolve a ausência da secreção de insulina (tipo 1) e resistência periférica à insulina (tipo 2), causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais estão relacionados à hiperglicemia... leia mais ).

Níveis alvo de HbA1c para diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes são semelhantes aos alvos no diabetes tipo 1, i.e., < 7%. Semelhante ao diabetes tipo 1, os níveis alvo de glicose em jejum no diabetes tipo 2 devem ser < 130 mg/dL (7,2 mmol/L). Crianças que não conseguem alcançar os alvos de HbA1c e/ou de glicose em jejum são candidatas à terapia intensificada (p. ex., com insulina, liraglutida). Pode-se considerar alvos mais rigorosos para a HbA1c (< 6,5%) e a glicemia em jejum (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) em pacientes com menor duração do diabetes e naqueles tratados com intervenções no estilo de vida ou apenas metformina que alcançam perda de peso significativa.

Tabela
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Esquemas de insulina para diabetes tipo 1

Insulina é a pedra angular do tratamento do diabetes tipo 1. As fórmulas de insulina disponíveis são semelhantes às dos adultos ( Início, pico e duração da ação das preparações de insulina humana* Início, pico e duração da ação das preparações de insulina humana* O tratamento geral do diabetes para todos os pacientes envolve mudanças no estilo de vida, dieta e exercícios. O monitoramento regular dos níveis de glicose no sangue é essencial para evitar... leia mais ). Insulina deve ser dada antes de uma refeição, exceto em crianças jovens cujo consumo é difícil de prever em uma dada refeição. Os requisitos de dosagem variam de acordo com a idade, nível de atividade, estágio da puberdade e período de tempo desde o diagnóstico inicial. Depois de algumas semanas do diagnóstico inicial, muitos pacientes têm uma redução temporária nos requisitos de insulina por causa da função residual das células beta (fase de lua de mel). Essa fase de lua de mel pode durar alguns meses a 2 anos; depois disso, os requisitos de insulina normalmente variam de 0,7 a 1 unidade/kg/dia. Durante a puberdade, os pacientes requerem doses mais elevadas (até 1,5 unidades/kg/dia) para neutralizar a resistência à insulina causada pelo aumento nos níveis hormonais da puberdade.

Os tipos de regimes de insulina incluem

  • Esquema de múltiplas injeções diárias (MID) (mais comumente, esquema basal-bolus)

  • Terapia com bomba de insulina

  • Regime de insulina pré-misturada

Deve-se tratar a maioria das pessoas com diabetes tipo 1 com esquemas MID (3 a 4 injeções diárias de insulina basal e prandial) ou terapia com bomba de Insulina como parte dos esquemas intensivos de insulina visando melhorar o controle metabólico.

Em geral, adota-se um esquema basal-bolus. Nesse regime, as crianças recebem uma dose diária basal de insulina que é também complementada com doses de ação rápida de insulina antes de cada refeição de acordo com a ingestão de carboidratos antecipada e níveis de glicose medidos. Pode-se administrar a dose basal como uma injeção 1 vez/dia (às vezes a cada 12 h para crianças mais novas) de uma insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) ou como uma infusão contínua de insulina de ação rápida (geralmente asparte ou lispro). Injeções de glargina ou detemir normalmente são administradas no jantar ou antes de dormir e não devem ser misturadas à insulina de ação rápida. Um regime de bólus de base pode não ser uma opção se não houver supervisão adequada disponível, especialmente um adulto para administrar as injeções durante o dia na escola ou creche.

Pode-se considerar formas mais fixas dos esquemas MID se um esquema basal-bolus não é uma opção (p. ex., porque a família precisa de um esquema mais simples, a criança ou os pais têm fobia de agulhas, injeções na hora do almoço não podem ser administradas na escola ou creche), mas são menos comumente usados. Nesse regime, as crianças geralmente recebem insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) antes do café da manhã, jantar e ao deitar, e recebem insulina de ação rápida antes do café da manhã e do jantar. Como as insulinas NPH e de ação rápida podem ser misturadas, esse esquema exige menos injeções do que o esquema basal-bolus. No entanto, esse esquema fornece menos flexibilidade, requer um cronograma diário definido para refeições e lanches e foi amplamente suplantado pelos análogos de insulina, glargina e detemir, por causa do menor risco de hipoglicemia.

Na terapia com bomba de insulina, a insulina basal é administrada a uma taxa fixa ou variável por uma infusão subcutânea contínua de insulina de ação rápida (CSII) através de um cateter colocado sob a pele. Bolus durante refeições e para correção também são administrados por meio da bomba de insulina. A dose basal ajuda a manter os níveis séricos de glicose no intervalo entre as refeições e à noite. Usar uma bomba de insulina para fornecer a dose basal permite flexibilidade máxima; a bomba pode ser programada para administrar taxas diferentes em momentos distintos ao longo do dia e da noite.

Para algumas crianças, a bomba oferece um grau adicional de controle, enquanto outras acham o uso da bomba inconveniente ou desenvolvem feridas ou infecções no local do cateter. Nas crianças, deve-se alternar os locais de injeção e da bomba para evitar o desenvolvimento de lipo-hipertrofia. Lipo-hipertrofia é acúmulo de nódulos de tecido adiposo sob a pele. Os nódulos ocorrem nos locais de injeção de insulina usados em excesso e podem causar variação nos níveis de glicemia porque podem impedir a absorção consistente da insulina.

Regimes pré-misturados de insulina usam preparações de 70/30 (70% de protamina aspártica de insulina/30% de insulina regular) ou 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina). Regimes pré-misturados não são uma boa escolha, mas são mais simples e podem melhorar a adesão porque exigem menos injeções. As crianças recebem doses fixas duas vezes/dia, com dois terços da dose diária total dada no café da manhã e um terço no jantar. Mas os regimes pré-misturados têm muito menos flexibilidade em relação ao momento e à quantidade de refeições e são menos precisos do que os outros regimes por causa das dosagens fixas.

Os médicos devem usar o programa de tratamento infantil mais intensivo e a família pode participar a fim de maximizar o controle glicêmico e, assim, reduzir o risco de complicações vasculares a longo prazo.

Tratamento das complicações do diabetes tipo 1

Hipoglicemia Hipoglicemia A hipoglicemia não relacionada ao tratamento com insulina exógena é uma síndrome clínica rara, caracterizada por baixas concentrações de glicose plasmática, estimulação sintomática do sistema... leia mais é uma complicação grave comum, exceto em crianças tratadas com um regime intensivo de insulina. A maioria das crianças tem vários eventos hipoglicêmicos leves por semana e o autotratamento com 15 g de carboidratos de ação rápida (p. ex., 4 oz de suco, comprimidos de glicose, balas, biscoitos ou glicose em gel).

Hipoglicemia grave, definida como um episódio que requer a ajuda de outra pessoa para administrar carboidratos ou glucagon, ocorre em cerca de 30% das crianças a cada ano, e a maioria terá tido esse episódio até os 18 anos. Carboidratos orais podem ser tentados, mas glucagon 1 mg IM geralmente é usado se sintomas neuroglicopênicos (p. ex., alterações de comportamento, confusão mental, dificuldade para pensar) impedirem a ingestão de alimentos ou bebidas. Se não tratada, a hipoglicemia grave pode causar convulsões ou mesmo coma ou morte. Dispositivos de monitoramento contínuo e em tempo real da glicose podem ajudar as crianças com hipoglicemia porque eles soam um alarme quando a glicose está abaixo de um intervalo especificado ou quando a glicose declina em uma velocidade rápida (ver Monitoramento dos níveis de glicose e de HbA1C Monitoramento dos níveis de glicose e HbA1c O diabetes mellitus envolve a ausência da secreção de insulina (tipo 1) e resistência periférica à insulina (tipo 2), causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais estão relacionados à hiperglicemia... leia mais ).

Cetonúria/cetonemia é mais frequentemente causada por doenças intercorrentes, mas também pode resultar da quantidade insuficiente de insulina ou de pular uma dose e pode ser um alerta de cetoacidose diabética iminente. Como a detecção precoce das cetonas é crucial para prevenir a progressão para cetoacidose diabética e minimizar a necessidade de ir ao pronto-socorro ou ser internado, as crianças e famílias devem aprender como verificar se há cetonas na urina ou sangue capilar usando tiras de teste para cetona. Teste de cetona no sangue pode ser preferido em crianças mais jovens, aquelas com cetoacidose diabética recorrente e usuários de bomba de insulina ou se é difícil obter uma amostra de urina. O teste para cetona deve ser feito sempre que a criança ficar enferma (independentemente do nível de glicose no sangue) ou quando a glicemia está alta (normalmente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). A presença de níveis urinários de cetona moderados ou altos ou níveis plasmáticos de cetona > 1,5 mmol/L podem sugerir cetoacidose diabética, especialmente se as crianças também apresentarem dores abdominais, vômitos, sonolência ou taquipneia. Níveis urinários de cetona baixos ou níveis plasmáticos de cetonas de 0,6 a 1,5 mmol/L também devem ser abordados.

Quando há presença de cetonas, as crianças recebem insulina de ação rápida adicional, normalmente de 10 a 20% da dose diária total, a cada 2 a 3 h, até que as cetonas desapareçam. Além disso, deve-se administrar líquidos adicionais para evitar desidratação. Esse programa de medição de corpos cetônicos e administração de líquido adicional e insulina durante a doença e/ou hiperglicemia é chamado controle de dia de doença. Os pais devem ser instruídos a entrar em contato com seu médico ou ir ao pronto-socorro se as cetonas aumentarem ou não desaparecerem após 4 a 6 h, ou se o estado clínico piorar (p. ex., se a criança apresentar dificuldade respiratória, vômitos contínuos, alteração no estado mental).

Tratamento do diabetes mellitus tipo 2

Como no diabetes tipo 1, modificações no estilo de vida, com melhora na nutrição e aumento das atividades físicas, são importantes.

Insulina é iniciada em crianças que apresentam diabetes mais graves (HbA1c > 9% ou com cetoacidose diabética); glargina, detemir ou insulina pré-misturada podem ser utilizadas. Se não houver acidose, geralmente inicia-se metformina ao mesmo tempo. Os requisitos de insulina podem diminuir rapidamente durante as semanas iniciais do tratamento à medida que a secreção endógena de insulina aumenta; a insulina muitas vezes pode ser interrompida várias semanas depois de um controle metabólico aceitável ser recuperado.

Metformina é um sensibilizador da insulina e o único fármaco anti-hiperglicêmico oral aprovado para pacientes < 18 anos. Outros fármacos orais utilizados em adultos Hipoglicemiantes orais O tratamento geral do diabetes para todos os pacientes envolve mudanças no estilo de vida, dieta e exercícios. O monitoramento regular dos níveis de glicose no sangue é essencial para evitar... leia mais podem beneficiar alguns adolescentes, mas esses fármacos são mais caros, e há poucas evidências para a sua utilização em jovens. A metformina deve ser iniciada em uma dose baixa e tomada com alimentos para prevenir náuseas e dor abdominal. A dose inicial típica é de 500 mg, uma vez ao dia, por 1 semana, e é aumentada semanalmente para 500 mg durante 3 a 6 semanas até que seja alcançada a dose alvo máxima de 1000 mg, por via oral 2 vezes/dia. O objetivo do tratamento é um nível de HbA1c pelo menos < 7%, preferencialmente < 6,5%. Se isso não for alcançado somente com metformina, deve-se introduzir insulina ou liraglutida. Infelizmente, monoterapia com metformina não funciona em cerca de metade dos adolescentes com diabetes tipo 2 e para eles insulina é necessária. Se os pacientes não conseguem alcançar os alvos usando terapia dupla com metformina e insulina basal, pode-se adicionar também insulina prandial de ação rápida.

Liraglutide, um agonista dos receptores análogos do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), foi aprovado para uso em crianças > 10 anos de idade com diabetes tipo 2 e pode ajudar a reduzir os níveis de HbA1c. Esse anti-hiperglicêmico não insulina injetável aumenta a secreção de insulina dependente da glicose e desacelera o esvaziamento gástrico. Inicia-se a liraglutida na dose de 0,6 mg por via subcutânea uma vez ao dia, e pode-se aumentar 0,6 mg semanalmente até que o controle seja adequado, com dose máxima de 1,8 mg uma vez ao dia. Também pode reduzir o apetite e promover a perda ponderal. Os efeitos adversos mais comuns dos agonistas do GLP-1 são gastrointestinais, sobretudo náuseas e vômitos. Pode-se utilizar liraglutida se a metformina não for tolerada ou pode-se adicioná-la se os níveis-alvo de HbA1c não forem alcançados em 3 meses utilizando apenas metformina. Pode-se usar liraglutida em vez de, ou em combinação com, insulina como parte do tratamento intensivo do diabetes tipo 2.

Tratamento do diabetes monogênico

O tratamento do diabetes monogênico é individualizado e depende do subtipo. O subtipo glicoquinase geralmente não requer tratamento porque as crianças não têm risco de complicações a longo prazo. A maioria dos pacientes com os tipos fator nuclear alfa 4 e fator nuclear hepático alfa 1 é sensível a sulfonilureias, mas com o tempo alguns requerem insulina. Outros hipoglicêmicos orais como metformina normalmente não são eficazes.

Monitoramento dos níveis de glicose e HbA1c

O monitoramento de rotina envolve

  • Múltiplas verificações diárias de glicose por punção digital ou monitoramento contínuo da glicose

  • Medições dos níveis de HbA1c a cada 3 meses

No diabetes tipo 1, pode se necessário verificar os níveis séricos de glicose 6 a 10 vezes por dia para otimizar o controle. Deve-se medir os níveis de glicose utilizando uma amostra por punção digital antes de todas as refeições e antes de um lanche ao deitar. Deve-se também verificar os níveis à noite (por volta das 2 a 3 da manhã) se hipoglicemia noturna é uma preocupação (p. ex., devido à hipoglicemia ou exercício extenuante durante o dia, ou quando a dose de insulina é aumentada). Como exercícios podem diminuir os níveis de glicose por até 24 h, os níveis devem ser verificados com mais freqüência nos dias em que as crianças fazem exercícios ou são mais ativas. Para evitar a hipoglicemia, recomenda-se aumentar a ingestão de carboidratos ou diminuir a dose de insulina quando as crianças estão mais ativas. Deve-se usar o tratamento para dias de doença em caso de hiperglicemia ou doença.

Os pais devem manter registros diários detalhados de todos os fatores que podem afetar o controle glicêmico, incluindo os níveis de glicose no sangue; momento e quantidade das doses de insulina, ingestão de carboidratos e atividade física; e quaisquer outros fatores relevantes (p. ex., doença, lanches tardios, dose de insulina que não foi aplicada).

Pacientes com diabetes tipo 2 geralmente automonitoram os níveis de glicose no sangue com menos frequência do que no diabetes tipo 1, mas a frequência varia de acordo com o tipo de tratamento farmacológico utilizado. Crianças e adolescentes em uso de múltiplas injeções diárias de insulina, aqueles que estão enfermos e aqueles com controle abaixo do ideal devem monitorar os níveis de glicose pelo menos 3 vezes ao dia. Naqueles em regimes estáveis de metformina e que usam apenas insulina de ação prolongada, cujos alvos estão sendo alcançando sem hipoglicemia, a frequência do monitoramento é menor, tipicamente duas vezes ao dia (em jejum e 2 horas pós-prandial). Crianças e adolescentes com diabetes tipo 2 em regimes de insulina que incluem múltiplas injeções diárias às vezes utilizam sistemas de monitoramento contínuo da glicose, mas isso é menos comum do que no diabetes tipo 1.

Os sistemas de monitoramento contínuo da glicose (MCG) são uma abordagem mais sofisticada e eficaz para o monitoramento que usa um sensor subcutâneo para medir os níveis de glicose no líquido intersticial a cada 1 a 5 minutos, detectando assim mais precisamente as flutuações na glicose que podem então ser manipuladas em tempo real. Sistemas MCG transmitem os resultados por rede sem fio a um dispositivo de monitoramento e visualização, que pode ser incorporado a uma bomba de insulina ou funcionar como um dispositivo autônomo. Identificando os períodos de hiperglicemia consistente e os períodos de maior risco de hipoglicemia, os sistemas MCG podem ajudar os pacientes com diabetes tipo 1 a alcançar as metas glicêmicas com mais segurança. Dispositivos MCG apropriadamente calibrados estão agora aprovados para uso em tempo real e podem substituir o automonitoramento rotineiro da glicemia em alguns pacientes. Entretanto, dependendo da tecnologia utilizada, alguns resultados de MCG ainda devem ser confirmados por amostras periódicas obtidas por picada no dedo. Em comparação ao monitoramento intermitente, os sistemas de monitoramento contínuo podem diminuir os níveis de HbA1c, aumentar a porcentagem de tempo no intervalo adequado e diminuir o risco de hipoglicemia. O uso de MCG em crianças aumentou nos EUA (de 4% em 2013 para cerca de 30% em 2017) e internacionalmente, e é provável que continuará a aumentar.

Todos os dispositivos MCG permitem definir alvos; um alarme irá alertar o usuário quando os níveis de glicose estão acima ou abaixo do alvo, e alguns sistemas MCG que podem ser integrados a uma bomba também podem suspender a taxa basal por até 2 horas quando o nível de glicose cai abaixo de um limiar definido. Embora os dispositivos MCG possam ser usados com qualquer regime de tratamento, eles normalmente não são usados por usuários de bomba de insulina.

O assim chamado pâncreas artificial (um sistema de entrega de insulina em circuito fechado) está disponível para pacientes ≥ 14 anos de idade. Esses sistemas automatizam o tratamento da glicemia por meio de algoritmos sofisticados de computador que estão em um smartphone ou dispositivo similar. Sistemas de pâncreas artificial se conectam a um sensor CGM e a uma bomba de insulina para determinar os níveis de glicose no sangue e controlar o fornecimento de insulina. Esses sistemas ajudam a controlar mais rigidamente a dosagem de insulina e limitam os episódios hiperglicêmicos e hipoglicêmicos.

No diabetes tipo 2, deve-se medir regularmente a glicemia, mas geralmente com menos frequência do que no DM tipo 1. A frequência do automonitoramento da glicose no sangue deve ser individualizada com base nos níveis de glicose em jejum e pós-prandial do paciente, grau de controle glicêmico considerado possível e os recursos disponíveis. A frequência do monitoramento deve ser maior se os alvos de controle glicêmico não forem alcançados, durante a doença ou quando sintomas de hipoglicemia ou hiperglicemia são sentidos. Depois que os alvos são alcançados, testes domiciliares limitam-se a algumas medições semanais dos níveis de glicose sérica em jejum e pós-prandial.

Deve-se medir os níveis de HbA1c a cada 3 meses no diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 se insulina é utilizada ou se o controle metabólico está abaixo do ideal. Do contrário, no diabetes tipo 2, os níveis podem ser medidos duas vezes por ano, embora o ideal seja a cada 3 meses.

Triagem para complicações do diabetes

Tabela
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Complicações detectadas no exame ou triagem são tratados primeiro com intervenções no estilo de vida: aumento na prática de exercícios, mudanças na dieta (especialmente para limitar a ingestão de gordura saturada) e cessação do tabagismo (se aplicável). Crianças com microalbuminúria (relação albumina/creatinina de 30 a 300 mg/g) em amostras repetidas ou com leituras de pressão arterial persistentemente elevadas (> percentil 90 a 95 para a idade ou > 130/80 mmHg para adolescentes) que não respondem a intervenções no estilo de vida normalmente requerem terapia anti-hipertensiva, mais comumente usando um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA). Para crianças com dislipidemia, se o colesterol LDL permanecer > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L), além de um ou mais fatores de risco cardiovascular, apesar de intervenções no estilo de vida, estatinas devem ser consideradas em crianças > 10 anos, embora a segurança a longo prazo não esteja estabelecida.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Vigersky RA, McMahon C: A relação da hemoglobina A1C com o tempo no intervalo em pacientes com diabetes. Diabetes Technol Ther 21(2):81–85, 2019. doi: 10.1089/dia.2018.0310

Pontos-chave

  • O diabetes tipo 1 é causado por uma crise autoimune nas células betapancreáticas, provocando total falta de insulina; é responsável por dois terços dos novos casos em crianças e pode ocorrer em qualquer idade.

  • O diabetes tipo 2 é causado por resistência à insulina e deficiência relativa de insulina decorrente de uma complexa interação entre vários fatores genéticos e ambientais (especialmente obesidade); a frequência desse tipo de diabetes está aumentando nas crianças e ocorre após a puberdade.

  • A maioria das crianças tem hiperglicemia sintomática sem acidose, com vários dias a semanas de aumento na frequência urinária, polidipsia e poliúria; crianças com diabetes tipo 1 e raramente diabetes tipo 2 podem apresentar cetoacidose diabética.

  • Fazer a triagem de crianças assintomáticas com risco de diabetes tipo 2 ou pré-diabetes.

  • Todas as crianças com diabetes tipo 1 requerem tratamento com insulina; o controle glicêmico intensivo ajuda a prevenir complicações a longo prazo, mas aumenta o risco de episódios de hipoglicemia.

  • Avanços na tecnologia do diabetes, como sistemas de monitoramento contínuo da glicose, visam melhorar o controle glicêmico e reduzir os episódios hipoglicêmicos.

  • Crianças com diabetes tipo 2 são inicialmente tratadas com metformina e/ou insulina; embora a maioria das crianças que precisam de insulina no momento do diagnóstico possam passar com sucesso para a monoterapia com metformina, cerca de metade delas precisará de tratamento com insulina com o tempo.

  • Pode-se usar liraglutida combinada com metformina para melhorar o controle glicêmico.

  • Problemas psicossociais podem levar ao controle glicêmico inadequado por falta de adesão a regimes alimentares e medicamentosos.

  • As doses de insulina são ajustadas com base no monitoramento frequente da glicose e dos níveis esperados de ingestão de carboidratos e atividade física.

  • Crianças têm risco de complicações microvasculares e macrovasculares por causa do diabetes; deve-se procurar essas complicações utilizando testes de triagem regulares.

Informações adicionais

Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.

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