Atresia biliar é a obstrução da árvore biliar motivada pela esclerose progressiva dos ductos biliares extra-hepáticos. Realiza-se o diagnóstico por exames de sangue, ultrassonografia, biópsia hepática e varredura hepatobiliar. O tratamento é cirúrgico, com portojejunostomia (procedimento de Kasai) ou transplante hepático.
(Ver também Visão geral das anomalias gastrointestinais congênitas.)
A incidência da atresia biliar nos Estados Unidos é de cerca de 1/8.000 a 1/18.000 nascidos vivos (1).
Na maioria dos casos, a atresia biliar se manifesta algumas semanas até meses após ao nascimento, provavelmente depois da inflamação e cicatrização dos dutos biliares extra-hepáticos (e às vezes intra-hepáticos) (2). Raramente está presente no recém-nascido pré-termo ou em neonatos ao nascimento (ou não é reconhecida em neonatos). A causa da resposta inflamatória é desconhecida. Vários organismos infecciosos foram implicados, incluindo o reovírus tipo 3 e o citomegalovírus, mas nenhuma associação definitiva foi observada. Além disso, pode haver um componente genético com defeitos em um de vários genes (CFC1, FOXA2).
Atresia biliar pode levar a cirrose, com cicatrização progressiva irreversível do fígado. A cirrose pode se desenvolver aos 2 meses de idade e progredir se o defeito não for tratado.
Cerca de 15 a 25% dos recém-nascidos com atresia biliar apresentam outros defeitos congênitos, incluindo poliesplenia/asplenia, atresia intestinal, situs inversus e anomalias cardíacas ou anomalias renais.
Referências gerais
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837
2. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
Sinais e sintomas da atresia biliar
Lactentes com atresia biliar são ictéricos e costumam apresentar urina escura (contendo bilirrubina conjugada), acolia fecal e hepatosplenomegalia. A presença de icterícia colestática com 2 semanas de idade em um recém-nascido saudável merece investigação para determinar a causa subjacente. O diagnóstico diferencial inclui muitas outras etiologias, mas o diagnóstico precoce da atresia biliar é crucial porque a portojejunostomia (procedimento de Kasai) antes dos 45 a 60 dias de vida dá ao lactente a melhor chance de sobrevivência com o fígado nativo (1).
Entre 2 e 3 meses de idade, os lactentes podem apresentar crescimento deficiente com má nutrição, prurido, irritabilidade e esplenomegalia.
Não tratada, a fibrose hepática progride para cirrose e resulta em hipertensão portal, distensão abdominal que causa ascite, veias abdominais dilatadas e sangramento gastrointestinal superior resultado de varizes esofágicas.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Robie DK, Overfelt SR, Xie L: Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg 80(9):827-831, 2014. PMID: 25197861
Diagnóstico da atresia biliar
Bilirrubina total e direta
Testes da função hepática
Níveis séricos de alfa-1 antitripsina (para excluir deficiência de alfa-1 antitripsina)
Teste de cloro no suor (para excluir fibrose cística)
Ultrassonografia abdominal
Mapeamento hepatobiliar
Tipicamente, biópsia hepática e colangiografia intra-operatória
Identifica-se a atresia biliar pela elevação da bilirrubina total e direta. Deve-se determinar os níveis séricos da alfa-1 antitripsina porque a deficiência de alfa-1 antitripsina é outra causa relativamente comum de colestase. Testes necessários para avaliar a função hepática incluem albumina, enzimas hepáticas, tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial (TP/TTP) e nível de amônia.
Deve-se determinar a concentração de cloreto no suor para descartar fibrose cística (1). Frequentemente, são necessários testes adicionais para avaliar outras causas metabólicas, infecciosas, genéticas e endócrinas da colestase neonatal. Níveis séricos elevados de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e gama-glutamil transferase (GGT) corroboram o diagnóstico da atresia biliar mas não descartam outras formas de colestase.
Ultrassonografia abdominal é não invasiva e pode avaliar o tamanho do fígado e certas anomalias da vesícula biliar e do duto biliar comum. Lactentes com atresia biliar geralmente apresentam uma pequena vesícula biliar contraída ou uma que não pode ser visualizada. Entretanto, esses achados são inespecíficos. Deve-se fazer mapeamento hepatobiliar utilizando ácido hidroxi-iminodiacético (varredura HIDA); excreção do contraste para dentro do intestino afasta atresia biliar, mas a falta de excreção não é diagnóstica de atresia biliar, porque hepatite neonatal grave e outras causas de colestase também podem causar pouca ou nenhuma excreção.
Realiza-se o diagnóstico definitivo da atresia biliar com biópsia hepática e colangiografia intra-operatória. Às vezes, CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) pode ser feita para ajudar no diagnóstico. Os achados histológicos clássicos são vias portais aumentadas com fibrose e proliferação de ductos biliares. Também pode-se observar tampões biliares nos ductos biliares. A colangiografia intraoperatória revela a ausência de um ducto biliar extra-hepático patente.
Referência sobre diagnóstico
1. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W: Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol 9(3):136-141, 2014. doi:10.5114/pg.2014.43574
Tratamento da atresia biliar
Colangiografia intra-operatória
Portojejunostomia (procedimento de Kasai)
Frequentemente, transplante de fígado
Lactentes com suspeita de atresia biliar necessitam de exploração cirúrgica com colangiografia intraoperatória. Se a atresia biliar for confirmada, uma portojejunostomia (procedimento de Kasai) deve ser feita como parte do mesmo procedimento cirúrgico. O ideal é que tal procedimento seja realizado no primeiro mês de vida. Se feito 60 dias ou mais após o nascimento, o prognóstico piora significativamente.
No pós-operatório, muitos pacientes passam a exibir problemas crônicos importantes, incluindo colestase persistente, colangite ascendente recorrente e má evolução ponderal. Se a colestase persistir por ≥ 3 meses no pós-operatório, deve-se considerar o encaminhamento a um centro de transplante. Antibióticos profiláticos (p. ex., sulfametoxazol/trimetoprima ou neomicina) costumam ser prescritos por um ano do pós-operatório como uma tentativa de prevenir a colangite ascendente. Fármacos que aumentam a produção de bile (agentes coleréticos), como o ursodiol, são frequentemente utilizados no pós-operatório. A terapia nutricional, incluindo suplementos de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, e K), é muito importante para assegurar a ingestão adequada a fim de apoiar o crescimento (1). Mesmo com o tratamento ideal, cerca de 50% dos lactentes desenvolvem cirrose e precisam de um transplante de fígado.
Frequentemente, recém-nascidos que não podem ser submetidos à portojejunostomia necessitam de transplante de fígado até o 1º ano de idade.
Referência sobre o tratamento
1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al: Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 69(4):498–511, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002443
Prognóstico da atresia biliar
A atresia biliar é progressiva e, se não tratada, resulta em cirrose com hipertensão portal por vários meses, insuficiência hepática e morte até o 1º ano de vida. A portojejunostomia é ineficaz em alguns lactentes e apenas paliativa na maioria dos lactentes. A sobrevida a longo prazo após transplante de fígado (com ou sem portojejunostomia prévia) é de aproximadamente 80% (1, 2).
Referências sobre prognóstico
1. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
2. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al: Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 23(1):96-109, 2017. doi:10.1002/lt.24640
Pontos-chave
Na maioria dos casos, a atresia biliar se manifesta várias semanas depois do nascimento, provavelmente após a inflamação e a cicatrização dos ductos biliares extra-hepáticos (e às vezes intra-hepáticos).
Os lactentes são ictéricos e frequentemente têm urina escura (contendo bilirrubina conjugada), acolia fecal e hepatosplenomegalia.
Por volta dos 2 a 3 meses de idade, lactentes podem apresentar crescimento deficiente com subnutrição, prurido, irritabilidade e esplenomegalia.
Diagnosticar utilizando resultados de exames de sangue, ultrassonografia, varredura hepatobiliar, biópsia hepática e colangiografia intraoperatória.
O tratamento é feito com portojejunostomia (procedimento de Kasai) o mais cedo possível, idealmente antes dos 30 dias; se feito 60 dias ou mais após o nascimento, a taxa de sucesso do procedimento é significativamente reduzida.
Frequentemente, o transplante de fígado é subsequentemente necessário.
