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Mononucleose infecciosa

(Mono)

Por

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo fev 2018
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A mononucleose infecciosa é causada pelo vírus Epstein-Barr (herpes-vírus humano tipo 4) e caracteriza-se por fadiga, febre, faringite e linfadenopatia. A fadiga pode persistir durante semanas ou meses. Complicações graves, incluindo obstrução das vias respíratórias, ruptura esplênica e síndromes neurológicas, ocorrem de maneira ocasional. O diagnóstico é clínico ou feito por testes de anticorpos heterófilos. O tratamento é de suporte.

EBV é um herpes-vírus que infecta 50% das crianças antes dos 5 anos de idade. Mais de 90% dos adultos são soropositivos para EBV. Seus hospedeiros são os seres humanos.

A infecção pelo EBV costuma ser assintomática.

Fisiopatologia

Após a replicação inicial na nasofaringe, o vírus EBV infecta os linfócitos B. Morfologicamente, os linfócitos anormais (atípicos) se desenvolvem, em especial os linfócitos T CD8+ que respondem à infecção.

Após infecção primária, o EBV permanece dentro do hospedeiro, especialmente nos linfócitos B, por toda vida, disseminando-se assintomaticamente de forma intermitente a partir da orofaringe. É detectável em secreções de orofaringe em 15 a 25% dos adultos saudáveis EBV-soropositivos. A disseminação aumenta em frequência e títulos em pacientes imunocomprometidos (p. ex., receptores de órgãos em transplantes, pessoas infectadas pelo HIV).

EBV não é recuperado de fontes ambientais e não é muito contagioso.

Transmissão

A transmissão pode ocorrer por transfusão de derivados de sangue, mas mais frequentemente por meio do beijo entre uma pessoa não infectada e uma pessoa EBV-soropositiva assintomaticamente transmissora do vírus. Somente cerca de 5% dos pacientes adquirem EBV de alguém com infecção aguda.

A transmissão na infância ocorre com mais frequência entre grupos socioeconômicos inferiores e em condições de aglomerações.

Doenças associadas

EBV está estatisticamente associado e provavelmente desempenha um papel causal em

O EBV não causa síndrome de fadiga crônica. No entanto, pode ocasionalmente causar uma síndrome da febre, pneumonite intersticial, pancitopenia e uveíte (EBV ativo crônico).

Sinais e sintomas

Na maioria das crianças pequenas, a infecção primária por EBV é assintomática. Os sintomas da mononucleose infecciosa desenvolvem-se com mais frequência em crianças maiores e adultos.

O período de incubação é de aproximadamente 30 a 50 dias. A fadiga pode durar meses, mas é geralmente máxima nas primeiras 2 a 3 semanas.

A maioria das pacientes tem a tríade de

  • Febre

  • Faringite

  • Adenopatia

A febre normalmente tem pico à tarde ou à noite, com uma temperatura por volta de 39,5° C, embora possa alcançar 40,5° C.

A faringite pode ser intensa, dolorosa e exsudativa e ser semelhante à faringite por estreptococos.

Com frequência, a adenopatia é simétrica e pode envolver qualquer grupo de linfonodos, em particular as cadeias cervicais anteriores e posteriores. A adenopatia pode ser a única manifestação.

Outros sinais e sintomas incluem

  • Esplenomegalia

  • Hepatomegalia discreta e sensibilidade à percussão hepática

  • Edema periorbitário e enantema do palato

  • Menos frequentemente erupções maculopapulares

  • Raramente icterícia

Esplenomegalia, que ocorre em aproximadamente 50% dos casos, é máxima durante a 2ª e a 3ª semana e, de modo geral, torna apenas uma parte do baço pouco palpável.

Complicações

Embora a recuperação geralmente seja completa, complicações podem ser dramáticas.

Complicações neurológicas são raras, mas podem incluir encefalite, convulsões, síndrome de Guillain-Barré, neuropatia periférica, meningite viral, mielite, paralisa de par craniano e psicose. A encefalite pode se apresentar com disfunção cerebelar ou ser global e rapidamente progressiva, semelhante à encefalite por herpes simples, porém, na maioria das vezes, é autolimitada.

Complicações hematológicas geralmente são autolimitadas. Incluem

  • Granulocitopenia

  • Trombocitopenia

  • Anemia hemolítica

Granulocitopenia leve e transitória ou trombocitopenia ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes; casos graves, associados a infecção bacteriana ou sangramento, ocorrem com menos frequência. A anemia hemolítica é normalmente decorrente de anticorpos aglutininas frias antiespecíficos.

A ruptura do baço pode causar consequências graves. Pode resultar de esplenomegalia e edema capsulares, que alcançam seu nível máximo 10 a 21 dias após sua detecção. Uma história de trauma só está presente em cerca de metade dos casos. A ruptura é normalmente dolorosa, mas às vezes provoca hipotensão indolor. Para o tratamento, Lesão esplênica : Tratamento.

Complicações respiratórias incluem, raramente, obstrução de vias respiratórias superiores decorrente de linfadenopatia da faringe ou paratraqueal; estas têm probabilidade de responder a corticoides. Infiltrados pulmonares intersticiais clinicamente silenciosos ocorrem em especial em crianças, sendo visíveis, de modo geral, na radiografia.

Complicações hepáticas incluem níveis elevados de aminotransferases (cerca de 2 a 3 vezes o normal, retornando à linha de base após 3 a 4 semanas), que ocorrem em aproximadamente 95% dos casos. Caso ocorram icterícia ou elevações de enzimas mais graves, devem ser investigadas outras causas de hepatite.

A infecção secundária por EBV ocorre de forma esporádica, mas pode acometer grupos familiares, em particular com síndrome linfoproliferativa ligada ao cromossomo X. Essas pessoas que sobrevivem à infecção primária por EBV estão sob risco de desenvolver agamaglobulinemia ou linfoma.

Diagnóstico

  • Teste para anticorpos heterófilos

  • Algumas vezes sorologia de EBV

Deve-se suspeitar de mononucleose infecciosa em pacientes com sinais e sintomas típicos. Faringite exsudativa, linfadenopatia cervical anterior e febre podem ser clinicamente indistinguíveis de sinais e sintomas causados por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Entretanto, adenopatia cervical posterior ou generalizada ou hepatosplenomegalia sugere mononucleose infecciosa. Além disso, a detecção de estreptococos na orofaringe não exclui mononucleose infecciosa.

Diagnóstico diferencial

A infecção por HIV primária pode produzir um quadro clínico semelhante ao da infecção aguda pelo EBV. Se os pacientes têm fatores de risco de infecção pelo HIV fazer:

  • Carga viral quantitativa de RNA do HIV no sangue

  • Imunoensaio de anticorpos de combinação e ensaio do antígneo p24

O ensaio imunoenzimático (ELISA)/Western blot geralmente é negativo na infecção aguda e, assim, não deve ser usado isoladamente para diagnosticar infecção primária pelo HIV. Testes quantitativos do RNA do HIV e detecção do antígeno p24 são mais sensíveis para o diagnóstico da infecção aguda por HIV porque o RNA do HIV e o antígeno p24 estão presentes no sangue antes dos anticorpos anti-HIV serem produzidos

Dicas e conselhos

  • Infecção primária pelo HIV pode lembrar a infecção aguda por EBV; deve-se testar os pacientes com fatores de risco de infecção pelo HIV usando carga viral quantitativa de RNA do HIV no sangue, combinação de imunoensaio de anticorpos e ensaio para antígeno p24.

CMV pode produzir uma síndrome semelhante à mononucleose infecciosa, com linfocitose atípica, hepatosplenomegalia e hepatite, mas geralmente sem faringite grave.

Toxoplasmose pode causar uma síndrome semelhante à mononucleose infecciosa com febre e linfadenopatia, mas geralmente sem faringite.

Exames laboratoriais

O diagnóstico laboratorial comumente envolve um hemograma completo e um teste para anticorpos heterófilos. Linfócitos morfologicamente atípicos são responsáveis por até 30% dos leucócitos. Embora linfócitos individuais possam se assemelhar a linfócitos leucêmicos, os linfócitos são heterogêneos, o que é improvável na leucemia. Também pode haver linfócitos atípicos na infecção por HIV ou CMV, hepatite B, influenza B, rubéola ou outras doenças virais, portanto, o diagnóstico requer a sorologia. No entanto, contagens muito elevadas de linfócitos atípicos normalmente são vistas apenas nas infecções primárias por EBV ou CMV.

Dois testes sorológicos são utilizados para diagnosticar a infecção aguda por EBV:

  • Teste de anticorpos heterófilos

  • Teste de anticorpos específicos contra o EBV

Anticorpos heterófilos são quantificados pelo uso de vários testes de aglutinação em cartão (monospot). Entretanto, os anticorpos estão presentes em somente 50% dos pacientes com < 5 anos de idade e em cerca de 80 a 90% dos adolescentes e adultos com infecção primária por EBV com mononucleose infecciosa. Vale ressaltar que o teste de anticorpos heterófilos pode ser falso-positivo em pacientes com infecção grave pelo HIV. O título e a prevalência de anticorpos heterófilos sobem durante a 2ª e a 3ª semanas da doença. Assim, se o diagnóstico for fortemente suspeito, mas o teste de anticorpos heterófilos for negativo, é razoável repetir o teste após 7 a 10 dias do aparecimento dos sintomas.

Se o teste permanecer negativo, devem ser quantificados anticorpos para EBV. A existência de anticorpos IgM contra o antígeno do capsídio viral (VCA) do EBV indica infecção primária por este vírus (estes anticorpos desaparecem 3 meses após a infecção). IgG VCA (EBV VCA-IgG) também se desenvolve no início da infecção primária por EBV, mas esses anticorpos persistem por toda a vida. Anticorpos para antígeno nuclear do EVB (EBNA-IgG) se desenvolvem mais tarde (talvez após 8 semanas) nas infecções agudas por EBV e também persistem por toda a vida. Se os títulos dos anticorpos do EBV forem negativos ou indicarem infecção antiga (positivo para anticorpos IgG e negativo para anticorpos IgM), outros diagnósticos devem ser considerados (p. ex., infecção grave pelo HIV infecção por CMV).

Prognóstico

A mononucleose infecciosa é normalmente autolimitada. A duração da doença varia; a fase aguda dura cerca de 2 semanas. Em geral, 20% dos pacientes podem voltar à escola ou ao trabalho em 1 semana e 50%, em 2 semanas. Fadiga pode persistir por várias semanas ou, em até 10% dos casos, por meses.

A morte ocorre em < 1%, principalmente em razão de complicações (p. ex., encefalite, ruptura esplênica, obstrução de via respiratória).

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • Possivelmente, os corticoides são úteis nas formas graves da doença

O tratamento da mononucleose infecciosa é de suporte. Pacientes são encorajados a descansar durante a fase aguda, mas devem retomar suas atividades rapidamente quando a febre, a faringite e o mal-estar cederem. Para prevenir ruptura de baço, devem ser evitados levantamento de peso e jogos esportivos de contato por 1 mês após o início da doença e até que a esplenomegalia (que pode ser monitorada por ultrassonografia) se resolva.

Embora corticoides acelerem a defervescência e aliviem a faringite, geralmente não devem ser utilizados em doença sem complicação. Corticoides podem ser úteis para tratar complicações como obstrução eminente de vias respiratórias, trombocitopenia grave e anemia hemolítica. Embora o aciclovir oral ou IV diminua a disseminação orofaríngea de EBV, não há qualquer evidência convincente para autorizar seu uso clínico.

Pontos-chave

  • Infecção primária por EBV é muito comum; o vírus permanece dentro do hospedeiro por toda a vida e é disseminado de forma intermitente e assintomática a partir da orofaringe.

  • Somente cerca de 5% dos pacientes adquirem EBV de alguém com infecção aguda.

  • Manifestações típicas são fadiga (às vezes persistindo por semanas ou meses), febre, faringite, esplenomegalia e linfadenopatia.

  • Complicações graves pouco frequentes são a encefalite e outras manifestações neurológicas, ruptura do baço, obstrução das vias respiratórias por edema de tonsilas, anemia hemolítica, trombocitopenia e icterícia.

  • Fazer testes de anticorpos heterófilos e, às vezes, testes de anticorpos específicos contra o EBV.

  • Fornecer tratamento de suporte e recomendar evitar trabalho pesado e esportes de contato; antivirais não são indicados.

  • Considerar corticoides para complicações como obstrução eminente das vias respiratórias, trombocitopenia grave e anemia hemolítica.

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