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Doença arterial periférica

Doença arterial periférica

Por

Koon K. Teo

, MBBCh, PhD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Doença arterial periférica (DAP) é a aterosclerose dos membros inferiores que acarreta isquemia. A DAP leve pode ser assintomática ou causar claudicação intermitente; a DAP grave pode desencadear dor em repouso com atrofia da pele, perda de cabelo, cianose, úlceras isquêmicas e gangrena. Efetua-se o diagnóstico por história, exame físico e avaliação do índice tornozelo-braquial. O tratamento da DAP leve envolve modificação dos fatores de risco, exercícios, fármacos antiplaquetários e cilostazol ou, possivelmente, pentoxifilina, se necessário, para tratar sintomas. A DAP grave geralmente requer angioplastia ou revascularização miocárdica, podendo ser necessária a amputação. Em geral, o prognóstico é bom com o tratamento, embora a taxa de mortalidade seja relativamente elevada, uma vez que costuma coexistir DAC ou cerebrovascular.

Etiologia

A prevalência da doença arterial periférica é cerca de 12% nos EUA; homens são mais comumente afetados do que mulheres. Os fatores de risco são os mesmos da aterosclerose: envelhecimento, hipertensão, diabetes, dislipidemia (elevação do colesterol LDL e redução do colesterol HDL), tabagismo (incluindo tabagismo passivo) e história familiar de aterosclerose. Obesidade, sexo masculino e nível elevado de homocisteína também são fatores de risco.

A aterosclerose é uma doença sistêmica, uma vez que 50 a 75% dos pacientes com DAP também têm doença coronariana (DC) ou doença cerebrovascular clinicamente significativa. Entretanto, a DC pode em parte ser silenciosa, pois a DAP impede que os pacientes realizem esforços com intensidade suficiente para deflagrar angina.

Sinais e sintomas

Classicamente, a doença arterial periférica causa claudicação intermitente, com dor de forte intensidade, cãibra, desconforto ou sensação de peso nas pernas que ocorre durante a deambulação e melhora com repouso. Geralmente, a claudicação ocorre nas panturrilhas, mas pode envolver pés, coxas, quadris, região glútea ou, raramente, braços. A claudicação é uma manifestação de isquemia reversível induzida por esforço, semelhante à angina de peito. À medida que a DAP progride, a distância que pode ser percorrida sem sintomas pode diminuir, e os pacientes com DAP grave podem desenvolver dor em repouso, refletindo isquemia irreversível. A dor em repouso geralmente é pior no sentido distal, é agravada pela elevação do membro inferior (causando, com frequência, dor à noite) e atenuada quando o membro inferior está abaixo do nível do coração. A dor pode ser referida como queimação, aperto ou dor, embora esse achado seja inespecífico.

Cerca de 20% dos portadores de doença arterial periférica são assintomáticos, às vezes, por não serem ativos o suficiente para deflagrar isquemia do membro inferior. Alguns pacientes têm sintomas atípicos (p. ex., intolerância ao esforço inespecífica e dor no quadril ou outra articulação).

A DAP leve geralmente não desencadeia nenhum sinal. A DAP moderada a grave com frequência provoca redução ou ausência de pulsos periféricos (poplíteo, tibial posterior ou dorsal do pé); ultrassonografia com Doppler pode frequentemente detectar o fluxo sanguíneo quando não podem ser palpados.

Quando abaixo do nível do coração, o pé pode adquirir coloração vermelha fosca (denominada rubor pendente). Em alguns pacientes, a elevação do pé provoca perda da cor e piora da dor isquêmica; com o pé abaixado, o enchimento venoso se prolonga (> 15 segundos). Normalmente, não existe edema, a não ser que o paciente tenha mantido o membro inferior imóvel e em posição pendente para alívio da dor. Os portadores de DAP crônica podem ter pele pálida e delgada (atrófica), com adelgaçamento e perda de pelos. Pode haver sensação de frio na porção distal de pernas e pés. O membro inferior afetada pode desenvolver sudorese excessiva e se tornar cianótica, provavelmente em virtude da hiperatividade do nervo simpático.

À medida que a isquemia piora, podem surgir úlceras (tipicamente nos dedos ou calcanhares e, ocasionalmente, nas pernas ou pés), especialmente após trauma local. As úlceras tendem a ser circundadas por tecido necrótico escuro (gangrena seca). São normalmente dolorosas, mas os portadores de neuropatia periférica, decorrente de diabetes ou alcoolismo, podem não sentir dor. A infecção de úlceras isquêmicas (gangrena úmida) acontece rapidamente, acarretando celulite rápida progressão.

O nível da oclusão arterial influencia a localização dos sintomas. A DAP aortoilíaca pode causar claudicação na região glútea, coxas e panturrilhas, sendo possível acarretar dor nos quadris e, nos homens, disfunção erétil (síndrome de Leriche). Na DAP femoropoplítea, a claudicação ocorre tipicamente nas panturrilhas, com atenuação ou ausência dos pulsos abaixo da artéria femoral. Na DAP de artérias mais distais, os pulsos femoropoplíteos podem estar preservados, mas os pulsos dos pés estão ausentes.

A doença obstrutiva arterial afeta algumas vezes os membros superiores, especialmente a artéria subclávia esquerda proximal, causando fadiga ao exercício com os membros superiores e, ocasionalmente, embolização para as mãos.

Diagnóstico

  • Índice tornozelo-braquial

  • Ultrassonografia

  • Angiografia antes da cirurgia

Suspeita-se de doença arterial periférica clinicamente, mas é subrreconhecida porque muitos pacientes têm sintomas atípicos ou não estão suficientemente ativos para ter sintomas. A estenose espinal também pode causar dor no membro inferior durante a deambulação, mas também pode ser diferenciada porque a dor (denominada pseudoclaudicação) exige que o paciente fique sentado para seu alívio e não apenas descanse; além disso, os pulsos distais permanecem intactos.

Confirma-se o diagnóstico por exames não invasivos. Primeiramente, avalia-se a pressão arterial sistólica em braços e tornozelos e, como os pulsos dos tornozelos podem ser difíceis de ser palpados, é possível colocar uma sonda Doppler sobre as artérias tibial posterior e dorsal do pé. Geralmente, utiliza-se ultrassonografia com Doppler, pois os gradientes de pressão e a configuração das ondas de volume podem auxiliar na distinção entre DAP aortoilíaca isolada, DAP femoropoplítea e DAP abaixo do joelho.

Um valor baixo ( 0,90) do índice tornozelo-braquial (razão entre a pressão arterial sistólica do tornozelo e a do membro superior) sugere DAP, que pode ser classificada como leve (0,71 a 0,90), moderada (0,41 a 0,70) ou grave ( 0,40). Se o índice for normal (0,91 a 1,30), mas a presunção de DAP permanecer elevada, o índice é determinado após teste de esforço. Um índice elevado (> 1,30) pode indicar que os vasos do membro inferior não são compressíveis (como ocorre na arteriosclerose de Mönckeberg, com calcificação da parede arterial).

Se o índice for > 1,30, mas a suspeita de DAP permanecer elevada, efetuam-se exames adicionais (p. ex., ultrassonografia com Doppler e medida da pressão arterial no primeiro artelho, utilizando manguitos apropriados para os dedos dos pés) para averiguar se existem estenoses ou oclusões arteriais. É improvável haver cicatrização das lesões por isquemia quando a PA sistólica for < 55 mmHg nos pacientes sem diabetes ou < 70 mmHg nos pacientes com diabetes; amputações abaixo do joelho geralmente cicatrizam com pressão arterial é 70 mmHg. A insuficiência arterial periférica também pode ser avaliada pela TcO2. Um nível de TcO2 menor que 40 mmHg é preditor de má cicatrização e um valor menor que 20 mmHg é compatível com isquemia crítica do membro.

A angiografia fornece detalhes sobre localização e extensão das estenoses ou oclusões arteriais; ela é um pré-requisito para correção cirúrgica ou angioplastia transluminal percutânea (ATP). Não é um substituto dos exames não invasivos, pois não dá nenhuma informação sobre o significado funcional dos achados anormais. A angiografia com TC ou ARM são exames não invasivos que, eventualmente, podem suplantar a angiografia contrastada.

Tratamento

  • Modificação dos fatores de risco

  • Exercício

  • Antiplaquetários

  • Ocasionalmente, pentoxifilina ou cilostazol para claudicação

  • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)

  • Angioplastia transluminal percutânea (ATP) ou cirurgia em caso de doença grave

Todos os pacientes requerem modificação agressiva dos fatores de risco para o alívio dos sintomas da doença arterial periférica e prevenção da doença cardiovascular, incluindo cessação do tabagismo (essencial); controle do diabetes, dislipidemia e hipertensão; terapia estruturada de exercícios; e alterações dietéticas. Além de estatinas, inibidores da ECA e ácido acetilsalicílico para reduzir o risco de DCV (ver Tratamento da aterosclerose), um ensaio recente randomizado, controlado com placebo, mostrou que baixas doses de rivaroxabana, quando acrescentada apenas ao ácido acetilsalicílico, reduziram os eventos de DVC e os principais eventos adversos dos membros, incluindo amputação (1). Betabloqueadores são seguros, a não ser que a DAP seja muito grave (2).

Exercício — 35 a 50 minutos de esteira ou caminhada em um padrão de exercício/repouso/exercício 3 a 4 vezes por semana — é um tratamento importante, porém subutilizado. Programas de exercícios supervisionados são provavelmente melhores do que programas sem supervisão. Exercício pode aumentar a distância de deambulação livre de sintomas e melhorar a qualidade de vida. Os mecanismos provavelmente envolvem aumento da circulação colateral, melhora da função endotelial com vasodilatação microvascular, diminuição da viscosidade sanguínea, melhora da filtrabilidade das hemácias, diminuição da inflamação induzida por isquemia e melhora da extração de oxigênio.

Os pacientes são orientados a manter as pernas abaixo do nível do coração. Para o alívio da dor durante a noite, deve-se elevar a cabeceira do leito cerca de 10 a 15 cm para melhorar o fluxo sanguíneo para os pés.

Os pacientes também são orientados a evitar frio e fármacos que provocam vasoconstrição (p. ex., pseudoefedrina, componente de vários fármacos para sinusite e resfriado).

Os cuidados preventivos dos pés são essenciais, especialmente em portadores de diabetes. Entre esses, a inspeção do pé para averiguar existência de traumatimos e lesões; tratamento de calos e calosidades por podólogo; limpeza diária dos pés com água morna e sabonete neutro, seguida de secagem completa e suave; e evitar lesões térmicas, químicas e mecânicas, especialmente as decorrentes de calçados com ajuste inadequado. O tratamento da úlcera nos pés é discutido em outras partes.

Tratamento medicamentoso

Fármacos antiplaquetários podem diminuir modestamente os sintomas e melhorar a distância de deambulação em pacientes com doença arterial periférica; no entanto, mais importante, esses fármacos modificam a aterogênese e ajudam a prevenir SCA e episódios isquêmicos transitórios. As opções incluem ácido acetilsalicílico 81 a 162 mg VO uma vez ao dia; ácido acetilsalicílico 25 mg associado a 200 mg de dipiridamol VO uma vez ao dia; e clopidogrel 75 mg VO uma vez ao dia ou ticlopidina 250 mg por via oral 2 vezes ao dia com ou sem ácido acetilsalicílico. Utiliza-se primeiro ácido acetilsalicílico isoladamente, seguido do acréscimo ou substituição de outros fármacos se houver progressão da doença arterial periférica.

Para alívio da claudicação, pode-se usar pentoxifilina, 400 mg VO 3 vezes ao dia com as refeições ou cilostazol, 100 mg VO duas vezes ao dia para melhorar o fluxo sanguíneo e também a oxigenação tecidual nas áreas afetadas, aliviando a claudicação intermitente; mas esses fármacos não são substitutos à modificação do fator de risco e exercícios. O uso de pentoxifilina é controverso, pois as evidências de sua efetividade são confusas. É possível realizar uma tentativa 2 meses, uma vez que os efeitos colaterais são incomuns e leves. Os efeitos colaterais mais comuns do cilostazol são cefaleia e diarreia. O cilostazol é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca grave.

Os inibidores da ECA têm vários efeitos benéficos. Eles são antiaterogênicos e, inibindo a degradação da bradicinina e promovendo a liberação de óxido nítrico, são vasodilatadores potentes. Nos pacientes com claudicação intermitente, um estudo randomizado com ramipril, 10 mg VO uma vez ao dia mostrou aumento significativo nos tempos máximos de caminhada em esteira livre de dor, em comparação com placebo.

Estão sendo estudados outros fármacos que podem aliviar a claudicação, incluindo a L- arginina (precursora do vasodilatador dependente do endotélio), óxido nítrico, prostaglandinas vasodilatadoras e fatores do crescimento angiogênico (p. ex., VEGF, bFGF). . Em pacientes com isquemia grave dos membros, a utilização prolongada por via parenteral a longo prazo de prostaglandinas vasodilatadoras pode diminuir a dor e facilitar a cicatrização da úlcera.

Angioplastia transluminal percutânea (ATP)

A angioplastia translunimal percutânea, com ou sem implante de stent, é o método não cirúrgico primário para dilatação de oclusões vasculares. A angioplastia translunimal percutânea com implante de stent pode manter a artéria aberta de maneira mais efetiva que a compressão com balão isolada, com índice menor de nova oclusão. Os stents são mais adequados para artérias de grosso calibre e fluxo elevado (ilíaca e renal), sendo menos úteis para artérias de menor calibre e oclusões longas.

Indicações para ATP são semelhantes àquelas da cirurgia:

  • Claudicação intermitente que interfere com as atividades diárias

  • Dor em repouso

  • Gangrena

As lesões apropriadas são as estenoses curtas (< 3 cm) da artéria ilíaca, que limitam o fluxo e as estenoses curtas, isoladas ou múltiplas, do segmento superficial femoropoplíteo. Oclusões completas (até 10 ou 12 cm de extensão) da artéria femoral superficial podem ser dilatadas com sucesso, mas os resultados são melhores para as oclusões 5 cm. A angioplastia translunimal percutânea também é útil para tratar estenose ilíaca localizada proximal a desvio de artéria femoropoplítea.

A angioplastia translunimal percutânea é menos útil para o tratamento de doença difusa, oclusões longas e placas calcificadas excêntricas. Tais lesões são particularmente comuns em diabéticos, comprometendo, frequentemente, pequenas artérias.

As complicações da angioplastia translunimal percutânea são as seguintes: trombose no local da dilatação, embolia distal, dissecção da íntima com oclusão pelo flap da dissecção e complicações relacionadas ao uso de heparina.

Com a seleção apropriada do paciente (baseada em angiografia completa e adequada), o índice de sucesso inicial aproxima-se de 85 a 95% para artérias ilíacas e de 50 a 70% para artérias da coxa e panturrilha. Os índices de recorrência são relativamente elevados (25 a 35% em 3 anos) e a repetição da angioplastia translunimal percutânea pode ser bem-sucedida.

Cirurgia

Indica-se a cirurgia para pacientes que podem tolerar com segurança um procedimento vascular de grande porte e nos quais os sintomas graves não respondem a tratamentos não invasivos. Os objetivos compreendem o alívio dos sintomas, a cicatrização das úlceras, bem como a possibilidade de evitar a amputação. Como muitos pacientes têm doença coronariana subjacente, o que os coloca sob o risco de SCA durante os procedimentos cirúrgicos para DAP, normalmente os pacientes são submetidos à avaliação cardíaca antes da cirurgia.

Utiliza-se a tromboendarterectomia (remoção cirúrgica de lesão oclusiva) para as lesões localizadas e pequenas em segmentos aortoilíacos, artéria femoral comum e artérias femorais profundas.

A revascularização (p. ex., enxerto de desvio femoropoplíteo) utiliza materiais sintéticos ou naturais (geralmente a veia safena ou outra) para desvio das lesões oclusivas. A revascularização ajuda a evitar a amputação do membro e alivia a claudicação.

Simpatectomia pode ser eficaz em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia vascular de grande porte quando a oclusão distal causa dor isquêmica intensa. Os bloqueios simpatoquímicos são tão efetivos quanto a simpatectomia cirúrgica, de maneira que a última raramente é efetuada.

A amputação é um procedimento de última escolha, indicado para tratar infecção descontrolada, dor em repouso incessante e gangrena progressiva. A amputação deve ser a mais distal possível, preservando o joelho para uso adequado de prótese.

Terapia de compressão externa

A compressão pneumática externa do membro inferior para aumentar o fluxo sanguíneo distal é uma opção para salvar o membro de portadores de DAP grave e que não são candidatos à cirurgia. Teoricamente, ela controla o edema e melhora o fluxo arterial, o retorno venoso assim como a oxigenação tecidual, mas não existem dados que fundamentem sua utilização. Colocam-se manguitos ou meias pneumáticas na parte inferior das pernas insuflando-se ritmicamente durante a sístole, diástole ou parte de ambos os períodos por 1 a 2 horas, várias vezes por semana.

Transplante de células-tronco

Células-tronco da medula óssea podem se diferenciar em vasos sanguíneos pequenos. Ensaios clínicos estão investigando o transplante de células-tronco autólogas da crista ilíaca da medula óssea para as pernas dos pacientes com isquemia crítica de membros. Embora essa terapia possa não ser apropriada para todos os pacientes, ela pode ser uma alternativa para alguns que de outra forma precisariam de amputação extensa; os resultados de pequenos ensaios iniciais foram encorajadores, mas alguns ensaios cegos controlados por placebo não conseguiram mostrar benefícios (3, 4).

Terapia gênica

Também está sendo investigada terapia genética. Transferência genética do DNA que codifica o fator de crescimento endotelial vascular pode promover o crescimento de vasos sanguíneos colaterais.

Referências sobre o tratamento

  • 1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators: Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1

  • 2. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155:e686–e725, 2017.

  • 3. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled Studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045. Epub 2017 Jan 17. Revisão.

  • 4. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 Jan 7.

Pontos-chave

  • A doença arterial periférica (DAP) ocorre quase sempre nos membros inferiores.

  • 50 a 75% dos pacientes também apresentam aterosclerose cerebral e/ou coronária significativa.

  • Quando sintomática, a DAP causa claudicação intermitente, que é o desconforto nas pernas que ocorre durante caminhadas e é aliviado pelo repouso; ela é uma manifestação de isquemia induzida por exercício reversível, semelhante à angina de peito.

  • DAP grave pode causar dor durante o repouso, refletindo isquemia irreversível, ou úlceras isquêmicas nos pés.

  • O índice tornozelo-braquial baixo ( 0,90) (razão da pressão arterial sistólica entre o tornozelo e o membro superior) indica DAP.

  • Modificar os fatores de risco de aterosclerose; administrar estatinas, antiplaquetários e, às vezes, inibidores da enzima conversora da angiotensina, rivaroxabana, pentoxifilina ou cilostazol.

  • Angioplastia transluminal percutânea com ou sem inserção de endoprótese flexível pode dilatar as oclusões vasculares; às vezes é necessário cirurgia (endarterectomia ou revascularização).

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