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Pneumonia em hospedeiro imunocomprometido

Por

Sanjay Sethi

, MD,

  • Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, and Assistant Vice President for Health Sciences
  • University at Buffalo SUNY

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Pneumonia no hospedeiro imunocomprometido costuma ser causada por patógenos incomuns, mas também pode ser causada pelos mesmos patógenos que causam a pneumonia adquirida na comunidade. Os sinais e sintomas dependem do patógeno e das condições que comprometem o sistema imunitário. O diagnóstico baseia-se em hemoculturas e espécimes broncoscópicos das secreções respiratórias, às vezes com culturas quantitativas. O tratamento depende da deficiência do sistema imunitário e do patógeno.

(Ver também Visão geral da pneumonia.)

Os potenciais patógenos em pacientes com as defesas comprometidas do sistema imunitário são inúmeros; incluem aqueles que causam pneumonia adquirida na comunidade bem como patógenos incomuns. Os prováveis patógenos dependem do tipo de comprometimento das defesas do sistema imunitário Pneumonia em pacientes imunocomprometidos). Entretanto, os sintomas respiratórios e as alterações radiográficas nos hospedeiros imunocomprometidos podem ser decorrentes de uma variedade de processos sem relação com a infecção, como hemorragia ou edema pulmonares, lesão por radiação, intoxicação pulmonar por fármacos citotóxicos e infiltrados tumorais.

Tabela
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Pneumonia em hospedeiro imunocomprometido

Deficiência do sistema imunitário

Enfermidades ou terapias associadas ao comprometimento*

Patógenos prováveis

Comprometimento dos neutrófilos polimorfonucleares

Neutropenia

Leucemia aguda, anemia aplásica, quimioterapia para câncer

Bactérias Gram-negativas

Staphylococcus aureus

Aspergillus

Candida

Comprometimento da quimiotaxia

Diabetes melito

S. aureus

Aeróbios gram-negativos

Comprometimento do aniquilamento intracelular

Doença granulomatosa crônica

S. aureus

Comprometimento da via alternativa

Anemia falciforme

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Deficiência de C5

Doença congênita

S. pneumoniae

S. aureus

Bactérias Gram-negativas

Imunidade mediada por células

Deficiência ou disfunção de células T

Linfoma de Hodgkin, quimioterapia para câncer e terapia com corticoide

Micobactérias

Vírus (p. ex., vírus herpes simplex, citomegalovírus)

Espécies de Strongyloides

Fungos oportunistas (p. ex., Aspergillus, espécies de Mucor, Cryptococcus)

Espécies de Nocardia

Espécies de Toxoplasma

Síndrome da imunodeficiência adquirida (aids)

Pneumocystis jirovecii

Espécies de Toxoplasma

Citomegalovírus

Vírus do herpes simples

Fungos oportunistas (p. ex., Aspergillus, Mucor, espécies de Cryptococcus)

Micobactérias

Imunodeficiência humoral

Deficiência/disfunção de células B

Mieloma múltiplo, agamaglobulinemia

S. pneumoniae

H. influenzae

Neisseria meningitidis

Deficiência seletiva: IgA, IgG, IgM

S. pneumoniae

H. influenzae

Hipogamaglobulinemia

P. jirovecii

Citomegalovírus

S. pneumoniae

H. influenzae

*Exemplos. Muitas doenças causam múltiplas deficiências.

PMN = leucócitos polimorfonucleares.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas podem ser os mesmos da pneumonia adquirida na comunidade em pacientes imunocompetentes. Os sintomas podem incluir mal-estar, calafrios, febre, tosse, dispneia e dor torácica. Contudo, os pacientes imunocomprometidos podem não apresentar febre ou sinais respiratórios e ter menor probabilidade de desenvolver escarro purulento se eles são neutropênicos. Em alguns pacientes, o único sinal é a febre.

Dicas e conselhos

  • Ter um alto índice de suspeita para pneumonia em pacientes imunocomprometidos porque os sintomas podem ser atípicos ou silenciosos.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax

  • Avaliação da oxigenação

  • Indução ou broncoscopia para obter escarro

  • Hemoculturas

  • Patógenos presumidos com base nos sintomas, nas alterações radiográficas e no tipo de imunodeficiência

Faz-se uma radiografia de tórax e avaliação da oxigenação (geralmente por oximetria de pulso) em pacientes imunocomprometidos com sinais e sintomas respiratórios ou febre. Se houver infiltrado ou hipoxemia, deve-se fazer exames diagnósticos. A radiografia do tórax pode ser normal na pneumonia por Pneumocystis jirovecii, mas geralmente há hipoxia ou um aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio.

Fazem-se testes de escarro e hemoculturas. Os testes de escarro devem incluir coloração de Gram, culturas e colorações para micobactérias e fungos, e às vezes testes para vírus (p. ex., PCR para citomegalovírus em um paciente submetido a transplante ou com aids). Se houver sinais, sintomas ou fatores de risco de infecção por Aspergillus, deve-se fazer um ensaio para galactomanano sérico.

O ideal é efetuar a confirmação diagnóstica pela indução de escarro e/ou broncoscopia, especialmente em pacientes com pneumonia leve, deficiências graves no sistema imunitário e ausência de resposta a antibióticos de largo espectro.

Identificação do patógeno

Os patógenos prováveis geralmente podem ser previstos com base nos sintomas, nas alterações radiográficas e no tipo de imunodeficiência. Nos pacientes com sintomas agudos, o diagnóstico diferencial deve considerar infecção bacteriana, hemorragia, edema agudo de pulmão, reação de aglutinação leucocitária à transfusão de hemoderivados e embolia pulmonar. Uma evolução indolente é mais sugestiva de infecção por fungos ou micobactérias, infecção viral oportunista, pneumonia por, P. pneumonia por jirovecii, tumor, reação citotóxica a fármaco ou lesão por radiação.

Radiografias do tórax que revelam consolidação localizada habitualmente indicam infecção por bactérias, micobactéria, fungos ou espécies de Nocardia. O padrão intersticial difuso tem maior probabilidade de ser decorrente de infecção viral, pneumonia por P. jirovecii, lesão por fármaco ou radiação, ou edema pulmonar. Lesões nodulares difusas sugerem micobactéria, espécies de Nocardia, fungos ou tumor. Doença cavitária sugere micobactéria, espécies de Nocardia, fungos ou bactérias, particularmente S. aureus.

Em receptores de transplante de órgão ou de medula óssea com pneumonia intersticial bilateral, a causa usual é citomegalovírus, ou a doença é idiopática. Em geral, uma consolidação com base na pleura é geralmente infecção por Aspergillus. Em pacientes com aids, a pneumonia bilateral é usualmente pneumonia por P. jirovecii. Cerca de 30% dos pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) têm pneumonia por P. jirovecii como diagnóstico inicial que define a aids e > 80% dos pacientes com aids desenvolvem essa infecção em algum momento, se a profilaxia não for administrada. Pacientes com infecção pelo HIV tornam-se vulneráveis à pneumonia por P. jirovecii quando a contagem de linfócitos T CD4+ é < 200/microL.

Tratamento

  • Terapia antimicrobiana de amplo espectro

A terapia antimicrobiana depende da deficiência do sistema imunitário e dos fatores de risco de patógenos específicos. Recomenda-se consultar um especialista em doenças infecciosas. Em pacientes com neutropenia, o tratamento empírico depende do comprometimento do sistema imunitário, resultados de radiografia e gravidade da doença. Em geral, antibióticos de largo espectro que são eficazes contra bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus e anaeróbios são necessários, de maneira semelhante à pneumonia adquirida no hospital. Se os pacientes com outras condições além de infecção por HIV não melhorarem com 5 dias de antibioticoterapia, frequentemente adiciona-se tratamento antifúngico de modo empírico.

O tratamento para melhorar a função do sistema imunitárioé um adjunto importante para o tratamento da pneumonia em pacientes imunocomprometidos.

Prevenção

O tratamento para melhorar a função do sistema imunitário é indicado para a prevenção da pneumonia em pacientes imunocomprometidos. Por exemplo, os pacientes com neutropenia induzida por quimioterapia devem receber um fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF, ou filgrastim), e os pacientes com hipogamaglobulinemia decorrente de uma doença hereditária ou adquirida (p. ex., mieloma múltiplo, leucemia) devem receber imunoglobulina IV.

Os pacientes com HIV e contagem de linfócitos T CD4+ < 200/microL devem receber terapia profilática diária com sulfametoxazol/trimetoprima ou outra terapia apropriada.

A vacinação também é importante nesses pacientes. Por exemplo, pacientes com risco de pneumonia por bactérias encapsuladas (p. ex., hipogamaglobulinemia, asplenia) devem receber novamente vacinas contra pneumococos e H. influenzae.

Pontos-chave

  • Considerar patógenos típicos e incomuns em pacientes imunocomprometidos que têm pneumonia.

  • Se os pacientes têm hipoxemia ou radiografia do tórax anormal, fazer testes adicionais, incluindo testes de escarro, idealmente com uma amostra induzida ou obtida por via broncoscópica.

  • Iniciar com terapia antimicrobiana de amplo espectro.

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