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Meningite bacteriana aguda

Por

John E. Greenlee

, MD, University of Utah Health

Última modificação do conteúdo ago 2019
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A meningite bacteriana aguda é infecção bacteriana rapidamente progressiva das meninges e do espaço subaracnoide. Os resultados normalmente incluem cefaleia, febre e rigidez na nuca. O diagnóstico é por análise do líquor. O tratamento é com antibióticos e corticoides administrados assim que possível.

Fisiopatologia

Mais comumente, as bactérias alcançam o espaço subaracnoide e as meninges por meio de disseminação hematogênica. As bactérias também podem alcançar as meninges a partir de estruturas vizinhas infectadas ou por meio de um defeito congênito ou adquirido no crânio ou na coluna espinhal (ver Via de entrada Via de entrada A meningite bacteriana aguda é infecção bacteriana rapidamente progressiva das meninges e do espaço subaracnoide. Os resultados normalmente incluem cefaleia, febre e rigidez na nuca. O diagnóstico... leia mais ).

Como leucócitos, imunoglobulinas e complemento normalmente são escassos ou ausente no líquor, as bactérias inicialmente se multiplicam sem causar inflamação. Mais tarde, as bactérias liberam endotoxinas, ácido teicoico e outras substâncias que provocam uma resposta inflamatória com mediadores como hemácias e tumor necrosis factor (fator de necrose tumoral, TNF). Tipicamente no líquor, o nível de proteínas aumenta, e como as bactérias consomem glicose e uma vez que menos glicose é transportada para o líquor, os níveis de glicose diminuem. O parênquima cerebral é tipicamente afetado na meningite bacteriana aguda.

A inflamação no espaço subaracnoide é acompanhada por encefalite e ventriculite corticais.

Complicações da meningite bacteriana são comuns e podem incluir

Etiologia

As causas prováveis da meningite bacteriana dependem de

  • Idade do paciente

  • Via de entrada

  • Estado imunitário do paciente

Idade

  • Estreptococos do grupo B, particularmente Streptococcus agalactiae

  • Escherichia (E.) coli e outras bactérias gram-negativas

  • Listeria monocytogenes

Em recém-nascidos, crianças e adultos jovens, as causas mais comuns da meningite bacteriana são

  • Neisseria meningitidis

  • Streptococcus pneumoniae

Meningite por N. meningitidis, ocasionalmente, causa morte em poucas horas. Sépsis causada por N. meningitidis às vezes resulta em infarto hemorrágico adrenal bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

O tipo B de Haemophilus influenzae, anteriormente a causa mais comum de meningite em crianças < 6 anos e geral, é agora uma causa rara nos EUA e na Europa Ocidental, onde a vacina contra H. influenzae é amplamente usada. Entretanto, em regiões onde a vacina não é amplamente usada, H. influenzae é ainda uma causa comum, especialmente em crianças de 2 meses a 6 anos.

Em adultos de meia idade e em idosos, a causa mais comum da meningite bacteriana é

  • S. pneumoniae

Menos comum, N. meningitidis causa meningite em adultos de meia idade e mais velhos. À medida que as defesas do hospedeiro diminuem com a idade, os pacientes podem desenvolver meningite por L. monocytogenes ou bactérias gram-negativas.

Em pessoas de todas as idades,Staphylococcus aureus às vezes causa meningite.

Tabela
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Via de entrada

As vias de entrada incluem:

  • Por disseminação hematogênica (a via mais comum)

  • Das estruturas infectadas ou em torno da cabeça (p. ex., seios da face, orelha média, processo mastoide), às vezes associada a um extravazamento de líquor

  • Através de um ferimento cefálico penetrante

  • Depois de um procedimento neurocirúrgico (p. ex., se uma derivação ventricular torna-se infectada)

  • Por meio de defeitos congênitos ou adquiridos no crânio ou na medula

Ter qualquer uma das condições acima aumenta o risco de contrair meningite.

Tabela
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Estado imunitáro

Em geral, as causas mais comuns da meningite bacteriana em pacientes imunocomprometidos são

  • S. pneumoniae

  • L. monocytogenes

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Mycobacterium tuberculosis

  • N. meningitidis

  • Bactérias Gram-negativas

Mas as bactérias mais prováveis dependem do tipo de deficiência imunitária:

Em lactentes muito pequenos (especialmente recém-nascidos prematuros) e idosos, a imunidade de células T pode ser baixa; assim, essas faixas etárias têm risco de meningite por L. monocytogenes.

Sinais e sintomas

Na maioria dos casos, a meningite bacteriana começa em 3 a 5 dias depois de sintomas inespecíficos insidiosamente progressivos incluindo mal estar, febre, irritabilidade e vômitos. Entretanto, o início da meningite pode ser mais rápido e ela pode ser fulminante, transformando a meningite bacteriana em uma das poucas doenças nas quais uma pessoa jovem previamente saudável pode ir dormir com sintomas leves e nunca despertar.

Os sinais e sintomas comuns da meningite são

  • Febre

  • Taquicardia

  • Cefaleia

  • Fotofobia

  • Alterações no estado mental (p. ex., letargia, obnubilação)

  • Rigidez na nuca (embora nem todos os pacientes a relatem)

  • Dor lombar (menos intensa que a cefaleia e ofuscada por ela)

Entretanto, febre, cefaleia e rigidez na nuca podem estar ausentes em recém-nascidos e lactentes (ver Meningite bacteriana neonatal Sinais e sintomas Meningite bacteriana neonatal refere-se à inflamação das meninges por invasão bacteriana. Os sinais são os de sepse, excitabilidade do sistema nervoso central (p. ex., letargia, convulsões,... leia mais ). A assim chamada irritabilidade paradoxal, na qual o abraço e o conforto dos pais irritam em vez de confortar o lactente, sugere meningite bacteriana.

Convulsões ocorrem cedo em até 40% das crianças com meningite bacteriana aguda e podem ocorrer em adultos. Até 12% dos pacientes se apresentam em coma.

A meningite grave aumenta a pressão intracraniana (PIC) e geralmente causa papiledema Papiledema O papiledema é um edema do disco óptico decorrente do aumento da pressão intracraniana. Disco óptico inchado resultante de causas que não envolvem aumento da pressão intracraniana (p. ex., hipertensão... leia mais Papiledema , mas o papiledema pode estar ausente no início ou ser atenuado por fatores relacionados com a idade ou outros fatores.

Infecção sistêmica concomitante pelo organismo pode incluir

  • Eritemas, petéquias ou púrpura (que sugerem meningococemia)

  • Consolidação pulmonar (muitas vezes na meningite por S. pneumoniae)

  • Sopros cardíacos (que sugerem endocardite—p. ex., muitas vezes causados por S. aureus ou S. pneumoniae)

Apresentações atípicas em adultos

Febre e rigidez na nuca podem estar ausentes ou ser leve em pacientes imunocomprometidos ou idosos e em alcoólatras. Frequentemente, em idosos, o único sinal é confusão naqueles que previamente eram ágeis ou responsividade alterada em pessoas com demência. Nesses pacientes, como em neonatos, o limiar para realização de punção lombar deve ser baixo. Deve-se fazer exames de imagem do encéfalo (RM ou, preferencialmente, TC) se houver deficit neurológico focal ou suspeita de aumento da PIC.

Se a meningite bacteriana se desenvolver após um procedimento neurocirúrgico, os sintomas muitas vezes levam dias para se desenvolverem.

Diagnóstico

  • Análise do líquor

Assim que há suspeita de meningite bacteriana aguda, hemoculturas e punção lombar para análise do líquor (a menos que contraindicado) são feitas. Deve-se analisar fazer um exame de sangue ao realizar a punção lombar para que os níveis de glicose no sangue possam ser comparados com os níveis de glicose no líquor. Deve-se iniciar o tratamento como a seguir:

  • Se houver suspeita de meningite bacteriana e o paciente está muito enfermo, antibióticos e corticoides são dados imediatamente, mesmo antes da punção lombar.

  • Se houver suspeita de meningite bacteriana e a punção lombar deve ser adiada enquanto se aguarda os resultados de TC ou RM, antibióticos e corticoides devem ser iniciados após hemoculturas, mas antes de neuroimagens serem feitas; a necessidade de confirmação não deve atrasar o tratamento.

Os médicos devem suspeitar de meningite bacteriana em pacientes com sinais e sintomas típicos, geralmente febre, alterações do estado mental e rigidez na nuca. Entretanto, os médicos devem estar cientes de que os sinais e sintomas são diferentes em neonatos e lactentes e podem estar ausentes ou ser inicialmente leves em pacientes alcoólatras, idosos e imunocomprometidos. O diagnóstico pode ser um desafio nos seguintes pacientes:

  • Aqueles que passaram por um procedimento neurocirúrgico porque esses procedimentos também podem causar alterações no estado mental e rigidez do pescoço

  • Idosos e alcoólatras porque as alterações no estado mental podem ocorrer por causa de encefalopatia metabólica (que pode ter múltiplas causas), quedas e hematomas subdurais

Como a meningite bacteriana não tratada é letal, os testes devem ser feitos se houver até mesmo uma pequena probabilidade de meningite. Os testes são especialmente úteis em crianças, pacientes idosos, alcoólatras e imunocomprometidos que passaram por procedimento neurocirúrgico porque os sintomas podem ser atípicos.

Dicas e conselhos

  • Fazer punção lombar mesmo se os resultados não são específicos para meningite, particularmente em crianças, idosos, alcoólatras e pacientes imunocomprometidos que passaram por neurocirurgia.

Se os resultados sugerem meningite bacteriana aguda, os testes de rotina incluem

  • Análise do líquor

  • Hemograma completo e diferencial

  • Painel metabólico

  • Hemoculturas mais PCR (polymerase chainreaction) (se disponível)

Punção lombar

Contraindicações para punção lombar imediata são sinais sugestivos de aumento acentuado na PIC ou um efeito de massa intracraniana (p. ex., por causa de edema, hemorragia ou tumor); normalmente, esses sinais incluem

  • Deficits neurológicos focais

  • Papiledema

  • Degeneração da consciência

  • Convulsões (em 1 semana depois da apresentação)

  • Imunocomprometimento

  • História de doença do sistema nervoso central (p. ex., lesão de massa, acidente vascular encefálico, infecção focal)

Nesses casos, a punção lombar pode causar herniação cerebral e, portanto, é adiada até que neuroimagens (tipicamente TC ou RM) são feitas para verificar se há aumento da PIC ou um efeito de massa. Quando a punção lombar é adiada, é melhor iniciar o tratamento imediatamente (após a coleta de sangue para culturas e antes das neuroimagens). Depois que a pressão intracraniana, se aumentada, foi reduzida ou se nenhum efeito de massa ou hidrocéfalo é detectado, pode-se fazer a punção lombar.

O líquor deve ser enviado para análise: a contagem de células, proteínas, glicose, coloração de Gram, cultura, PCR e outros testes como indicado clinicamente. Um novo perfil de PCR multiplex de matriz de filme pode fornecer a triagem rápida para várias bactérias e vírus e Cryptococcus neoformans em uma amostra de líquor. Usa-se esse teste, que nem sempre está disponível, para complementar, não substituir, a cultura e os exames tradicionais. Simultaneamente, uma amostra de sangue deve ser coletada e enviada para determinar a proporção líquor:glicose no sangue. A contagem de células no líquor deve ser determinada o mais rapidamente possível, porque os leucócitos podem aderir às paredes do tubo de coleta, o que resulta em uma contagem celular falsamente baixa; no líquor extremamente purulento, os leucócitos podem lisar.

  • Aumento da pressão

  • Líquido que muitas vezes é turvo

  • Contagem alta de leucócitos (consistindo predominantemente de neutrófilos polimorfonucleares)

  • Proteína elevada

  • Baixa relação líquor:glicose no sangue

Nível baixo de líquor:glicose no sangue de < 50% sugere possível meningite. Um nível de glicose no líquor de ≤ 18 mg/dL ou uma relação líquor:glicose no sangue de < 0,23 sugere fortemente meningite bacteriana. Mas as alterações de glicose no líquor podem ter uma defasagem de 30 a 120 minutos em relação a alterações na glicose no sangue. Na meningite bacteriana aguda, um nível elevado de proteínas (normalmente 100 a 500 mg/dL) indica lesão na barreira sangue-cérebro.

A contagem de células, proteínas e níveis de glicose no líquor em pacientes com meningite bacteriana aguda nem sempre são típicos. Os resultados atípicos do líquor podem incluir

  • Normal nos estágios iniciais, excepto quanto à presença de bactérias

  • Predominância de linfócitos em cerca de 14% dos pacientes, particularmente em recém-nascidos com meningite gram-negativa, pacientes com meningite por L. monocytogenes e alguns pacientes com meningite bacteriana parcialmente tratada

  • Nível normal de glicose em cerca de 9% de pacientes

  • Contagem normal de leucócitos em pacientes gravemente imunossuprimidos

Quando os achados iniciais no líquor são ambíguos, a repetição da punção lombar 12 a 24 horas mais tarde pode, às vezes, esclarecer em qual direção apontam as alterações no líquor ou se ouve um erro de laboratório.

Tabela
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A identificação dos agentes etiológicos no líquor é feita por coloração de Gram, cultura e, quando disponível, PCR. Coloração de Gram fornece informações rapidamente, mas as informações são limitadas. Para que as bactérias sejam detectadas de forma confiável com a coloração de Gram, deve haver cerca de 105 bactérias/mL. Os resultados podem ser falsamente negativos se ocorrer qualquer um dos seguintes:

  • O líquor é manuseado de maneira descuidada.

  • Bactérias não são ressuspendidas adequadamente após o líquor ter sido deixado em repouso.

  • Ocorrem erros na coloração ou leitura da lâmina.

Se o médico suspeitar de uma infecção anorganismo aeróbia ou outras bactérias incomuns, eles devem informar o laboratório antes de as amostras serem preparadas para culturas. Antibioticoterapia prévia pode reduzir o resultados da cultura e coloração de Gram. PCR, se disponível, e testes de aglutinação de látex para detectar antígenos bacterianos podem ser um teste adjuvante útil, especialmente em pacientes que já receberam antibióticos.

A determinação da sensibilidade aos antibióticos exige a realização de cultura das bactérias.

Até que a causa da meningite seja confirmada, outros testes utilizando amostras do líquor ou sangue podem ser feitos para verificar se há outras causas da meningite, como vírus (particularmente herpes simples), fungos e células neoplásicas.

Outros testes

As amostras de outros locais suspeitos de estarem infectados (p. ex., trato urinário ou respiratório) também são cultivadas.

Prognóstico

Para crianças < 19 anos, a taxa de mortalidade pode ser tão baixa quanto 3%, mas muitas vezes é mais alta; os sobreviventes podem ficar surdos e neuropsicologicamente comprometidos. A taxa de mortalidade é cerca de 17% para adultos < 60 anos, mas até 37% naqueles > 60. Meningite adquirida na comunidade devido a S. aureus tem uma taxa de mortalidade de 43%.

Em geral, a taxa de mortalidade correlaciona-se com a profundidade da obnubilação ou coma. Os fatores associados ao prognóstico reservado incluem

Convulsões e baixa relação líquor:glicose sérica também podem indicar um prognóstico ruim.

Tratamento

  • Antibióticos

  • Corticoides para reduzir a inflamação e edema cerebrais

Antibióticos são a base da terapia para meningite bacteriana aguda. Além dos antibióticos, o tratamento requer medidas para diminuir inflamação cerebral e dos pares cranianos e o aumento da pressão intracraniana.

A maioria dos pacientes é internada em unidade de tratamento intensivo.

Antibióticos

Os antibióticos devem ser bactericidas para as bactérias causadoras e devem ser capazes de penetrar a barreira sangue-cérebro.

Se os pacientes parecem enfermos e os achados sugerem meningite, iniciam-se os antibióticos (ver tabela Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda A meningite bacteriana aguda é infecção bacteriana rapidamente progressiva das meninges e do espaço subaracnoide. Os resultados normalmente incluem cefaleia, febre e rigidez na nuca. O diagnóstico... leia mais ) e corticoides assim que as hemoculturas são coletadas e mesmo antes da punção lombar. Além disso, se a punção lombar é adiada esperando resultados de neuroimagem, o tratamento com antibióticos e corticoides começa antes das neuroimagens.

Dicas e conselhos

  • Se os pacientes parecem enfermos e há suspeita de meningite aguda, tratá-los com antibióticos e corticoides assim que o sangue para culturas for coletado.

Antibióticos empíricos apropriados dependem da idade, estado imunitário e a via de infecção do paciente (ver tabela Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda A meningite bacteriana aguda é infecção bacteriana rapidamente progressiva das meninges e do espaço subaracnoide. Os resultados normalmente incluem cefaleia, febre e rigidez na nuca. O diagnóstico... leia mais ). Em geral, os médicos devem utilizar antibióticos que são eficazes contra S. pneumoniae, N. meningitidis e S. aureus. Em gestantes, recém-nascidos, idosos e pacientes imunocomprometidos, é possível meningite por Listeria; requer tratamento específico com antibióticos, geralmente ampicilina. A encefalite por herpes simples pode mimetizar clinicamente a meningite bacteriana em fase inicial; assim, adiciona-se aciclovir. A terapia com antibióticos pode ser modificada com base nos resultados da cultura e testes de sensibilidade.

Os antibióticos comumente usados incluem

  • Cefalosporinas de 3ª geração para S. pneumoniae e N. meningitidis

  • Ampicilina para L. monocytogenes

  • Vancomicina para as cepas resistentes à penicilina de S. pneumoniae e para S. aureus

Tabela
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Corticoides

Dexametasona é usada para diminuir edema e inflamação dos nervos cerebrais e cranianos; ela deve ser dada quando a terapia é iniciada. Adultos recebem 10 mg, IV; crianças recebem 0,15 mg/kg, IV. A dexametasona é administrada imediatamente antes ou com a dose inicial de antibióticos e a cada 6 horas durante 4 dias.

O uso da dexametasona está bem estabelecido para pacientes com meningite pneumocócica.

Outras medidas

A eficácia de outras medidas está menos comprovada.

Pacientes com papiledema ou sinais de herniação cerebral iminente são tratados contra aumento da pressão intracraniana:

  • A elevação da cabeceira do leito para 30˚

  • A hiperventilação para um PCO2 de 27 a 30 mmHg para causar vasoconstrição intracraniana

  • Diurese osmótica com manitol IV

Geralmente, os adultos recebem manitol de bolo 1 g/kg, IV, ao longo de 30 minutos, repetido como necessário a cada 3 a 4 horas, ou 0,25 g/kg, a cada 2 a 3 horas, e as crianças recebem 0,5 a 2,0 g/kg ao longo de 30 minutos repetido conforme necessário.

Medidas adicionais podem incluir

  • Líquidos intravenosos

  • Anticonvulsivantes

  • Tratamento das infecções concomitantes

  • Tratamento das complicações específicas (p. ex., corticoides para a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, drenagem cirúrgica para empiema subdural)

Prevenção

O uso de vacinas contra H. influenzae tipo B e, em menor grau, contra N. meningitidis e S. pneumoniae reduziu a incidência da meningite bacteriana.

Medidas físicas

Manter os pacientes em isolamento respiratório (usando precauções contra aerossóis) durante as primeiras 24 horas da terapia pode ajudar evitar que a meningite se dissemine. Luvas, máscaras e aventais são utilizados.

Vacinação

A vacinação pode prevenir certos tipos de meningite bacteriana.

  • Crianças com 2 a 10 anos se tiverem imunodeficiência ou asplenia funcional

  • Todas as crianças com 11 a 12 anos com uma dose de reforço aos 16 anos de idade.

  • Crianças mais velhas, estudantes universitários que moram em dormitórios e recrutas militares que não foram vacinados anteriormente

  • Viajantes ou residentes de áreas endêmicas

  • Pessoal de laboratório que lida rotineiramente com espécimes meningocócicas

Durante uma epidemia de meningite, a população em risco deve ser identificada (p. ex., estudantes universitários, cidades pequenas) e seu tamanho deve ser determinado antes de se proceder para a vacinação em massa. O esforço tem alto custo e requer educação do público, porém salva vidas e reduz a morbidade.

A vacina meningocócica não protege contra o sorotipo de meningite meningocócica B; esta informação deve ser levada em conta quando um paciente vacinado apresentar sintomas de meningite.

Quimioprofilaxia

Qualquer um que tenha contato prolongado face a face com um paciente que tem meningite (p. ex., contatos domésticos ou creches, equipe médica e outras pessoas expostos a secreções orais do paciente) devem receber quimioprofilaxia pós-exposição.

Para meningite meningocócica, a quimioprofilaxia consiste em um dos seguintes:

  • Rifampicina, 600 mg (para crianças > 1 mês de idade, 10 mg/kg; para crianças < 1 mês, 5 mg/kg) por via oral a cada 12 horas, por 4 doses

  • Ceftriaxona, 250 mg (para crianças < 15 anos de idade, 125 mg), por via IM, em 1 dose única

  • Para adultos, uma fluoroquinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino, 500 mg, ou ofloxacino, 400 mg), por via oral, em 1 dose única

Para meningite causada porH. influenzae tipo b, a quimioprofilaxia é 20 mg/kg de rifampina por via oral uma vez ao dia (dose máxima de 600 mg/dia), por 4 dias. Não há consenso sobre a necessidade de administração profilática para crianças com < 2 anos em razão de exposição na pré-escola.

Em geral, não é necessária a quimioprofilaxia para contatos de pacientes com outros tipos de meningite bacteriana.

Pontos-chave

  • As causas comuns da meningite bacteriana aguda são N. meningitidis e S. pneumoniae em crianças e adultos e Listeria spp em recém-nascidos e idosos; S. aureus ocasionalmente causa meningite em pessoas de todas as faixas etárias.

  • As características típicas podem estar ausentes ou ser sutis em lactentes, alcoólatras, pacientes imunocomprometidos, idosos e pacientes que desenvolvem meningite após um procedimento neurocirúrgico.

  • Se os pacientes têm deficits focais neurológicos, obnubilação, convulsões ou papiledema (sugerindo aumento da PIC ou um efeito de massa intracraniana), adiar a punção lombar enquanto se aguarda os resultados de neuroimagem.

  • Tratar a meningite bacteriana aguda o mais rapidamente possível, mesmo antes de o diagnóstico ser confirmado.

  • Os regimes antibióticos comumente escolhidos de forma empírica geralmente incluem cefalosporinas de 3ª geraçãoo (contra S. pneumoniae e N. meningitidis), ampicilina (contra L. monocytogenes) e vancomicina (contras estirpes resistentes à penicilina de S. pneumoniae e contra S. aureus).

  • A vacinação de rotina contra S. pneumoniae e N. meningitidis e quimioprofilaxia contra N. meningitidis ajudam a prevenir a meningite.

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