A paralisia do sexto par craniano afeta o músculo reto lateral, prejudicando a abdução do olho. O olho pode permanecer discretamente aduzido quando o paciente olha diretamente para a frente. A paralisia pode ser secundária ao in farto do nervo, encefalopatia de Wernicke, trauma, infecção ou aumento da pressão intracraniana, ou pode ser idiopática. A identificação da causa requer RM e, geralmente, punção lombar e avaliação para vasculite.
Etiologia da sexta paralisia do nervo craniano
Paralisia do sexto nervo craniano (abducente) resulta de:
Tipicamente, doença de pequenos vasos, sobretudo em diabéticos como parte de uma doença chamada mononeurite múltipla (mononeuropatia múltipla)
Doença microvascular secundária ao diabetes ou à hipertensão arterial
Compressão do nervo por lesões no seio cavernoso (p. ex., tumores nasofaríngeos), na órbita (p. ex., celulite orbital), ou base do crânio
Maior hipertensão intracraniana (PIC)
Carcinomatose meníngea
Aneurisma
Acidente vascular cerebral pontino
Tumores que afetam as meninges
Raramente, cefaleia por hipotensão do líquido cefalorraquidiano (p. ex., após punção lombar)
As lesões no seio cavernoso podem ser decorrentes de trombose, infecção, tumor nasofaríngeo ou aneurisma.
Em crianças, uma infecção do trato respiratório superior pode causar paralisia recorrente (1).
Entretanto, a causa da paralisia isolada do VI par craniano geralmente não é identificada.
Referência sobre etiologia
1. Hanna FA, Jabaly-Habib H, Halachmi-Eyal O, Hujierat M, Sakran W, Spiegel R. Sixth Nerve Palsy in Children Etiology, Long-Term Course, and a Diagnostic Algorithm. J Child Neurol. 2022;37(4):281-287. doi:10.1177/08830738211035912
Sinais e sintomas da paralisia do sexto nervo craniano
Os sintomas da paralisia do 6º par craniano incluem diplopia horizontal binocular ao olhar para o lado do olho parético. Devido à ação tônica do músculo reto medial não sofrer oposição, o olho ficar levemente aduzido quando o paciente olha diretamente para a frente. O olho abduz de modo lento, mesmo quando a abdução é máxima, a região lateral da esclera fica exposta. Com a paralisia completa, o olho não pode abduzir além da linha mediana.
A paralisia resultante de lesão do seio cavernoso pode causar cefaleia intensa, quemose (edema da conjuntiva), anestesia na distribuição da 1ª e 2ª divisões do 5º par craniano e paralisia do 3º, 4º e 6º pares cranianos. Ambos os lados podem ser afetados, embora de forma desigual.
Diagnóstico da paralisia do sexto nervo craniano
História e exame físico
RM (ou TC)
Se houver suspeita de vasculite, avaliar inflamação sistêmica, incluindo proteína C-reativa (CRP), velocidade de hemossedimentação (VHS), anticorpos antinucleares e fator reumatoide
O diagnóstico da paralisia do VI par craniano geralmente é óbvio, mas a causa precisa ser identificada. Quando há pulsações venosas retinianas durante o exame oftalmoscópico, é improvável que a PIC esteja elevada.
Em geral, realiza-se a TC por ser imediatamente disponível. Embora a RM seja o exame de escolha; a RM apresenta melhor resolução nas órbitas, seios cavernosos, fossa posterior e pares cranianos. Se os exames por imagem são normais, mas suspeita-se de meningite ou hipertensão intracraniana benigna, faz-se punção lombar.
Se houver suspeita clínica de vasculite, o exame começa com a medida de PCR, VHS, anticorpos antinucleares e fator reumatoide.
Pode-se fazer outros testes dependendo da causa suspeita de paralisia do 6º nervo craniano.
Em crianças, se o aumento da PIC é excluído, infecção do trato respiratório superior pode ser a causa da paralisia do 6º nervo (1).
Referência sobre diagnóstico
1. Hanna FA, Jabaly-Habib H, Halachmi-Eyal O, Hujierat M, Sakran W, Spiegel R. Sixth Nerve Palsy in Children Etiology, Long-Term Course, and a Diagnostic Algorithm. J Child Neurol. 2022;37(4):281-287. doi:10.1177/08830738211035912
Tratamento da sexta paralisia do nervo craniano
Tratamento da causa
Em muitos pacientes, ocorre remissão das paralisias do VI par craniano, uma vez que o distúrbio subjacente é tratado. O tratamento da infecção, inflamação ou tumor, quando presente, pode resultar em melhora.
Em geral, há remissão da paralisia idiopática e da paralisia isquêmica em até 2 meses.
A paralisia do VI nervo craniano comumente desaparece quando a causa é não traumática e pode fazê-lo se causada por trauma também.
Pontos-chave
Tipicamente, a paralisia do sexto par craniano (abducente) resulta de doença de pequenos vasos, sobretudo em diabéticos, mas a causa frequentemente é não identificada.
Essa paralisia pode causar abdução prejudicada e diplopia horizontal.
Para identificar a causa, fazer exames de neuroimagem (preferencialmente RM), seguidos de punção lombar se os resultados dos exames de imagem forem normais e houver suspeita de hipertensão intracraniana benigna; caso se suspeite de vasculite, iniciar pela avaliação da velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa (PCR), anticorpos antinucleares e fator reumatoide.
Se elevação da pressão intracraniana for excluída em crianças, considerar infecção do trato respiratório superior.
A paralisia do VI nervo craniano comumente se resolve quando a causa é não traumática e pode ocorrer também se causada por trauma; o tratamento da infecção, inflamação ou tumor, quando presente, pode resultar em melhora.
