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Abordagem ao paciente com cefaleia

Por

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Recursos do assunto

Cefaleia é a dor em qualquer parte da cabeça, incluindo couro cabeludo, face (incluindo a região orbitotemporal) e interior da cabeça. A cefaleia é uma das razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram cuidados médicos.

Fisiopatologia

A cefaleia se deve à ativação de estruturas sensíveis à dor ao redor ou no cérebro, crânio, face, seios da face ou dentes.

Etiologia

A cefaleia pode ocorrer como uma doença primária ou ser secundária a outras doenças.

As cefaleias primárias incluem:

  • Cefaleia em salvas (Incluindo hemicrania paroxística crônica, hemicrânia contínua e cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento—às vezes chamadas coletivamente cefaleias autonômicas trigeminais)

A cefaleia secundária tem inúmeras causas ( Causas de cefaleia secundária).

Em geral, as causas mais comuns da cefaleia são

  • Cefaleia do tipo tensional

  • Migrânea

Algumas causas de cefaleia são comuns; é importante reconhecer outras por serem perigosas e necessitarem de tratamento específico, ou ambos ( Algumas características da cefaleia de acordo com a causa).

Tabela
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Causas de cefaleia secundária

Causa

Exemplos

Distúrbios extracranianos

Dissecção da artéria carótida ou vertebral (que também pode causar dor cervical)

Distúrbios dentais (infecção, disfunção da articulação temporomandibular)

Distúrbios intracranianos

Tumores cerebrais e lesões expansivas

Malformação de Chiari tipo I

Extravasamento de líquor com cefaleia de baixa pressão

Hemorragia (intracerebral, subdural e/ou subaracnoidea)

Infecções (p. ex., abscesso, encefalite, meningite, empiema subdural)

Meningites não infecciosas (p. ex., carcinomatosas, por substâncias químicas)

Distúrbios vasculares (p. ex., malformações vasculares, vasculite, trombose dos seios venosos)

Doenças sistêmicas

Hipertensão aguda grave

Hipóxia (incluindo doença de grandes altitudes, mal da montanha)

Infecções virais

Viremia

Fármacos e toxinas

Uso excessivo de analgésicos

Supressão de cafeína

Hormônios (p. ex., estrógenos)

Nitratos

Inibidores da bomba de prótons

Tabela
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Algumas características da cefaleia de acordo com a causa

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Distúrbios primários das cefaleias*

Crises unilaterais orbitotemporais, frequentemente na mesma hora do dia

Profunda, intensa, duração de 30–180 min

Em geral lacrimejamento dos olhos, rinorreia, eritema de face ou síndrome de Horner; inquietação

Avaliação clínica

Geralmente unilateral e pulsátil, duração de 4–72 h

Às vezes, com aura

Normalmente, náuseas, fotofobia, sonofobia ou osmofobia

Piora com a atividade, preferência por deitar-se no escuro, a resolução ocorre com o sono

Avaliação clínica

Frequente ou contínua, leve, bilateral e dor compressiva occipital ou frontal que se irradia para toda a cabeça

Piora no final do dia

Avaliação clínica

Cefaleia secundária

Frontal ou orbital unilateral

Halos ao redor de luzes, diminuição da acuidade visual, injeção conjuntival, vômitos

Tonometria

Tonturas, anorexia, náuseas, vômitos, fadiga, irritabilidade, dificuldade de dormir

Em pacientes que estiveram recentemente em locais de altitude elevada (incluindo voar ≥ 6 h em um avião)

Avaliação clínica

Febre, alteração do estado mental, convulsões, deficits neurológicos focais

RM, análise do líquor

Idade > 55 anos

Dor latejante unilateral, dor ao pentear o cabelo, distúrbios visuais, claudicação mandibular, febre, perda ponderal, sudorese, sensibilidade na artéria temporal, mialgias proximais

VHS, biópsia de artéria temporal, geralmente exames de imagem neurológica

Cefaleia tipo migrânea, diplopia, zumbido pulsátil, perda da visão periférica, papiledema

Exames de imagem neurológica (preferencialmente com venorRM), seguidos de medida da pressão de abertura do líquor, cultura e análise da contagem de células

Início súbito

Vômitos, deficits neurológicos focais, alteração do estado mental

Neuroimagem

Cefaleia por uso excessivo de medicação

Cefaleia crônica de localização e intensidade variáveis ocorre com frequência e pode ser diária

Muitas vezes presente ao despertar

Normalmente se desenvolve após o uso excessivo de analgésicos tomados para uma cefaleia episódica

Avaliação clínica

Febre, sinais meníngeos, alteração do estado mental

Análise do líquor, geralmente precedida de TC

Cefaleias intensas, muitas vezes com meningismus e/ou vômitos

A cefaleia piora na posição sentado ou em pé e é aliviada apenas quando o paciente permanece totalmente deitado.

Para cefaleia pós-puncional, avaliação clínica

Para outras cefaleias de baixa pressão, às vezes RM com gadolínio

Dor posicional facial ou nos dentes, febre, rinorreia purulenta

Avaliação clínica, algumas vezes TC

Pico de intensidade em alguns segundos após o início da cefaleia (cefaleia “em trovoada”)

Vômitos, síncope, obnubilação, sinais meníngeos

Exames de imagem neurológica, seguidos de análise do líquor, se não for contraindicado e a imagem não possibilitar o diagnóstico

Hematoma subdural (crônico)

Sonolência, alteração do estado mental, hemiparesia, perda do pulso venoso retiniano espontâneo, papiledema

Presença de fatores de risco (p. ex., idade avançada, coagulopatia, demência, uso de anticoagulantes, abuso de etanol)

Neuroimagem

Tumor ou massa

Evoluindo para alteração do estado mental, crises epilépticas, vômitos, diplopia ao olhar lateral, perda do pulso venoso retiniano espontâneo ou papiledema, deficits neurológicos focais

Neuroimagem

*As cefaleias primárias geralmente são recorrentes.

Avaliação

Avaliação da cefaleia focaliza

  • Determinar se uma cefaleia secundária está presente

  • Verificar sintomas que sugerem uma causa grave

Se nenhuma causa ou sintomas graves são identificados, a avaliação focaliza o diagnóstico das cefaleias primárias.

História

A história da doença atual deve conter perguntas sobre as características da cefaleia:

  • Localização

  • Duração

  • Gravidade

  • Início (p. ex., repentino, gradual)

  • Qualidade (p. ex., latejante, constante, intermitente, tensional)

Os fatores relacionados à exacerbação ou à remissão (p. ex., posição da cabeça, hora do dia, sono, luz, sons, atividade física, cheiros, mastigar) são observados. Se o paciente apresentou cefaleia prévia ou recorrente, o diagnóstico prévio (se houver algum) deve ser identificado e determinado se a cefaleia recorrente é semelhante ou diferente. Em caso de cefaleia recorrente, observar:

  • Idade de início

  • Frequência das crises

  • Padrão temporal (incluindo qualquer relação com a fase do ciclo menstrual)

  • Resposta ao tratamento (inclusive fármacos comprados sem prescrição médica)

Revisão dos sistemas deve buscar sintomas que sugiram a causa

A história clínica deve identificar os fatores de risco de cefaleia, incluindo exposição a drogas, substâncias (particularmente cafeína) e toxinas ( Causas de cefaleia secundária), punção lombar recente, doenças com imunossupressão ou uso de drogas IV (risco de infecção); hipertensão (risco de hemorragia cerebral); câncer (risco de metástases cerebrais) e demência, trauma, coagulopatia e uso de anticoagulantes, etanol (risco de hematoma subdural).

A história familiar e social deve incluir qualquer história de cefaleia familiar, particularmente porque as cefaléias tipo migrânea podem não ter sido diagnosticadas nos membros da família.

Para agilizar a coleta de dados, os médicos podem solicitar que os pacientes preencham um questionário sobre cefaleia que abranja a maior parte da história clínica relevante pertinente ao diagnóstico da cefaleia. Os pacientes podem preencher o questionário antes e apresentar os resultados durante a consulta.

Exame físico

Os sinais vitais, incluindo a temperatura, são medidos. O aspecto geral (p. ex., se está inquieto ou calmo em um quarto escuro) é observado. Um exame geral com foco na cabeça e no pescoço e um exame neurológico completo são realizados.

O couro cabeludo é examinado para identificar áreas de edema ou sensibilidade. A artéria temporal ipsolateral é palpada, assim como ambas as articulações temporomandibulares para verificar se há sensibilidade ou crepitação, quando o paciente abre e fecha a mandíbula.

Os olhos e a região periorbital são inspecionados para lacrimejamento, erupções e injeção conjuntival. O tamanho das pupilas e a resposta à luz, movimentos extraoculares e campos visuais são avaliados. Exame de fundo de olho para verificar presença de pulso venoso retiniano espontâneo e papiledema. Se os pacientes apresentarem sintomas relacionados à visão ou anormalidades oculares, a acuidade visual é medida. Se a conjuntiva estiver vermelha, a câmara anterior é examinada com lâmpada de fenda, se possível, e é realizada medida da pressão intraocular

As narinas são inspecionadas para verificar a presença de secreção purulenta. A orofaringe é inspecionada para verificar edema e os dentes são percutidos para avaliar sensibilidade.

O pescoço é fletido para detectar desconforto, rigidez ou ambos, indicando sinais meníngeos. A coluna cervical é palpada para avaliar sensibilidade.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Sinais e sintomas neurológicos (p. ex., alteração do estado mental, fraqueza, diplopia, papiledema, deficits neurológicos focais)

  • Imunossupressão ou câncer

  • Meningismo

  • Início da cefaleia após os 50 anos

  • Cefaleia “em trovoada” (cefaleia intensa com pico em alguns segundos)

  • Sintomas de arterite de células gigantes (p. ex., transtornos visuais, claudicação mandibular, febre, perda ponderal, sensibilidade na artéria temporal, mialgias proximais)

  • Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, perda ponderal)

  • Cefaleia com agravamento progressivo

  • Olhos vermelhos e halos ao redor das luzes

Interpretação dos achados

Se cefaleias similares reincidirem em pacientes com bom aspecto geral e com exame normal, a causa raramente é ameaçadora. Cefaleias recidivantes desde a infância ou adolescência sugerem uma cefaleia primária. Se o tipo ou padrão da cefaleia se alteram claramente em relação ao da doença primária conhecida, deve ser considerada a possibilidade de uma cefaleia secundária.

A maioria dos sintomas isolados de cefaleias primárias, ao contrário da aura, é inespecífica. Uma combinação de sinais e sintomas é mais característica ( Algumas características da cefaleia de acordo com a causa).

Os achados de bandeiras vermelhas sugerem a causa ( Correspondência entre achados de bandeiras vermelhas e a causa da cefaleia).

Tabela
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Correspondência entre achados de bandeiras vermelhas e a causa da cefaleia

Achados sugestivos

Causas

Sintomas ou sinais neurológicos (p. ex., alteração do estado mental, confusão, fraqueza neurogênica, diplopia, papiledema, deficits neurológicos focais)

Encefalite, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, tumor, outras massas intracranianas e/ou aumento da pressão intracraniana

Imunossupressão ou câncer

Infecção do sistema nervoso central, metástases

Meningismo

Meningite, hemorragia subaracnoidea, empiema subdural

Início da cefaleia após os 50 anos

Aumento do risco de uma causa grave (p. ex., tumores, arterite de células gigantes)

Cefaleia “em trovoada” (cefaleia intensa com pico em alguns segundos)

Hemorragia subaracnoidea

Combinação de febre, perda ponderal, distúrbios visuais, claudicação da mandíbula, sensibilidade na artéria temporal e mialgias proximais

Arterite de células gigantes

Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, perda ponderal)

Cefaleia com agravamento progressivo

Cefaleia secundária

Olhos vermelhos e halos ao redor das luzes

Exames

A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada sem realização de exames. Entretanto, algumas doenças graves podem demandar a realização de exames urgentes ou imediatos. Alguns pacientes necessitam de exames o mais rapidamente possível.

TC (ou RM) deve ser feita o mais rápido possível em pacientes com os seguintes resultados:

  • Cefaleia “em trovoada”

  • Estado mental alterado

  • Meningismo

  • Sinais de sepse (p. ex., exantema, choque)

  • Déficits neurológicos focais agudos

  • Hipertensão grave (p. ex., sistólica > 220 mmHg ou diastólica > 120 mmHg em medidas consecutivas)

Além disso, fazer exames de imagem neurológicos, geralmente RM, nos pacientes com qualquer dos seguintes:

  • Déficits neurológicos focais de início subagudo ou incerto

  • Idade > 50 anos

  • Perda ponderal

  • Câncer

  • Infecção por HIV ou aids

  • Alteração do padrão estabelecido de cefaleia

  • Diplopia

Além disso, se houver suspeita de meningite, hemorragia subaracnoidea, encefalite, ou qualquer causa de meningismo, indicar punção lombar e análise do líquor, se não houver contraindicação pelos resultados dos exames de imagem. Os pacientes com cefaleia “em trovoada” necessitam de análise de líquor, mesmo que os achados de TC e do exame sejam normais e desde que a punção lombar não seja contraindicada por resultados de imagem. A análise do líquor também é indicada caso os pacientes com cefaleia tenham comprometimento imunitário.

Deve ser realizada tonometria se os achados sugerirem glaucoma agudo de ângulo fechado (p. ex., halos visuais, náuseas, edema de córnea, câmara anterior rasa).

Outros exames devem ser realizados em horas ou dias, dependendo da precisão e gravidade dos achados e das causas suspeitas.

A VHS deve ser realizada em pacientes com sintomas visuais, claudicação de mandíbula ou língua, sinais de arterite temporal e outros achados sugestivos de arterites de células gigantes.

A TC dos seios paranasais é realizada para excluir sinusite complicada, se o paciente apresentar uma doença sistêmica moderadamente grave (p. ex., febre alta, desidratação, prostração, taquicardia) e achados sugestivos de sinusites (p. ex., cefaleia frontal, posicional, epistaxe, rinorreia purulenta).

Punção lombar e análise de líquor são realizadas se a cefaleia for progressiva e os achados sugerirem hipertensão intracraniana idiopática (p. ex., obscurecimento transitório da visão, diplopia, zumbido intracraniano pulsátil) ou meningite crônica (p. ex., febre persistente de baixo grau, neuropatias cranianas, comprometimento cognitivo, letargia, vômitos).

Tratamento

O tratamento da cefaleia é direcionado à causa.

Fundamentos de geriatria

Uma cefaleia de início recente após os 50 anos de idade deve ser considerada uma doença secundária até prova em contrário.

Pontos-chave

  • Cefaleias recidivantes que se iniciam em pacientes jovens com exame normal, geralmente são benignas.

  • Recomenda-se realizar exames de imagem neurológica assim que possível em pacientes com alteração do estado mental, convulsões, papiledema, deficits neurológicos focais ou cefaleia “em trovoada”.

  • A análise de líquor é necessária em pacientes com sinais meníngeos, geralmente após realização de exame de imagem e em pacientes imunossuprimidos.

  • Os pacientes com cefaleia “em trovoada” necessitam de análise de líquor, mesmo que os achados de TC e do exame sejam normais.

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