Abordagem ao paciente com cefaleia

A história da doença atual deve conter perguntas sobre as características da cefaleia:

• Localização

• Duração

• Gravidade

• Início (p. ex., repentino, gradual)

• Qualidade (p. ex., latejante, constante, intermitente, tensional)

Os fatores relacionados à exacerbação ou à remissão (p. ex., posição da cabeça, hora do dia, sono, luz, sons, atividade física, cheiros, mastigar) são observados. Pergunta-se ao paciente se as cefaleias ocorrem apenas quando eles estão em pé; essas cefaleias são preocupantes porque podem ser causadas por vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou síndrome de taquicardia ortostática postural (STPO). Se o paciente apresentou cefaleia prévia ou recorrente, o diagnóstico prévio (se houver algum) deve ser identificado e determinado se a cefaleia recorrente é semelhante ou diferente. Em caso de cefaleia recorrente, observar:

• Idade de início

• Frequência das crises

• Padrão temporal (incluindo qualquer relação com a fase do ciclo menstrual)

• Resposta ao tratamento (inclusive fármacos comprados sem prescrição médica)

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas que sugiram a causa

• Vômitos: enxaqueca ou elevação da pressão intracraniana

• Febre: infecção (p. ex., encefalite, meningite, sinusite)

• Olhos vermelhos e/ou sintomas visuais (halos, turvação da visão): glaucoma agudo de ângulo fechado

• Deficits de campos visuais, diplopia ou embaçamento da visão: enxaqueca ocular, lesão da massa cerebral ou hipertensão craniana idiopática

• Lacrimejamento e eritema facial: cefaleia em salvas

• Rinorreia: sinusite

• Zumbido pulsátil: hipertensão intracraniana idiopática

• Precedida por aura: enxaqueca

• Deficit neurológico focal: encefalite, meningite, hemorragia intracerebral, hematoma subdural, tumor ou outras lesões de massa

• Crises epilépticas: encefalite, tumor ou outra lesão de massa

• Síncope no início da cefaleia: hemorragia subaracnoidea

• Mialgias e/ou alterações visuais (em indivíduos com mais de 50 anos): arterite de células gigantes

A história clínica deve identificar os fatores de risco de cefaleia, incluindo uso de medicamentos ou substâncias (particularmente cafeína), abstinência de cafeína, exposição a toxinas (ver tabela Causas de cefaleia secundária), punção lombar recente, uso de imunossupressores ou drogas IV (risco de infecção), hipertensão (risco de hemorragia cerebral), câncer (risco de metástases cerebrais) e demência, trauma, coagulopatia, ou uso de anticoagulantes ou etanol (risco de hematoma subdural).

A história familiar e social deve incluir qualquer história de cefaleia familiar, particularmente porque as cefaléias tipo enxaqueca podem não ter sido diagnosticadas nos membros da família.

Para agilizar a coleta de dados, os médicos podem solicitar que os pacientes preencham um questionário sobre cefaleia que abranja a maior parte da história clínica relevante pertinente ao diagnóstico da cefaleia. Os pacientes podem preencher o questionário antes e apresentar os resultados durante a consulta.

Os sinais vitais, incluindo a temperatura, são medidos. O aspecto geral (p. ex., se está inquieto ou calmo em um quarto escuro) é observado. Um exame geral com foco na cabeça e no pescoço e um exame neurológico completo são realizados.

O couro cabeludo é examinado para identificar áreas de edema ou sensibilidade. A artéria temporal ipsolateral é palpada, assim como ambas as articulações temporomandibulares para verificar se há sensibilidade ou crepitação, quando o paciente abre e fecha a mandíbula.

Os olhos e a região periorbital são inspecionados para lacrimejamento, erupções e injeção conjuntival. O tamanho das pupilas e a resposta à luz, movimentos extraoculares e campos visuais são avaliados. Exame de fundo de olho para verificar presença de pulso venoso retiniano espontâneo e papiledema. Se os pacientes apresentarem sintomas relacionados à visão ou anormalidades oculares, a acuidade visual é medida. Se a conjuntiva estiver vermelha, a câmara anterior é examinada com lâmpada de fenda, se possível, e é realizada medida da pressão intraocular.

As narinas são inspecionadas para verificar a presença de secreção purulenta. A orofaringe é inspecionada para verificar edema e os dentes são percutidos para avaliar sensibilidade.

O pescoço é fletido para detectar desconforto, rigidez ou ambos, indicando sinais meníngeos. A coluna cervical é palpada para avaliar sensibilidade.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Sinais e sintomas neurológicos (p. ex., alteração do estado mental, fraqueza, diplopia, papiledema, deficits neurológicos focais)

• Hipertensão grave

• Imunossupressão ou câncer

• Meningismo

• Início da cefaleia após os 50 anos

• Cefaleia “em trovoada” (cefaleia intensa com pico em alguns segundos)

• Sintomas de arterite de células gigantes (p. ex., transtornos visuais, claudicação mandibular, febre, perda ponderal, sensibilidade na artéria temporal, mialgias proximais)

• Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, perda ponderal)

• Cefaleia com agravamento progressivo

• Olhos vermelhos e halos ao redor das luzes

Se cefaleias similares reincidirem em pacientes com bom aspecto geral e com exame normal, a causa raramente é ameaçadora. Cefaleias recidivantes desde a infância ou adolescência sugerem uma cefaleia primária. Se o tipo ou padrão da cefaleia se alteram claramente em relação ao da doença primária conhecida, deve ser considerada a possibilidade de uma cefaleia secundária.

A maioria dos sintomas isolados de cefaleias primárias, ao contrário da aura, é inespecífica. Uma combinação de sinais e sintomas é mais característica (ver tabela Algumas características da cefaleia de acordo com a causa).

Achados alarmantes sugerem uma causa (ver tabela Correspondência de achados alarmantes com uma causa de cefaleia).

A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada sem realização de exames. Entretanto, algumas doenças graves podem demandar a realização de exames urgentes ou imediatos. Alguns pacientes necessitam de exames o mais rapidamente possível.

Deve-se fazer RM [e, às vezes, angiografia por ressonância magnética (ARM)] o mais rápido possível em pacientes com qualquer um dos seguintes achados:

• Cefaleia “em trovoada”

• Estado mental alterado

• Meningismo

• Papiledema

• Deficits neurológicos focais agudos

Se RM não estiver imediatamente disponível, pode-se fazer TC.

Além disso, fazer exames de imagem neurológicos, geralmente RM, nos pacientes com qualquer dos seguintes:

• Deficits neurológicos focais de início subagudo ou incerto

• Início recente

• Idade > 50 anos

• Câncer

• Infecção por HIV ou aids

• Alteração do padrão estabelecido de cefaleia

• Diplopia

Além disso, se houver suspeita de meningite, hemorragia subaracnoidea, encefalite, ou qualquer causa de meningismo, indicar punção lombar e análise do líquido cefalorraquidiano, se não houver contraindicação pelos resultados dos exames de imagem. Os pacientes com cefaleia “em trovoada” exigem análise de LCR mesmo que os achados de imagem e exame sejam normais, desde que a punção lombar não seja contraindicada segundo os resultados do exame de imagem. A análise do LCR também costuma ser indicada se os pacientes com cefaleia estão imunossuprimidos ou se têm papiledema.

Deve ser realizada tonometria se os achados sugerirem glaucoma agudo de ângulo fechado (p. ex., halos visuais, náuseas, edema de córnea, câmara anterior rasa).

Outros exames devem ser realizados em horas ou dias, dependendo da precisão e gravidade dos achados e das causas suspeitas.

Os exames de velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (CRP) devem ser realizadas em pacientes com sintomas visuais, claudicação de mandíbula ou língua, sinais de arterite temporal e outros achados sugestivos de arterites de células gigantes.

A TC dos seios paranasais é realizada para excluir sinusite complicada, se o paciente apresentar uma doença sistêmica moderadamente grave (p. ex., febre alta, desidratação, prostração, taquicardia) e achados sugestivos de sinusites (p. ex., cefaleia frontal, posicional, epistaxe, rinorreia purulenta).

Punção lombar e análise de líquido cefalorraquidiano são realizadas se a cefaleia for progressiva e os achados sugerirem hipertensão intracraniana idiopática (p. ex., obscurecimento transitório da visão, diplopia, zumbido intracraniano pulsátil) ou meningite crônica (p. ex., febre persistente de baixo grau, neuropatias cranianas, comprometimento cognitivo, letargia, vômitos).