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Abordagem ao paciente com cefaleia

Por

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo abr 2020
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Recursos do assunto

Cefaleia é a dor em qualquer parte da cabeça, incluindo couro cabeludo, face (incluindo a região orbitotemporal) e interior da cabeça. A cefaleia é uma das razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram cuidados médicos.

Fisiopatologia

A cefaleia se deve à ativação de estruturas sensíveis à dor ao redor ou no cérebro, crânio, face, seios da face ou dentes.

Etiologia

A cefaleia pode ocorrer como uma doença primária ou ser secundária a outras doenças.

As cefaleias primárias incluem:

Em geral, as causas mais comuns da cefaleia são

  • Cefaleia do tipo tensional

  • Enxaqueca

Tabela
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Avaliação

Avaliação da cefaleia focaliza

  • Determinar se uma cefaleia secundária está presente

  • Verificar sintomas que sugerem uma causa grave

Se nenhuma causa ou sintomas graves são identificados, a avaliação focaliza o diagnóstico das cefaleias primárias.

História

A história da doença atual deve conter perguntas sobre as características da cefaleia:

  • Localização

  • Duração

  • Gravidade

  • Início (p. ex., repentino, gradual)

  • Qualidade (p. ex., latejante, constante, intermitente, tensional)

Os fatores relacionados à exacerbação ou à remissão (p. ex., posição da cabeça, hora do dia, sono, luz, sons, atividade física, cheiros, mastigar) são observados. Se o paciente apresentou cefaleia prévia ou recorrente, o diagnóstico prévio (se houver algum) deve ser identificado e determinado se a cefaleia recorrente é semelhante ou diferente. Em caso de cefaleia recorrente, observar:

  • Idade de início

  • Frequência das crises

  • Padrão temporal (incluindo qualquer relação com a fase do ciclo menstrual)

  • Resposta ao tratamento (inclusive fármacos comprados sem prescrição médica)

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas que sugiram a causa

A história clínica deve identificar os fatores de risco de cefaleia, incluindo exposição a drogas, substâncias (particularmente cafeína) e toxinas (ver tabela Causas de cefaleia secundária Causas de cefaleia secundária Cefaleia é a dor em qualquer parte da cabeça, incluindo couro cabeludo, face (incluindo a região orbitotemporal) e interior da cabeça. A cefaleia é uma das razões mais comuns pelas quais os... leia mais ); punção lombar recente, doenças com imunossupressão ou uso de drogas IV (risco de infecção); hipertensão (risco de hemorragia cerebral); câncer (risco de metástases cerebrais) e demência, trauma, coagulopatia e uso de anticoagulantes, etanol (risco de hematoma subdural).

A história familiar e social deve incluir qualquer história de cefaleia familiar, particularmente porque as cefaléias tipo enxaqueca podem não ter sido diagnosticadas nos membros da família.

Para agilizar a coleta de dados, os médicos podem solicitar que os pacientes preencham um questionário sobre cefaleia que abranja a maior parte da história clínica relevante pertinente ao diagnóstico da cefaleia. Os pacientes podem preencher o questionário antes e apresentar os resultados durante a consulta.

Exame físico

Os sinais vitais, incluindo a temperatura, são medidos. O aspecto geral (p. ex., se está inquieto ou calmo em um quarto escuro) é observado. Um exame geral com foco na cabeça e no pescoço e um exame neurológico Introdução ao exame neurológico O exame neurológico começa com a observação cuidadosa do paciente que entra no ambiente de exame e durante a anamnese. O paciente deve ser assistido o mínimo possível, de tal modo que as dificuldades... leia mais completo são realizados.

O couro cabeludo é examinado para identificar áreas de edema ou sensibilidade. A artéria temporal ipsolateral é palpada, assim como ambas as articulações temporomandibulares para verificar se há sensibilidade ou crepitação, quando o paciente abre e fecha a mandíbula.

Os olhos e a região periorbital são inspecionados para lacrimejamento, erupções e injeção conjuntival. O tamanho das pupilas e a resposta à luz, movimentos extraoculares e campos visuais são avaliados. Exame de fundo de olho para verificar presença de pulso venoso retiniano espontâneo e papiledema Papiledema O papiledema é um edema do disco óptico decorrente do aumento da pressão intracraniana. Disco óptico inchado resultante de causas que não envolvem aumento da pressão intracraniana (p. ex., hipertensão... leia mais Papiledema . Se os pacientes apresentarem sintomas relacionados à visão ou anormalidades oculares, a acuidade visual é medida. Se a conjuntiva estiver vermelha, a câmara anterior é examinada com lâmpada de fenda, se possível, e é realizada medida da pressão intraocular

As narinas são inspecionadas para verificar a presença de secreção purulenta. A orofaringe é inspecionada para verificar edema e os dentes são percutidos para avaliar sensibilidade.

O pescoço é fletido para detectar desconforto, rigidez ou ambos, indicando sinais meníngeos. A coluna cervical é palpada para avaliar sensibilidade.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Sinais e sintomas neurológicos (p. ex., alteração do estado mental, fraqueza, diplopia, papiledema, deficits neurológicos focais)

  • Hipertensão grave

  • Imunossupressão ou câncer

  • Meningismo

  • Início da cefaleia após os 50 anos

  • Cefaleia “em trovoada” (cefaleia intensa com pico em alguns segundos)

  • Sintomas de arterite de células gigantes (p. ex., transtornos visuais, claudicação mandibular, febre, perda ponderal, sensibilidade na artéria temporal, mialgias proximais)

  • Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, perda ponderal)

  • Cefaleia com agravamento progressivo

  • Olhos vermelhos e halos ao redor das luzes

Interpretação dos achados

Se cefaleias similares reincidirem em pacientes com bom aspecto geral e com exame normal, a causa raramente é ameaçadora. Cefaleias recidivantes desde a infância ou adolescência sugerem uma cefaleia primária. Se o tipo ou padrão da cefaleia se alteram claramente em relação ao da doença primária conhecida, deve ser considerada a possibilidade de uma cefaleia secundária.

Tabela
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Exames

A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada sem realização de exames. Entretanto, algumas doenças graves podem demandar a realização de exames urgentes ou imediatos. Alguns pacientes necessitam de exames o mais rapidamente possível.

TC (ou RM) deve ser feita o mais rápido possível em pacientes com os seguintes resultados:

Além disso, fazer exames de imagem neurológicos, geralmente RM, nos pacientes com qualquer dos seguintes:

  • Deficits neurológicos focais de início subagudo ou incerto

  • Início recente

  • Idade > 50 anos

  • Perda ponderal

  • Câncer

  • Infecção por HIV ou aids

  • Alteração do padrão estabelecido de cefaleia

  • Diplopia

Além disso, se houver suspeita de meningite Visão geral da meningite Meningite é a inflamação das meninges e do espaço subaracnoide. Ela pode resultar de infecções, outras doenças ou reações a fármacos. A gravidade e acuidade variam. Os resultados normalmente... leia mais , hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea (HSA) Hemorragia subaracnoidea é o extravasamento súbito de sangue no interior do espaço subaracnoideo. A causa mais comum de sangramento espontânea é a ruptura de um aneurisma. Os sintomas incluem... leia mais Hemorragia subaracnoidea (HSA) , encefalite, ou qualquer causa de meningismo Encefalite Encefalite é a inflamação do parênquima do encéfalo, decorrente de invasão viral direta. A encefalomielite disseminada aguda é a inflamação do encéfalo e da medula espinal causada por reação... leia mais , indicar punção lombar Punção lombar (punção espinhal) Punção lombar é utilizada para fazer o seguinte: Avaliar a pressão intracraniana e a composição do líquor (ver tabela Alterações no líquor em várias doenças) Reduzir terapeuticamente a hipertensão... leia mais e análise do líquor, se não houver contraindicação pelos resultados dos exames de imagem. Os pacientes com cefaleia “em trovoada” necessitam de análise de líquor, mesmo que os achados de TC e do exame sejam normais e desde que a punção lombar não seja contraindicada por resultados de imagem. A análise do líquor também é indicada caso os pacientes com cefaleia tenham comprometimento imunitário.

Outros exames devem ser realizados em horas ou dias, dependendo da precisão e gravidade dos achados e das causas suspeitas.

A velocidade de hemossedimentação (velocidade de sedimentação das hemácias) deve ser realizada em pacientes com sintomas visuais, claudicação de mandíbula ou língua, sinais de arterite temporal e outros achados sugestivos de arterites de células gigantes.

A TC dos seios paranasais é realizada para excluir sinusite Sinusite É a inflamação dos seios paranasais decorrente de infecções virais, bacterianas ou fúngicas ou reações alérgicas. Os sintomas incluem obstrução e congestão nasal, rinorreia purulenta, dor ou... leia mais Sinusite complicada, se o paciente apresentar uma doença sistêmica moderadamente grave (p. ex., febre alta, desidratação, prostração, taquicardia) e achados sugestivos de sinusites (p. ex., cefaleia frontal, posicional, epistaxe, rinorreia purulenta).

Tratamento

O tratamento da cefaleia é direcionado à causa.

Fundamentos de geriatria

Uma cefaleia de início recente após os 50 anos de idade deve ser considerada uma doença secundária até prova em contrário.

Pontos-chave

  • Cefaleias recidivantes que se iniciam em pacientes jovens com exame normal, geralmente são benignas.

  • Recomenda-se realizar exames de imagem neurológica assim que possível em pacientes com alteração do estado mental, convulsões, papiledema, deficits neurológicos focais ou cefaleia “em trovoada”.

  • A análise do líquor é necessária para pacientes com sinais meníngeos e, geralmente, para pacientes imunossuprimidos depois de exames de neuroimagem.

  • Os pacientes com cefaleia “em trovoada” exigem análise do líquor mesmo se a TC e os achados do exame forem normais, desde que a punção lombar não seja contraindicada pelos resultados dos exames de imagem.

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