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Dermatite atópica (eczema)

(Eczema atópico; eczema infantil)

Por

Mercedes E. Gonzalez

, MD,

  • University of Miami Miller School of Medicine
  • Florida International University Herbert Wertheim College of Medicine
  • Pediatric Dermatology of Miami

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Dermatite atópica (frequentemente chamada eczema) é uma doença inflamatória crônica da pele com patogênese complexa que envolve susceptibilidade genética, fatores ambientais e disfunção imunológica e da barreira epidérmica. As lesões da pele vão desde o leve eritema até a grave liquenificação. O diagnóstico é por história e exame. O tratamento é realizado com hidratantes, supressão dos possíveis fatores irritantes desencadeantes e, comumente, corticoides tópicos ou moduladores imunitáros. A dermatite atópica infantil atópica frequentemente desaparece ou diminui significativamente na idade adulta.

(Ver também Definição da dermatite.)

Etiologia

Dermatite atópica afeta principalmente crianças em áreas urbanas ou países desenvolvidos, e a prevalência aumentou ao longo dos últimos 30 anos; até 20% das crianças e 1 a 3% dos adultos são afetados em países desenvolvidos. A maioria das pessoas com a doença a desenvolve antes dos 5 anos, muitas delas antes do 1º ano de vida. A hipótese não comprovada da higiene é de que a menor exposição infantil precoce a agentes infecciosos (i.e., por causa de condições de higiene mais rigorosas em casa) pode aumentar o desenvolvimento de doenças atópicas e autoimunidade a autoproteínas; muitos pacientes ou familiares com dermatite atópica também têm asma ou rinite alérgica.

Fisiopatologia

Todos os seguintes contribuem para o desenvolvimento da dermatite atópica:

  • Fatores genéticos

  • Disfunção da barreira epidérmica

  • Mecanismos imunológicios

  • Gatilhos ambientais

Os genes implicados na DA são aqueles que codificam proteínas epidérmicas e imunológicias. Um fator predisponente principal para DA é a existência em muitos pacientes de uma mutação no gene codificador da proteína filagrina, que é um componente do invólucro celular cornificado produzido pela diferenciação dos queratinócitos.

Alguns defeitos conhecidos da barreira epidérmica na pele afetada pela DA também são diminuição de ceramidas e peptídeos antimicrobianos e aumento da perda de água transepidérmica, que aumentam a penetração de irritantes e alérgenos ambientais e micróbios, desencadeando inflamação e sensibilização.

Nas lesões agudas da DA, predominam as citocinas Th2 das células T (interleucina [IL]-4, IL-5, IL-13), enquanto nas lesões crônicas estão presentes as citocinas Th1 das células T (IFN gama, IL-12). Inúmeras outras citocinas, incluindo lipoproteína estromal tímica, CCL17 e CCL22, desempenham um papel na reação inflamatória na DA. Novos tratamentos direcionados a citocinas específicas estão ajudando a identificar as vias imunitárias específicas na DA.

Gatilhos ambientais comuns são

  • Alimentos (p. ex., leite, ovos, soja, trigo, amendoins, peixe)

  • Alérgenos transportados pelo ar (p. ex., ácaros, fungos, pelos)

  • Colonização da pele por Staphylococcus aureus decorrente de deficiências nos peptídeos antimicrobianos endógenos

  • Produtos tópicos (p. ex., cosméticos, fragrâncias, sabonetes ásperos)

  • Sudorese

  • Tecidos ásperos

Sinais e sintomas

Em geral, a dermatite atópica surge na infância, caracteristicamente nos primeiros 3 meses de idade.

Na fase aguda, as lesões são vermelhas, edematosas, manchas ou placas escamosas que podem ser exsudativas. Às vezes, vesículas estão presentes.

Na fase crônica, o atrito e o ato de coçar criam lesões cutâneas que parecem secas e liquenificadas.

A distribuição das lesões é específica da idade. Em lactentes, as lesões caracteristicamente ocorrem na face, couro cabeludo, pescoço e superfícies extensoras das extremidades. Em crianças maiores e adultos, as lesões ocorrem nas superfícies flexurais como pescoço, e fossas antecubital e poplítea.

Prurido intenso é uma característica chave. Coceira costuma preceder as lesões, a coceira piora com exposição a alérgenos, ar seco, sudorese, irritação local, roupas de lã e estresse emocional.

Manifestações da dermatite atópica

Complicações

Infecções bacterianas secundárias (superinfecções), especialmente por estafilococos e estreptococos (p. ex., celulite e linfadenite regional) são comuns. Dermatite esfoliativa pode se desenvolver.

Eczema herpético (também chamado de erupção variceliforme de Kaposi) é uma infecção difusa pelo vírus do herpes simplesInfecções por herpes-vírus simples (HSV) que ocorre nos pacientes com dermatite atópica (DA). Vesículas agrupadas típicas aparecem em áreas de dermatite recente ou ativa, embora a pele normal possa ser afetada. Febre alta e adenopatia, algumas vezes aparecem após alguns dias. Ocasionalmente a infecção pode se tornar sistêmica podendo ter desfecho fatal. O acometimento dos olhos pode causar lesão dolorosa na córnea.

Infecções fúngicas e virais não herpéticas da pele, como verrugas virais e molusco contagioso também podem ocorrer.

É possível que pacientes com DA de longa evolução desenvolvam catarata dos 20 a 30 anos de idade.

O uso frequente de produtos tópicos expõe os pacientes a diversos alérgenos potenciais, e a dermatite de contato causada por esses produtos pode agravar e complicar a DA, assim como o faz a pele seca generalizada, que é comum nesses pacientes.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Algumas vezes, testes para alérgenos desencadeantes pelo teste de punção na pele ou testes dos níveis de radioalergoabsorventes ou testes de contato.

Em geral, é difícil diferenciar dermatite atópica de outras dermatoses (p. ex., dermatite seborreica, dermatite de contato, dermatite numular e psoríase), embora a história familiar de atopia e a distribuição das lesões sejam de grande auxílio. Os seguintes padrões de distribuição podem ajudar na diferenciação:

  • A psoríase normalmente envolve a região extensora, em vez da flexora, e pode envolver as unhas das mãos e tem escamas mais finas e mais brancas (micáceas).

  • A dermatite seborreica afeta a face (p. ex., sulcos nasolabiais, sobrancelhas, região da glabela, couro cabeludo) mais comumente.

  • Dermatite numular não afeta a região flexora, e a liquenificação é rara.

Como os pacientes também podem desenvolver outras doenças de pele, nem todos os problemas cutâneos subsequentes devem ser atribuídos à dermatite atópica.

Dicas e conselhos

  • Dicas para dermatite atópica incluem distribuição na região flexora e história pessoal ou familiar de rinite alérgica, asma ou alergias.

  • A infecção secundária bacteriana é uma complicação comum na dermatite atópica e pode ser facilmente confundida com eczema herpético.

Tabela
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Características clínicas diagnósticas na dermatite atópica*

Características essenciais

Dermatite (eczema)—aguda, subaguda ou crônica, com

  • Padrões típicos específicos da idade†

  • História crônica ou de recidivas

Características importantes

Idade precoce de início

História pessoal ou familiar de dermatite atópica

Reatividade à IgE

Características associadas (ajudam a sugerir o diagnóstico)

Dermografismo branco

Pitiríase alba

Palmas hiperlineares

Palidez facial

Sulcos infraorbitários

Dermatite do mamilo

Acentuação perifolicular

Liquenificação

Lesões pruriginosas

Resposta atrasada a branqueamento

Certas alterações regionais (p. ex., alterações periorais, alterações periauriculares)

* Derivado de: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 70(2):338–351, 2014, doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.010, e Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA, et al: Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 49:1088–1095, 2003.

†Na face, pescoço e superfícies extensoras em lactentes e crianças; superfícies flexurais em qualquer faixa etária; poupa a virilha e axilas.

Não há testes laboratoriais definitivos para a DA. Mas alérgenos ambientais precipitantes da DA podem ser identificados com testes cutâneos, medição dos níveis de IgE específicos de alérgeno, ou ambos. Não se fazem culturas de rotina para S. aureus porque esse organismo está presente em lesões cutâneas > 75% dos pacientes com DA (versus < 25% das pessoas não afetadas). Mas fazem-se culturas nasais e cutâneas em pacientes com infecções recorrentes, não responsivas e possivelmente resistentes a antimicrobianos.

Prognóstico

Dermatite atópica em crianças geralmente melhora aos 5 anos de idade, embora as exacerbações sejam comuns na adolescência e idade adulta. Meninas e pacientes com doença grave, idade precoce de início, história familiar de rinite alérgica ou asma associadas são mais propensos a terem doença prolongada. Mesmo nesses pacientes, a dermatite atópica geralmente desaparece ou diminui na idade adulta. A DA pode deixar sequelas psicológicas por muito tempo, pois as crianças enfrentam muitos desafios para viver com uma doença aparente e muitas vezes limitante durante seus anos de formação.

Tratamento

  • Cuidados de suporte (p. ex., hidratantes e compressas, anti-histamínicos para prurido)

  • Evitar fatores precipitantes

  • Corticoides tópicos

  • Moduladores imunitários tópicos

  • Pomada de crisaborol a 2%

  • Dupilumabe

  • Imunossupressores sistêmicos

  • Em certos casos, fototerapia

  • Tratamento das superinfecções

O tratamento da dermatite atópica geralmente é realizado em casa, mas os pacientes com dermatite esfoliativa, celulite ou eczema herpético podem necessitar de hospitalização.

(Ver também the American Academy of Dermatology Association’s atopic dermatitis clinical guidelines.)

Cuidados de suporte

Cuidados da pele envolvem as seguintes medidas:

  • Hidratação com água

  • Uso de produtos de limpeza que não sejam saponáceos com pH neutro a baixo, hipoalergênicos e sem fragrâncias

  • Tomar banhos com água sanitária diluída ou aveia coloidal

  • Aplicar umectantes (p. ex., pomadas ou cremes de petrolato branco)

  • Utilizar compressas úmidas

Não tomar mais de um banho ao dia. A lavagem com água oxigenada diluída 2 vezes por semana mais aplicação nasal de mupirocina pode reduzir a colonização por S. aureus e diminuir a gravidade da dermatite atópica (DA) (1). Aveia coloidal é às vezes reconfortante. Ao secar a pele com toalhas não se deve esfregar deixando a pele levemente úmida.

Umectantes [pomadas como petrolato branco ou petrolato hidrofílico (a não ser que o paciente seja alérgico à lanolina) ou cremes espessos] são aplicados logo após o banho para ajudar a reter a umidade e reduzir o prurido.

Compressas úmidas (um corticosteroide tópico ou imunomodulador aplicado à pele úmida, envolto com uma camada de roupa úmida e então coberto com uma camada seca) são úteis para lesões graves, espessas e recalcitrantes.

Anti-histamínicos por via oral podem ajudar a aliviar prurido por meio de suas propriedades sedativas. Como opções, há a hidroxizina, 25 mg 3 vezes ao dia ou 4 vezes ao dia (em crianças, 0,5 mg/kg, a cada 6 horas, ou 2 mg/kg, em dose única, à noite), e a difenidramina, 25 a 50 mg, à noite. Bloqueadores de receptor H1 de baixa sedação (tais como loratadina 10 mg VO uma vez ao dia, fexofenadina 60 mg por via oral 2 vezes ao dia ou 180 mg VO uma vez ao dia e cetirizina 5 a 10 mg VO uma vez ao dia) podem ser úteis, embora sua eficácia ainda não esteja definida. Doxepina (um antidepressivo tricíclico também com atividade bloqueadora dos receptores H1 e H2), é usada à noite, na dose de 25 a 50 mg, porém seu uso não é recomendado para crianças com < 12 anos. As unhas devem ser cortadas bem rentes para evitar escoriações e infecções secundárias.

Evitar fatores precipitantes

Antígenos residenciais podem ser controlados pelas medidas a seguir:

  • Usar travesseiros de fibra sintética e colchões impermeáveis

  • Lavar as roupas de cama em água quente

  • Remover móveis estofados, bichos de pelúcia, tapetes e animais de estimação (para reduzir ácaros e pelos de animais)

  • Usar circuladores de ar equipados com filtros de ar de alta eficiência para particulados (HEPA) nos quartos e em outros ambientes frequentemente ocupados

  • Usar desumidificadores nos porões e em outros ambientes úmidos e pouco arejados (para reduzir bolor)

Redução do estresse emocional é útil, mas muitas vezes difícil. Alterações dietéticas extensas para eliminar a exposição a alimentos alergênicos são desnecessárias e provavelmente ineficazes; a hipersensibilidade alimentar raramente persiste além da infância.

Corticoides

Corticosteroides tópicos são a base da terapia. Os cremes ou pomadas, aplicados 2 vezes ao dia, são efetivos na maioria dos pacientes com doença leve a moderada. Umectantes são abundantemente usados após aplicações de corticosteroides à pele toda. Devem-se evitar corticosteroides sistêmicos sempre que possível porque o rebote da doença costuma ser grave e a terapia tópica é mais segura. Uso tópico prolongado pode levar ao adelgaçamento da pele e estrias. Deve-se evitar tratamento prolongado com cremes ou pomadas de corticoides de alta potência em crianças, uma vez que podem provocar supressão da suprarrenal.

Outros tratamentos

Pomada de crisaborol a 2% é um inibidor tópico da fosfodiesterase 4. Pode ser usada para dermatite atópica leve a moderada em pacientes com 2 anos de idade ou mais. Aplicar crisaborol nas áreas de eczema 2 vezes ao dia. Não pode utilizado nas mucosas. Queimação e ardor após a aplicação costumam ser os efeitos adversos mais comuns.

Tacrolimo e pimecrolimo tópicos são inibidores eficazes das células T na DA. Deve-se usá-los para DA leve a moderada ou quando os efeitos adversos dos corticoides, como atrofia da pele, formação de estrias ou supressão da suprarrenal são uma preocupação. Aplica-se pomada de tacrolimo ou creme de pimecrolimo 2 vezes ao dia. Queimação e ardor após as aplicações são normalmente transitórias e diminuem em poucos dias. O rubor é menos comum.

A reparação da camada córnea e a função de barreira podem auxiliar no alívio da DA. As pesquisas demonstraram que a pele afetada por DA é particularmente deficiente em ceramidas, o que causa aumento da perda transepidérmica da água. Diversos emolientes à base de ceramida são utilizados no controle da DA.

A fototerapia é útil nos casos de DA extensa. A exposição natural ao sol melhora a doença em muitos pacientes, inclusive nas crianças. Terapia alternativa com UVA ou UVB pode ser usada. O tratamento com o UVB de banda estreita tem se comprovado mais efetivo que o tradicional UVB de faixa larga e também nas crianças. Terapia com psoraleno mais UVA (PUVA) está reservada para a AD extensa e refratária. Os efeitos adversos incluem dano solar (p. ex., lentigos por PUVA e câncer de pele não melanoma). Em razão desses efeitos adversos, fototerapia, particularmente PUVA, é evitada sempre que possível em crianças ou adultos jovens.

Dupilumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado IgG4 que bloqueia a sinalização da IL-4 e IL-13 na dermatite atópica, ambas são citocinas pró-inflamatórias Th2. É administrado por via subcutânea na dose de 600 mg, seguida de 300 mg a cada 2 semanas; para pacientes com peso < 60 kg, uma dose inicial de 400 mg é seguida de 200 mg a cada duassemanas. O dupilumabe está disponível para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave em pacientes com 12 anos ou mais, sendo recomendado para pacientes cuja doença não tem controle adequado com outros medicamentos prescritos e vendidos sem receita e substâncias de uso tópico.

Imunomoduladores sistêmicos eficazes, pelo menos em alguns pacientes, incluem ciclosporina, gamainterferona, micofenolato, metotrexato e azatioprina. Todos inibem ou diminuem a função dos linfócitos T e têm propriedades anti-inflamatórias. Esses agentes são indicados para DA recalcitrante, disseminada ou incapacitante, que não melhora com o tratamento tópico e fototerapia.

Antibióticos antiestafilocócicos, tanto tópicos [p. ex., mupirocina, ácido fusídico (aplicado por ≤ 2 semanas)] como orais [p. ex., dicloxacilina, cefalexina, eritromicina (todos 250 mg 4 vezes por dia por 1 a 2 semanas)], podem ser usados para tratar superinfecções cutâneas bacterianas como impetigo, foliculite ou furunculose. Também pode-se usar mupirocina nasal para diminuir infecção por S. aureus e a gravidade da DA.

O eczema herpético é tratado com aciclovir. Crianças recebem 10 a 20 mg/kg IV a cada 8 horas; crianças maiores e adultos com doença moderada podem receber 200 mg por via oral, 5 vezes ao dia. O acometimento ocular é considerado uma emergência oftalmológica, devendo-se encaminhar o paciente ao oftalmologista, caso haja suspeita de lesão ocular.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al: Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics 123(5):e808–e814, 2009. doi: 10.1542/peds.2008-2217.

Pontos-chave

  • A dermatite atópica é comum, particularmente nos países desenvolvidos, afetando 15 a 30% das crianças e 2 a 10% dos adultos.

  • Gatilhos comuns incluem alérgenos aerotransportados (p. ex., pólen, poeira), suor, sabonetes ásperos, tecidos ásperos e fragrâncias.

  • Achados comuns incluem prurido e manchas e placas eritematosas e liquenificação nas fossas antecubital e poplítea e nas pálpebras, pescoço e punhos.

  • Superinfecções (particularmente infecções por S. aureus e eczema herpético) são comuns.

  • A dermatite atópica muitas vezes melhora na idade adulta.

  • Tratamentos de primeira linha incluem hidratantes, corticoides tópicos e anti-histamínicos para prurido conforme necessário.

  • Para doenças que não respondem ao tratamento tópico, considerar dupilumabe, imunossupressores e fototerapia.

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