Artrite reumatoide (AR)
-
O sistema imunológico lesiona as articulações e os tecidos conjuntivos.
-
As articulações (normalmente as pequenas articulações dos membros) tornam-se dolorosas e têm rigidez que persiste por mais de 60 minutos ao despertar e após inatividade.
-
Febre, fraqueza e lesões em outros órgãos podem ocorrer.
-
O diagnóstico baseia-se principalmente nos sintomas, mas também em exames de sangue para fator reumatoide e em radiografias.
-
O tratamento pode incluir exercícios e talas, medicamentos (medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos antirreumáticos modificadores da doença e imunossupressores) e, às vezes, cirurgia.
No mundo inteiro, a artrite reumatoide se desenvolve em cerca de 1% da população, independentemente de raça ou país de origem, e afeta mulheres duas a três vezes mais frequentemente do que homens. Normalmente, a artrite reumatoide aparece primeiro entre os 35 e 50 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Uma doença semelhante à artrite reumatoide pode ocorrer em crianças. A doença é então chamada artrite idiopática juvenil. Contudo, frequentemente, o prognóstico da artrite idiopática juvenil é um tanto diferente.
A causa exata da artrite reumatoide não é conhecida. Ela é considerada uma doença autoimune. Os componentes do sistema imunológico atacam os tecidos moles que revestem as articulações (tecido sinovial) e podem também atacar o tecido conjuntivo em muitas outras partes do corpo, como os vasos sanguíneos e pulmões. A cartilagem, o osso e os ligamentos da articulação acabam por se erodir (desgastar-se), causando deformidade, instabilidade e a formação de cicatrizes dentro da articulação. As articulações deterioram em uma taxa variável. Muitos fatores, incluindo a predisposição genética, podem influenciar o padrão da doença. Acredita-se que fatores ambientais desconhecidos (como infecções virais e o tabagismo) desempenhem um papel.
Sintomas
Pessoas com artrite reumatoide podem apresentar
A artrite reumatoide pode começar subitamente, com muitas articulações inflamadas ao mesmo tempo. Mais frequentemente, ela começa sutilmente, afetando diferentes articulações gradualmente. Normalmente, a inflamação é simétrica, com articulações em ambos os lados do corpo afetadas de forma quase igual. A artrite reumatoide pode comprometer qualquer articulação, porém, mais frequentemente, as primeiras inflamadas são as pequenas articulações das
Outras articulações comumente afetadas incluem os
A artrite reumatoide também pode afetar o pescoço. A região lombar e as articulações nas pontas dos dedos não são afetadas.
As articulações inflamadas são geralmente dolorosas e geralmente rígidas, especialmente logo após o despertar (tal rigidez geralmente dura mais de 60 minutos) ou após a inatividade prolongada. Algumas pessoas se sentem cansadas e fracas, especialmente no início da tarde. A artrite reumatoide pode causar uma perda de apetite com perda de peso e febre baixa.
As articulações afetadas geralmente ficam sensíveis, quentes e aumentadas por causa do inchaço dos tecidos moles que revestem a articulação (sinovite) e, às vezes, devido ao líquido dentro da articulação (líquido sinovial). As articulações podem ficar deformadas rapidamente. As articulações podem congelar em uma posição de modo que elas não podem ser totalmente estendidas nem flexionadas, o que leva a uma amplitude de movimento limitada. Os dedos podem tender a se deslocar um pouco da sua posição normal em direção ao dedo mínimo em cada mão, fazendo com que os tendões dos dedos deslizem para fora do lugar ou que surjam outras deformidades (consulte deformidade em pescoço de cisne e dedo em botoeira).
Quando os dedos estão curvados de forma anormal
Na deformidade em pescoço de cisne, o dedo assume um formato curvado, como o pescoço de um cisne.
Esta foto mostra uma deformação de boutonnière (botoeira) do dedo anelar.
Essa fotografia mostra múltiplas deformações de boutonnière (botoeira) dos dedos e polegares nesta pessoa com artrite reumatoide avançada.
Pulsos inchados podem comprimir um nervo e resultar em dormência ou formigamento devido à síndrome do túnel do carpo.
Cistos, que podem se desenvolver por trás de joelhos afetados, podem se romper, causando dor e inchaço na parte inferior das pernas. Até 30% das pessoas com artrite reumatoide têm caroços duros logo abaixo da pele (chamados nódulos reumatoides), geralmente perto de áreas que sofrem pressão (como a parte de trás do antebraço próximo do cotovelo).
Raramente, a artrite reumatoide provoca uma inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite). A vasculite reduz o suprimento de sangue para os tecidos e pode causar lesões nos nervos ou feridas nas pernas (úlceras). A inflamação das membranas que recobre os pulmões (pleura) ou da bolsa que envolve o coração (pericárdio) ou inflamação e cicatrização dos pulmões ou coração podem levar à dor no tórax ou falta de ar. Algumas pessoas desenvolvem inchaço dos gânglios linfáticos (linfadenopatia), síndrome de Felty (contagem de leucócitos baixa e aumento do baço), síndrome de Sjögren (olhos e boca seca), adelgaçamento da parte branca dos olhos (esclera) ou vermelhidão e irritação nos olhos causada por inflamação (episclerite).
A artrite reumatoide também pode afetar o pescoço, tornando os ossos instáveis e aumentando o risco de os ossos exercerem pressão (compressão) sobre a medula espinhal ( Compressão da medula espinhal).
Diagnóstico
Além do padrão característico de sintomas importante, os médicos seguem critérios estabelecidos quando se avalia uma pessoa com suspeita de artrite reumatoide. Os médicos suspeitam que as pessoas têm artrite reumatoide se elas têm mais de uma articulação com inchaço definitivo no revestimento da articulação que não é causado por um outro distúrbio. Os médicos diagnosticam as pessoas com artrite reumatoide se elas têm certas combinações dos seguintes critérios:
-
Envolvimento das articulações que são mais típicas da artrite reumatoide
-
Níveis sanguíneos elevados de fator reumatoide, anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), ou ambos
-
Níveis sanguíneos elevados de proteína C-reativa, elevada velocidade de hemossedimentação (VHS) ou ambos
-
Sintomas que duraram pelo menos seis semanas
Os médicos fazem exames de sangue para determinar os níveis sanguíneos de fator reumatoide e anticorpos anti-CCP de uma pessoa e, geralmente, de proteína C-reativa, VHS ou ambos. Eles também fazem frequentemente radiografias das mãos, pulsos e articulações afetadas. As radiografias mostram alterações características nas articulações causadas pela artrite reumatoide. A ressonância magnética (RM), outro exame de imagem, detecta alterações articulares em uma fase anterior, mas não é normalmente necessária no início.
Os médicos também podem inserir uma agulha na articulação para coletar uma amostra de líquido sinovial. O líquido é analisado para determinar se é consistente com as características da artrite reumatoide e para excluir outras doenças que causam sintomas semelhantes à artrite reumatoide. O líquido sinovial deve ser analisado para se estabelecer se uma pessoa tem artrite reumatoide, mas nem sempre precisa ser analisado sempre que uma crise de AR deixar as articulações inchadas.
Exames de sangue
Muitas pessoas com artrite reumatoide possuem diferentes anticorpos em seu sangue, como anticorpos fator reumatoide e anti-CCP.
O fator reumatoide está presente em 70% das pessoas com artrite reumatoide. (O fator reumatoide também ocorre em diversas outras doenças, tais como câncer, lúpus eritematoso sistémico, hepatite e algumas outras infecções. Algumas pessoas sem quaisquer distúrbios, particularmente idosos, apresentam fator reumatoide em seu sangue). Geralmente, quanto maior o nível de fator reumatoide no sangue, mais grave a artrite reumatoide e pior o prognóstico.
Os anticorpos anti-CCP estão presentes em mais de 75% das pessoas que têm artrite reumatoide e estão quase sempre ausentes em pessoas que não têm artrite reumatoide.
Os níveis de proteína C-reativa são frequentemente elevados em pessoas com artrite reumatoide. Os níveis de proteína C-reativa (uma proteína que circula no sangue) aumenta drasticamente quando existe inflamação. Níveis elevados de proteína C-reativa podem significar que a doença está ativa.
A VHS fica aumentada em 90% das pessoas que têm artrite reumatoide ativa. A VHS é outro teste para inflamação que mede a velocidade na qual as hemácias se depositam no fundo de um tubo de ensaio contendo sangue. No entanto, aumentos semelhantes na VHS ou no nível de proteína C‑reativa, ou ambos, ocorrem em muitos outros distúrbios. Os médicos podem monitorar a proteína C-reativa ou a VHS para ajudar a determinar se a doença está ativa.
A maioria das pessoas com artrite reumatoide tem anemia leve (um número insuficiente de hemácias). Raramente, a contagem de leucócitos torna-se anormalmente baixa. Quando uma pessoa com artrite reumatoide tem uma contagem baixa de leucócitos e um aumento do baço, o distúrbio é chamado síndrome de Felty.
Prognóstico
O curso da artrite reumatoide é imprevisível. A doença progride mais rapidamente durante os primeiros seis anos, particularmente no primeiro ano, e 80% das pessoas não tratadas desenvolvem alterações articulares permanentes em até 10 anos. A artrite reumatoide diminui a expectativa de vida de três a sete anos. Doença cardíaca (um risco associado à artrite reumatoide), infecção e sangramento gastrointestinal são as complicações mais comuns que podem causar a morte. Efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, câncer e doença subjacente também podem ser responsáveis. Raramente a artrite reumatoide se resolve espontaneamente.
O tratamento alivia os sintomas em três de cada quatro pessoas. No entanto, pelo menos 10% das pessoas com artrite reumatoide acabam por desenvolver deficiências graves, apesar do tratamento completo. Os fatores que tendem a indicar um pior prognóstico incluem os seguintes:
Tratamento
Os tratamentos incluem medidas simples e conservadoras, além de medicamentos e tratamentos cirúrgicos. Medidas simples são destinadas a ajudar os sintomas da pessoa e incluem repouso, alimentação adequada e tratamentos físicos. As pessoas devem tomar medidas que diminuam seu risco de doenças cardíacas, como deixar de fumar e receber tratamento, se necessário, para hipertensão arterial e níveis elevados de lipídios no sangue ou colesterol.
Medicamentos
Como os medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) podem realmente reduzir a velocidade da progressão da doença, bem como aliviar os sintomas, eles são geralmente iniciados logo após o diagnóstico da artrite reumatoide ser feito. No caso de outros medicamentos para tratar a artrite reumatoide, consulte Medicamentos para artrite reumatoide.
Descanso e nutrição
Articulações gravemente inflamadas devem ficar em repouso, porque usá-las pode agravar a inflamação. Períodos de descanso regulares geralmente ajudam a aliviar a dor e, às vezes, um curto período de repouso na cama ajuda a aliviar uma crise grave em sua fase mais ativa e dolorosa. Talas podem ser usadas para imobilizar e descansar uma ou várias articulações, mas algum movimento sistemático das articulações é necessário para evitar que os músculos adjacentes enfraqueçam e que as articulações fiquem travadas.
Uma dieta regular e saudável geralmente é apropriada. Uma dieta rica em peixe (ácidos graxos e ômega-3) e óleos vegetais, mas pobre em carne vermelha, pode aliviar parcialmente sintomas em algumas pessoas. Algumas pessoas podem ter crises depois de comerem certos alimentos e, se for o caso, esses alimentos devem ser evitados, mas tais crises ocorrem raramente. Não há alimentos específicos que demonstraram causar crises. Muitas dietas têm sido propostas, mas nenhuma ainda provou ser útil. Dietas da moda devem ser evitadas.
Tratamentos físicos
Junto com medicamentos para reduzir a inflamação das articulações, um plano de tratamento para a artrite reumatoide deve incluir terapias não medicamentosas, como exercício, fisioterapia (que inclui massagem, tração e tratamentos térmicos profundos) e terapia ocupacional (que inclui dispositivos de autoajuda).
As articulações inflamadas devem ser alongadas suavemente para que elas não travem em uma posição. A terapia com calor pode ser útil porque o calor melhora a função muscular, reduzindo a rigidez e espasmo muscular. Quando a inflamação desaparece, exercícios regulares e ativos podem ajudar, embora uma pessoa não deva chegar a um ponto de fadiga excessiva. Para muitas pessoas, o exercício na água morna pode ser mais fácil.
O tratamento de articulações comprimidas consiste em exercícios intensos e, ocasionalmente, o uso de talas para estender gradualmente a articulação. O frio pode ser aplicado para reduzir a dor causada pela deterioração temporária em uma articulação.
As pessoas que estão inativas por causa da artrite reumatoide podem tentar várias técnicas para facilitar as tarefas diárias. Por exemplo, calçados ortopédicos especialmente modificados ou esportivos podem deixar o caminhar menos doloroso e dispositivos de autoajuda, como pinças, reduzem a necessidade de apertar a mão com força.
Cirurgia
Se os medicamentos não forem eficazes, pode ser necessário tratamento cirúrgico. A correção cirúrgica deve ser sempre considerada em termos da doença total. Por exemplo, as mãos e os braços deformados limitam a capacidade de uma pessoa usar muletas durante a reabilitação e os joelhos e os pés gravemente afetados limitam os benefícios da cirurgia de quadril. Os objetivos razoáveis de cada pessoa devem ser determinados e a capacidade funcional deve ser considerada. A correção cirúrgica pode ser realizada enquanto a doença está ativa.
A substituição cirúrgica das articulações do joelho ou do quadril é a forma mais eficaz para restaurar a mobilidade e função quando a doença articular é avançada. As articulações também podem ser removidas ou fundidas entre si, especialmente no pé, para fazer o caminhar menos doloroso. O polegar pode ser fundido para permitir que uma pessoa recupere o movimento de pinça e vértebras instáveis na parte superior do pescoço podem ser fundidas para impedi-las de comprimir a medula espinhal.
A reparação da articulação com a substituição da articulação por prótese é indicada se a lesão afetar gravemente a função. As substituições totais de quadril e joelho são consistentemente mais bem-sucedidas.
Substituição de todo o quadril (substituição total de quadril)
Substituição de joelho
Medicamentos para artrite reumatoide
O principal objetivo do tratamento medicamentoso é reduzir a inflamação e, assim, evitar erosões, progressão da doença e perda da função articular.
As principais categorias de medicamentos utilizadas para tratar a artrite reumatoide são
Muitos desses medicamentos são utilizados em combinação. Por exemplo, os médicos podem receitar dois DMARDs juntos ou um corticosteroide associado a um DMARD. No entanto, as melhores combinações de medicamentos ainda não são claras. Geralmente, agentes biológicos não são usados em combinação com outros agentes biológicos, porque estas combinações aumentam a frequência das infecções.
Todas as categorias de medicamentos apresentam efeitos colaterais potencialmente sérios que devem ser observados durante o tratamento.
Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide
Medicamento |
Alguns efeitos colaterais |
Comentários |
|
|
Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Muitos outros |
Desconforto estomacal Aumento da pressão arterial Problemas renais Possivelmente, aumento do risco de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral |
Todos os AINEs tratam os sintomas e diminuem a inflamação, mas não alteram o curso da doença. Esses medicamentos são administrados por via oral. Alguns AINEs estão em forma de creme e podem ser aplicados na pele diretamente sobre as articulações dolorosas. |
|
|
Inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) (coxibes), como celecoxibe |
Problemas renais Aumento da pressão arterial Menor risco de úlceras de estômago e hemorragias do que com outros AINEs Possível aumento do risco de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral Aumento possível do risco de hematomas e sangramento |
||
|
Hidroxicloroquina |
Geralmente dermatite leve (erupções) Dores musculares ou fraqueza Problemas oculares |
Todos os DMARDs podem retardar a progressão das lesões articulares, bem como diminuir gradualmente a dor e inchaço. A leflunomida é quase tão eficaz quanto o metotrexato. Esses medicamentos são administrados por via oral. |
|
|
Leflunomida |
Erupções cutâneas Doença hepática Lesão nervosa (neuropatia) Diarreia Queda de cabelo |
||
|
Metotrexato |
Doença hepática Inflamação pulmonar Náusea Neutropeniaa Feridas bucais Diminuição do número de espermatozoides e da fertilidade masculina Queda de cabelo |
||
|
Sulfassalazina |
Problemas de estômago Neutropeniaa Destruição das hemácias (hemólise) Problemas de fígado Erupções cutâneas |
||
|
Prednisona Prednisolona |
Inúmeros efeitos colaterais em todo o corpo com o uso em longo prazo:
|
Prednisona e prednisolona podem reduzir a inflamação rapidamente. Elas podem não ser úteis em longo prazo devido aos efeitos colaterais. Esses medicamentos geralmente são tomados por via oral, mas podem ser injetados em um músculo (via intramuscular) ou em uma veia (via intravenosa). |
|
|
Acetato de metilprednisolona |
Raramente infecção nos locais das injeções ou dentro da articulação Enfraquecimento dos tecidos, se as injeções forem administradas muito frequentemente por muito tempo Sangramento dentro da articulação após uma injeção, particularmente em pessoas tomando anticoagulantes |
Esses medicamentos são administrados por injeção na articulação. |
|
|
Triancinolona acetonida |
|||
|
Triancinolona hexacetonida |
|||
|
Azatioprina Ciclosporina |
Doença hepática Aumento do risco de câncer (como linfoma e câncer de pele não melanoma) Neutropeniaa Ciclosporina: Função renal comprometida, hipertensão arterial e diabetes |
A azatioprina é quase tão eficaz quanto alguns DMARDs, no entanto é mais tóxica. A ciclosporina é quase tão eficaz quanto alguns DMARDs, porém apresenta um maior risco de efeitos colaterais. Esses medicamentos são administrados por via oral. |
|
|
Adalimumabeb Certolizumabe pegolb Etanercepteb Golimumabeb Infliximabeb |
Risco potencial de reativação de infecção (particularmente tuberculose e infecções fúngicas) Outros cânceres de pele que não melanoma Reativação da hepatite B Ocasionalmente, lúpus eritematoso sistêmico Distúrbios neurológicos desmielinizantes (como síndrome de Guillain-Barré ou esclerose múltipla) |
Esses medicamentos produzem uma resposta intensa e imediata na maioria das pessoas. Eles podem retardar a lesão articular. Adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte e golimumabe são administrados por injeção sob a pele (via subcutânea). O infliximabe é administrado como uma série de infusões na veia. |
|
|
Abataceptec |
Problemas pulmonares Aumento da suscetibilidade à infecção Dor de cabeça Infecção respiratória superior Inflamação da garganta Náusea |
Abatacepte é usado apenas quando as pessoas não melhoram após tomarem outros medicamentos. Pode ser injetada em uma veia (via intravenosa) ou por injeção sob a pele (via subcutânea). |
|
|
Anacinrad |
Dor, vermelhidão e coceira no local da injeção Aumento no risco de infecções Neutropeniaa |
Anacinra é provavelmente menos eficaz do que adalimumabe, etanercepte e infliximabe. É administrado por meio de injeção sob a pele (via subcutânea). |
|
|
Baricitinibe |
Risco de infecção, particularmente a reativação da varicela e herpes zóster Câncer de pele não melanoma Níveis elevados de colesterol (hipercolesterolemia) Trombose venosa profunda (TVP) |
Baricitinib é tomado por via oral. |
|
|
Rituximabec |
Quando o medicamento está sendo administrado: Após o medicamento ser administrado: |
Rituximabe é usado apenas quando as pessoas não melhoram depois de tomarem um inibidor do fator de necrose tumoral e metotrexato. É administrado pela veia (via intravenosa). |
|
|
Sarilumabf |
A neutropeniaa (muito poucos glóbulos brancos que combatem infecções) Supressão da produção de plaquetas na medula óssea, às vezes com suscetibilidade aumentada para hemorragias Aumento das enzimas hepáticas |
Sarilumab é administrado por injeção sob a pele (via subcutânea). |
|
|
Tocilizumabef |
Infecção (como tuberculose) podem ser grave ou provocar sepse Neutropeniaa Possivelmente, supressão da produção de plaquetas na medula óssea, às vezes com suscetibilidade aumentada para hemorragias Aumento das enzimas hepáticas Raramente perfuração do intestino |
Tocilizumabe é usado apenas quando as pessoas não melhoram após tomarem outros medicamentos. Pode ser injetada em uma veia (via intravenosa) ou por injeção sob a pele (via subcutânea). |
|
|
Tofacitinibee |
Risco de infecção, particularmente a reativação da varicela e herpes zóster Câncer de pele não melanoma Níveis elevados de colesterol (hipercolesterolemia) |
Tofacitinibe é usado quando o metotrexato não foi eficaz o suficiente. Este medicamento é administrado por via oral. |
|
|
aA supressão da produção de células sanguíneas na medula óssea pode levar a contagens reduzidas de leucócitos que combatem infecções, chamados neutrófilos, aumentando a suscetibilidade a infecções. |
|||
|
bAdalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe e infliximabe são inibidores do fator de necrose tumoral (FNT). |
|||
|
cAbatacepte e rituximabe são outros tipos de agentes biológicos. |
|||
|
dAnacinra é um bloqueador do receptor de interleucina‑1. |
|||
|
eBaricitinib e tofacitinibe são inibidores de Janus quinase (JAK). |
|||
|
fSarilumab e tocilizumabe são bloqueadores do receptor de interleucina-6. |
|||
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
AINEs são comumente utilizados para tratar os sintomas da artrite reumatoide. Eles não impedem que as lesões causadas pela artrite reumatoide progridam e, portanto, não devem ser considerados o tratamento primário. (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
Os AINEs podem reduzir o inchaço nas articulações afetadas e aliviar a dor. Eles podem ser tomados por via oral ou aplicados diretamente na pele sobre as articulações doloridas. A artrite reumatoide, diferentemente da osteoartrite, causa inflamação considerável. Assim, os medicamentos que reduzem a inflamação, incluindo AINEs, têm uma vantagem importante sobre os medicamentos, como o acetaminofeno, que reduzem a dor, mas não a inflamação. No entanto, os AINEs (exceto inibidores da ciclo-oxigenase) não devem ser tomados por pessoas que têm úlceras do trato digestivo (pépticas) ativas – incluindo úlceras no estômago ou no duodeno, porque os AINEs podem afetar o estômago. Medicamentos chamados inibidores da bomba de prótons (como esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol e rabeprazol) podem reduzir o risco de úlceras do estômago ou duodeno (consulte a tabela Medicamentos usados para tratar úlceras pépticas).
Outros possíveis efeitos colaterais dos AINEs podem incluir dor de cabeça, confusão, hipertensão arterial, piora da hipertensão arterial, piora da função renal, inchaço e diminuição da função plaquetária. As pessoas que desenvolvem urticária, inflamação ou inchaço no nariz ou asma depois que tomam aspirina podem ter os mesmos sintomas após tomarem outros AINEs. Os AINEs podem aumentar o risco de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais. O risco parece ser maior se o medicamento for utilizado em doses mais elevadas e durante períodos mais longos de tempo. O risco é maior com certos AINEs do que com outros.
A aspirina não é mais utilizada para tratar a artrite reumatoide porque doses eficazes geralmente são tóxicas.
Os inibidores da ciclo-oxigenase (COX-2) (coxibes, como celecoxibe) são AINEs que atuam de forma semelhante a outros AINEs, mas são um pouco menos propensos a danificarem o estômago. No entanto, se uma pessoa também toma aspirina, é quase tão provável que ocorram lesões no estômago como com outros AINEs. Deve ser tomado cuidado com o uso de coxibes e, provavelmente, de todos os AINEs, por longos períodos ou por pessoas com fatores de risco para ataque cardíaco e acidente vascular cerebral.
Medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs)
DMARDs, como metotrexato, hidroxicloroquina, leflunomida e sulfassalazina, retardam a progressão da artrite reumatoide e são dados para quase todas as pessoas com artrite reumatoide. Os médicos normalmente receitam esses medicamentos logo que o diagnóstico de artrite reumatoide é feito. Muitos levam semanas ou meses para surtirem efeito. Mesmo se a dor diminui com um AINE, o médico provavelmente receitará um DMARD, pois a doença progride, mesmo que os sintomas estejam ausentes ou leves. (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
Cerca de dois terços das pessoas melhoram no geral e remissões completas estão se tornando mais comuns. A progressão da artrite geralmente diminui, mas a dor pode permanecer. As pessoas devem ser devidamente informadas dos riscos associados ao uso de DMARDs e monitoradas cuidadosamente com respeito à toxicidade.
As combinações de DMARDs podem ser mais eficazes do que os medicamentos tomados sozinhos. Por exemplo, hidroxicloroquina, sulfassalazina e metotrexato juntos são mais eficazes do que o metotrexato sozinho ou as outras duas juntas. Além disso, a combinação de agentes biológicos com DMARDs é frequentemente mais eficaz do que usar um único medicamento ou certas combinações de DMARDs. Por exemplo, o metotrexato pode ser combinado com um inibidor de FNT.
Metotrexato é tomado por via oral, uma vez por semana. Ele é anti-inflamatório em doses baixas utilizado para tratar a artrite reumatoide. Ele é muito eficaz e começa a funcionar dentro de três a quatro semanas, o que é relativamente rápido para um DMARD. Se uma pessoa tem disfunção hepática ou diabetes e toma metotrexato, consultas médicas frequentes e exames de sangue podem ser necessários para que os possíveis efeitos colaterais possam ser detectados precocemente. O fígado pode desenvolver cicatrizes, mas esta cicatrização, na maioria das vezes, pode ser detectada e revertida antes que grandes lesões se desenvolvam. As pessoas devem abster-se de álcool para minimizar o risco de lesões no fígado. Ocorre a supressão da medula óssea (supressão da produção de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). Hemogramas devem ser feitos a cada dois meses em todas as pessoas que tomam o medicamento. A inflamação do pulmão (pneumonite) é rara. Inflamação na boca e náuseas também podem se desenvolver. Surtos graves de artrite podem ocorrer após o metotrexato ser descontinuado. Folato (ácido fólico) em comprimidos pode diminuir alguns dos efeitos colaterais, como úlceras orais. Nódulos reumatoides podem crescer com a terapia com metotrexato.
Hidroxicloroquina é administrada diariamente por via oral. Os efeitos colaterais, que geralmente são leves, incluem erupções cutâneas, dores musculares e problemas oculares. No entanto, alguns problemas oculares podem ser permanentes, então, as pessoas que tomam hidroxicloroquina devem ter seus olhos verificados por um oftalmologista antes do início do tratamento e a cada 12 meses durante o tratamento. Se o medicamento não ajudar após nove meses, é interrompido. Caso contrário, a hidroxicloroquina pode ser continuada enquanto for necessário.
A leflunomida é tomada diariamente por via oral e tem benefícios que são semelhantes aos do metotrexato, mas é menos propensa a provocar a supressão da produção de células sanguíneas na medula óssea, função hepática anormal ou inflamação dos pulmões (pneumonite). Ela pode ser administrada ao mesmo tempo que o metotrexato. Os principais efeitos colaterais são erupções cutâneas, disfunção hepática, perda de cabelo, diarreia e, em casos raros, lesão nervosa (neuropatia).
A sulfassalazina é inicialmente administrada à noite por via oral e pode aliviar os sintomas e retardar o desenvolvimento de lesões articulares. A sulfassalazina também pode ser utilizada em pessoas que têm artrite reumatoide menos grave ou adicionada a outros medicamentos para aumentar a sua eficácia. A dose é aumentada gradualmente e a melhora normalmente é observada no prazo de três meses. Como a sulfassalazina pode causar uma redução na contagem de leucócitos de uma pessoa rapidamente até que esta se torne muito baixa (neutropenia), exames de sangue são feitos após as primeiras duas semanas e, em seguida, aproximadamente a cada 12 semanas, enquanto a pessoa está tomando o medicamento. Como os outros DMARDs, ela pode causar indisposição gástrica, diarreia, problemas de fígado, distúrbios das células sanguíneas e erupções cutâneas.
Compostos de ouro não são mais utilizados.
Corticosteroides
Corticosteroides são medicamentos anti-inflamatórios potentes que suprimem o sistema imunológico. Corticosteroides, como a prednisona, são os medicamentos mais eficazes para reduzir drasticamente a inflamação e os sintomas da artrite reumatoide em qualquer parte do corpo. Embora os corticosteroides sejam eficazes para uso em curto prazo, eles podem não impedir a destruição articular e podem se tornar menos eficazes ao longo do tempo e a artrite reumatoide geralmente permanece ativa durante anos. (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
Há alguma controvérsia sobre se os corticosteroides podem retardar a progressão da artrite reumatoide. Além disso, o uso de corticosteroides em longo prazo quase invariavelmente provoca efeitos colaterais envolvendo quase todos os órgãos no corpo (consulte Corticosteroides: usos e efeitos colaterais). Consequentemente, os médicos costumam utilizar os corticosteroides durante um curto período de tempo nas seguintes situações:
Eles também são úteis no tratamento da inflamação fora das articulações, por exemplo, nas membranas que revestem os pulmões (pleura) ou na membrana que envolve o coração (pericárdio).
Devido ao risco de efeitos colaterais, quase sempre é utilizada a dose eficaz mais baixa. Quando corticosteroides são injetados em uma articulação, a pessoa não apresenta os mesmos efeitos colaterais como quando ela toma um corticosteroide pela boca (por via oral) ou veia (por via intravenosa). Os corticosteroides podem ser injetados diretamente nas articulações afetadas para rápido alívio da dor e do inchaço em curto prazo.
Quando usados por muito tempo, os corticosteroides podem causar ganho de peso, hipertensão arterial, diabetes, glaucoma e outros problemas oculares, como catarata, e podem aumentar o risco de certas infecções.
Imunossupressores
Os imunossupressores enfraquecem (suprimem) o sistema imunológico e ajudam a impedir que ele ataque os tecidos do próprio corpo. Todos esses medicamentos potentes podem retardar a progressão da doença e diminuir as lesões nos ossos adjacentes às articulações. No entanto, por afetarem o sistema imunológico, os medicamentos imunossupressores podem aumentar os riscos de infecção e certos cânceres. Tais medicamentos incluem azatioprina e ciclosporina. (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
Azatioprina e ciclosporina são eficazes no tratamento da artrite reumatoide grave. Eles suprimem a inflamação de modo que os corticosteroides possam ser evitados ou administrados em doses mais baixas. Eles são tomados por via oral, uma vez ou duas vezes ao dia. A azatioprina e a ciclosporina são quase tão eficazes quanto alguns DMARDs, mas têm seus próprios efeitos colaterais potencialmente tóxicos e graves, incluindo doença hepática, aumento da suscetibilidade a infecções, supressão da produção de células sanguíneas na medula óssea (neutropenia) e um maior risco de alguns cânceres. Além disso, a ciclosporina também pode causar comprometimento da função renal, hipertensão arterial, gota e diabetes. Em mulheres que estão considerando a gravidez, medicamentos imunossupressores devem ser usados somente após discussão com um médico.
Agentes biológicos
Muitas vezes, outras classes de imunossupressores são chamados coletivamente de agentes biológicos. Um agente biológico é algo feito a partir de um organismo vivo. Muitos agentes biológicos usados para tratar artrite reumatoide são anticorpos. Agentes biológicos usados para tratar a artrite reumatoide incluem abatacepte, rituximabe, medicamentos inibidores do fator de necrose tumoral (FNT) (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe e infliximabe), um bloqueador do receptor de interleucina‑1 (anacinra), bloqueadores do receptor de interleucina‑6 (tocilizumabe e sarilumab) e inibidores de Janus quinase (tofacitinibe e baricitinib). (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
Assim como medicamentos imunossupressores, os agentes biológicos podem suprimir a inflamação de modo que os corticosteroides possam ser evitados ou administrados em doses mais baixas. Portanto, por interferirem com o sistema imunológico, os agentes biológicos podem aumentar os riscos de infecção e de certos cânceres.
Etanercepte,infliximabe, golimumabe, certolizumabe pegol e adalimumabe são inibidores do FNT e podem ser extremamente eficazes para pessoas que não respondem suficientemente bem ao metotrexato isoladamente.
-
O etanercepte é administrado uma vez por semana por injeção subcutânea.
-
O infliximabe é administrado na veia. Após a primeira dose do infliximabe ser administrada, as próximas duas doses são dadas em duas e em seis semanas. Logo, o infliximabe é administrado a cada oito semanas.
-
O golimumabe é administrado por injeção subcutânea uma vez a cada quatro semanas.
-
O certolizumabe pegol é administrado por injeção subcutânea. Após a primeira dose, as próximas duas doses são dadas em duas e em quatro semanas. Logo, o medicamento é administrado em intervalos de duas ou quatro semanas, dependendo da dose.
-
O adalimumabe é administrado por injeção subcutânea uma vez a cada uma ou duas semanas.
O FNT é uma parte importante do sistema imunológico do corpo, de modo que a inibição de FNT pode prejudicar a capacidade do corpo de combater infecções, particularmente uma infecção por tuberculose reativada. Esses medicamentos devem ser evitados em pessoas que têm infecções ativas e devem ser interrompidos antes de uma cirurgia de grande porte. Etanercepte, infliximabe e adalimumabe podem ser, e são frequentemente, usados com metotrexato. As pessoas que têm insuficiência cardíaca grave não devem tomar doses altas de infliximabe.
Os efeitos colaterais dos inibidores do FNT incluem potencial risco de reativação de infecções (particularmente tuberculose e infecções fúngicas), cânceres de pele não melanoma e reativação da hepatite B.
A anacinra é um bloqueador do receptor de interleucina-1 (IL-1), o que significa que ela interrompe uma das principais vias químicas envolvidas na inflamação. A anacinra é administrada como uma única injeção diária sob a pele. Dor e coceira no local da injeção são os efeitos colaterais mais comuns. A IL-1 é parte do sistema imunológico, assim, inibir a IL-1 pode prejudicar a capacidade de combater infecções. A anacinra também pode suprimir a produção de leucócitos. Ela não deve ser usada com inibidores de FNT. Ela é prescrita com menor frequência, porque deve ser tomada todos os dias.
Rituximabe é um agente biológico que diminui o número de linfócitos de células B, um dos leucócitos responsáveis por causar inflamação e combater infecções. O rituximabe é geralmente reservado para as pessoas que não melhoram o suficiente depois de tomarem metotrexato e um inibidor do FNT. Ele é injetado em uma veia em duas doses separadas por duas semanas de intervalo. Os efeitos colaterais, como ocorre com outros medicamentos imunossupressores, podem incluir o aumento do risco de infecções. Além disso, o rituximabe pode causar efeitos enquanto é administrado, como erupções cutâneas, náusea, dor nas costas, coceira e pressão arterial alta ou baixa.
Abatacepte é outro agente biológico que interfere na comunicação entre as células que coordenam a inflamação. Os efeitos colaterais incluem problemas pulmonares, dor de cabeça, aumento da suscetibilidade a infecções e infecção do trato respiratório superior. A primeira injeção na veia leva mais de 30 minutos para ser administrada. Depois disso, ele é injetado numa veia ou sob a pele após duas semanas e após quatro semanas após a primeira dose e a cada quatro semanas.
O sarilumab é um bloqueador do receptor de interleucina-6, o que significa que ele interrompe uma das principais vias químicas envolvidas na inflamação. Esse medicamento é administrado para pessoas que não melhoraram com DMARDs ou que não os toleram. O sarilumab causa a supressão da produção de células sanguíneas na medula óssea (neutropenia), a supressão da produção de plaquetas na medula óssea (às vezes com suscetibilidade aumentada para hemorragias) e aumento das enzimas hepáticas. É administrado por meio de injeção sob a pele (via subcutânea) uma vez a cada duas semanas.
O tocilizumabe também é um bloqueador do receptor de IL-6. Ele frequentemente é usado para tratar pessoas que também estão tomando metotrexato. Os efeitos colaterais incluem infecção (como tuberculose), supressão da produção de células sanguíneas na medula óssea (neutropenia), anafilaxia (uma reação alérgica com risco à vida) e aumento das enzimas hepáticas. Ele é administrado na veia a cada quatro semanas.
O baricitinib é um inibidor de Janus quinase (JAK) que interfere na comunicação entre as células que coordenam a inflamação inibindo uma enzima (Janus quinase ou JAK). Esse medicamento é administrado a pessoas que não melhoraram com antagonistas do FNT ou que não os toleram. O baricitinib aumenta o risco de infecção (particularmente a reativação da varicela, causando herpes zóster), câncer de pele, níveis altos de colesterol (hipercolesterolemia) e trombose venosa profunda (TVP). Ele é tomado por via oral uma vez ao dia.
O tofacitinibe também é um inibidor de JAK. Esse medicamento é usado se uma pessoa tomou metotrexato e não melhorou o suficiente. O tofacitinibe pode ser usado ao mesmo tempo em que o metotrexato. Os efeitos colaterais incluem risco de infecção (particularmente a reativação da varicela), câncer de pele não melanoma e níveis altos de colesterol (hipercolesterolemia). O tofacitinibe é tomado por via oral duas vezes ao dia.
