Prurido, corrimento vaginal ou ambos resultam de inflamação infecciosa ou não da mucosa vaginal (vaginite), geralmente acompanhada de inflamação da vulva (vulvovaginite). Os sintomas também podem incluir irritação, queimação, eritema e, algumas vezes, dispareunia. Os sintomas de vaginite constituem as queixas mais comuns em ginecologia.
Fisiopatologia do prurido e corrimento vaginais
Secreção vaginal fisiológica ocorre diariamente em muitas mulheres, e o volume pode aumentar quando os níveis de estrogênio estão altos. Os níveis de estrogênio são altos nas seguintes situações:
Alguns dias antes da ovulação
Durante os poucos meses antes da menarca e durante a gestação (quando a produção de estrogênio aumenta)
Com o uso de fármacos que contêm estrogênio ou que aumentam a produção de estrogênio (p. ex., alguns fármacos para fertilidade)
Durante as primeiras 2 semanas de vida (porque estrogênios maternos são transferidos antes do nascimento)
Entretanto, a irritação, a queimação e o prurido jamais são normais.
Em mulheres em idade reprodutiva, geralmente a flora vaginal normal consiste predominantemente em Lactobacillus spp. A colonização por essa bactéria mantém o pH vaginal dentro da normalidade (3,8 a 4,2) e, por isso, previne o supercrescimento de bactérias e fungos patogênicos.
Os fatores que predispõem ao supercrescimento de patógenos bacterianos vaginais incluem
Uso de antibióticos (que podem diminuir os lactobacilos)
pH vaginal alcalino decorrente de sangue menstrual ou sêmen
Ducha vaginal
Gestação
Diabetes mellitus
Um corpo estranho intravaginal (p. ex., um tampão esquecido ou um pessário vaginal)
Etiologia do prurido e corrimento vaginais
As causas mais comuns de prurido e descarga vaginais variam de acordo com a idade da paciente (ver tabela Algumas causas de prurido e descarga vaginais).
Crianças
Em crianças, uma causa comum é vulvovaginite inespecífica, geralmente decorrente de infecção da flora do trato gastrointestinal. Um fator contribuinte comum em meninas de 2 a 6 anos é a má higiene perineal (p. ex., limpar de trás para frente após evacuar, não lavar as mãos após evacuar).
Os agentes químicos de banhos de espuma ou sabonetes podem causar inflamação e prurido da vulva, que, geralmente, são recidivantes.
Corpos estranhos podem causar vaginite inespecífica, frequentemente com uma escassa descarga com sangue.
Menos comum, corrimento vaginal em crianças resultante de abuso sexual. Se há suspeita de uso abusivo, deve-se tomar medidas para garantir a segurança da criança e apresentar um relatório às autoridades estaduais.
Mulheres em idade reprodutiva
Vaginite também é uma causa comum nas mulheres em idade reprodutiva. Os tipos mais comuns são
Vaginite por tricomonas (em geral, sexualmente transmissível)
Às vezes, outras infecções (p. ex., gonorreia, infecção por clamídia) causa corrimento. Essas infecções também podem causar doença inflamatória pélvica.
Às vezes, herpes genital causa prurido vaginal, parestesia ou queimação. Um primeiro surto tipicamente se manifesta com dor e ulceração.
A vaginite também pode resultar de corpos estranhos (p. ex., tampão esquecido).
Mulheres em pós-menopausa
Nas mulheres na pós-menopausa, a síndrome geniturinária da menopausa é uma causa comum.
Mulheres incontinentes ou acamadas podem desenvolver vulvite química.
Mulheres de todas as idades
Em qualquer idade, uma fístula entre os intestinos e o trato genital pode predispor a infecções vaginais ou vulvares. Em geral, essa doença rara tem origem obstétrica (devido a trauma vaginal de parto ou complicação de infecção por episiotomia), mas às vezes fístulas resultam de doença inflamatória intestinal, tumores pélvicos ou cirurgia pélvica (p. ex., histerectomia, cirurgia anal).
A vulvite não infecciosa é responsável por até 30% dos casos de vulvovaginite. Pode resultar de hipersensibilidade ou reações irritativas a diversos agentes, incluindo spray ou perfumes para higiene íntima, absorventes íntimos, sabões de lavar roupa, alvejantes, amaciantes e, algumas vezes, espermicidas, cremes ou lubrificantes vaginais, preservativos de látex, anéis de contracepção vaginal e diafragmas.
Avaliação do prurido e corrimento vaginais
História
História da doença atual informa a natureza dos sinais e sintomas (p. ex., prurido, dor em queimação e/ou secreção), sua duração e intensidade. Se houver corrimento vaginal, deve-se indagar às pacientes sobre cor e odor do corrimento e sobre quaisquer fatores exacerbantes ou de remissão (particularmente aqueles relacionados às menstruações e relações sexuais). Deve-se também questioná-las sobre o uso de sprays ou perfumes íntimos, espermicidas, cremes ou lubrificantes vaginais, preservativos de látex, anticoncepção com anéis vaginais, diafragmas e pessários.
A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas que sugerem possíveis causas, incluindo:
Febre ou calafrios e dor abdominal ou suprapúbica: doença inflamatória pélvica (DIP) ou cistite
Poliúria e polidipsia: diabetes de início recente
A história clínica deve observar os fatores de risco para os seguintes:
Infecção por Candida (p. ex., uso recente de antibióticos, diabetes, infecção pelo HIV outras doenças imunossupressoras)
Fístulas (p. ex., doença de Crohn, câncer do trato gastrointestinal ou geniturinário, cirurgia pélvica ou retal, lacerações durante o parto)
Infecções sexualmente transmissíveis (p. ex., relações sexuais desprotegidas, múltiplos parceiros)
Se houver suspeita de abuso sexual de uma criança, pode-se utilizar uma entrevista forense estruturada baseada no National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Isso ajuda a criança a comentar o evento vivenciado e melhora a qualidade das informações obtidas.
Exame físico
O exame físico detalha o exame pélvico.
A genitália externa é examinada à procura de eritema, escoriações e edema. Utiliza-se um espéculo lubrificado com água para avaliar as paredes vaginais em busca de eritema, corrimento e fístulas. A colo do útero é inspecionada à busca de inflamação (p. ex., tricomoníase) e corrimento. Mede-se o pH vaginal e obtêm-se amostras das secreções para exames. Realiza-se o exame bimanual para identificar dor à movimentação do colo do útero e das massas anexiais ou dor uterina (indicando doença inflamatória pélvica).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Febre ou dor pélvica
Corrimento sanguinolento em mulheres na pós-menopausa
Corrimento fecal (sugere fístula, mesmo se não observada)
Vaginite por tricomonas em crianças (sugere abuso sexual)
Interpretação dos achados
Em geral, a história clínica e exame físico ajudam a sugerir um diagnóstico (ver tabela Algumas causas de prurido e corrimento vaginais), embora muitos se sobreponham.
Em crianças, o corrimento vaginal sugere um corpo estranho na vagina. Caso nenhum esteja presente e a criança apresentar vaginite por tricomonas, suspeitar de abuso sexual. Se houver corrimento vaginal inexplicável, deve-se considerar cervicite que pode decorrer de infecção sexualmente transmissível. Vulvovaginite inespecífica é um diagnóstico de exclusão.
Em mulheres em idade reprodutiva, deve-se distinguir o corrimento por vaginite do corrimento normal:
Secreção vaginal normal é comumente branca ou clara, inodora e não irritante.
A vaginose bacteriana produz corrimento fino, acinzentado, com odor de peixe.
A infecção por tricomonas produz secreção abundante amarela-esverdeada, muitas vezes com odor de peixe, e causa dor vulvovaginal.
Vaginite por Candida produz secreção branca que pode lembrar um queijo cottage.
As reações alérgicas ou de contato causam irritação significativa e inflamação com corrimento comparativamente mínimo.
O corrimento por causa de cervicite (p. ex., decorrente de doença inflamatória pélvica) pode lembrar o da vaginite. Dor abdominal, dor à movimentação do colo do útero ou inflamação do colo do útero sugerem DIP.
Em mulheres de todas as idades, o prurido e o corrimento vaginais podem resultar de alterações cutâneas (p. ex., psoríase, líquen escleroso, líquen plano), que geralmente podem ser diferenciadas pela história e pelos achados cutâneos.
Corrimento aquoso e/ou sanguinolento pode resultar de câncer vulvar, câncer vaginal, ou câncer de colo do útero; pode-se diferenciar os cânceres de vaginite por exame físico e biópsia.
Na síndrome geniturinária da menopausa, a secreção é escassa e pode ser aquosa e fina ou espessa e amarelada. Dispareunia é comum, e o tecido vaginal apresenta aspecto atrófico e seco.
Exames
Todas as pacientes com prurido ou corrimento vaginal necessitam dos seguintes testes no consultório:
pH
Esfregaço úmido
Preparação com hidróxido de potássio (KOH)
Realizam-se tipicamente exames para infecções por gonorreia e infecções por clamídia, a não ser que exista uma causa não infecciosa óbvia (p. ex., alergia, corpo estranho).
As secreções vaginais são testadas utilizando-se papel pH com intervalos de 0,2, entre 4,0 e 6,0. Então, utiliza-se um bastonete com algodão para coletar secreções e preparar 2 lâminas; as secreções são diluídas com cloreto de sódio a 0,9% em uma lâmina (preparação úmida com soro fisiológico) e com KOH a 10% na outra (preparação com KOH).
Cheira-se a preparação com KOH (teste da amina ou teste do cheiro) para verificar a presença de odor de peixe, que resulta das aminas produzidas pela vaginite por tricomonas e vaginose bacteriana. A lâmina é examinada sob microscópio; KOH dissolve a maioria do material celular, exceto as hifas de fungos, facilitando sua identificação.
Realiza-se microscopia a fresco o mais rápido possível para detectar células indicadoras e tricomonas móveis, que podem se tornar imóveis e mais difíceis de reconhecer minutos após a preparação da lâmina.
Se os critérios clínicos e os resultados dos exames realizados no consultório forem inconclusivos, encaminhar o corrimento para cultura de fungos e tricomonas.
Tratamento do prurido e corrimento vaginais
Trata-se qualquer causa específica de prurido ou descarga.
Deve-se evitar o uso de sabonetes e loções tópicas desnecessárias (p. ex., sprays para higiene feminina). Se sabonete é necessário, um sabonete hipoalergênico deve ser utilizado. O uso intermitente de bolsa de gelo ou banhos de assento quentes pode reduzir a dor e o prurido. Lavar a área genital com água morna também pode fornecer alívio.
Se houver inflamação vulvar crônica por estar a paciente acamada ou com incontinência, uma higiene vulvar mais adequada pode ajudar. Deve-se ensinar às meninas pré-púberes a boa higiene vulvar (p. ex., limpar de frente para trás após evacuação e micção).
Deve-se aconselhar as mulheres a não utilizar duchas vaginais.
Se os sintomas forem moderados ou intensos, ou não responderem às outras medidas, pode ser necessário o uso de fármacos. Para prurido, antifúngicos tópicos ou corticoides de baixa potência (p. ex., hidrocortisona a 1%, duas vezes ao dia, conforme necessário) podem ser aplicados na vulva, se apropriado, mas não na vagina.
Fundamentos de geriatria
Em mulheres na pós-menopausa, uma diminuição acentuada no nível de estrogênio faz com que o pH vaginal se torne menos ácido e causa afinamento vaginal. O afinamento vaginal é um sintoma da síndrome geniturinária da menopausa. Nessa síndrome, a inflamação vaginal muitas vezes resulta em secreção anormal, que é escassa e pode ser aquosa e fina ou espessa e amarelada. Dispareunia é comum, e o tecido vaginal apresenta aspecto frágil e seco.
Outras causas comuns de diminuição de estrogênios em mulheres mais velhas incluem ooforectomia, irradiação pélvica e certos fármacos quimioterápicos.
Baixa dose de estrogênio vaginal é o tratamento preferível para a síndrome geniturinária da menopausa.
A má higiene (p. ex., em pacientes acamadas ou incontinentes) pode causar inflamação crônica da vulva pela irritação química por urina ou fezes.
Vaginose bacteriana, vaginite por Candida e vaginite por tricomonas podem ocorrer em mulheres na pós-menopausa.
Após a menopausa, o risco de câncer aumenta, e é mais provável que secreção sanguinolenta ocorra por causa de câncer; assim, qualquer corrimento vaginal em mulheres na pós-menopausa deve ser avaliado prontamente.
Pontos-chave
As causas do prurido e irritação vaginal variam de acordo com a idade da paciente.
Para a maioria das pacientes, medir o pH vaginal e obter uma amostra das secreções para análise microscópica e exames laboratoriais; se necessário, fazer testes para infecções sexualmente transmissíveis.
Em mulheres na pós-menopausa, avaliar imediatamente qualquer corrimento vaginal.
