Dor pélvica é desconforto na parte inferior do abdome e é uma queixa comum. É considerada separadamente da dor vaginal e da dor vulvar ou perineal, que ocorrem em órgãos genitais externos e a pele do períneo. A cavidade pélvica também contém intestinos, bexiga e ureteres inferiores e é circundada por músculos, tecido conjuntivo e ossos. A dor pélvica pode se originar de qualquer uma dessas estruturas.
A dor pélvica pode ser aguda ou crônica; considera-se crônica a dor que persiste por 3 a 6 meses.
Etiologia da dor pélvica
A dor pélvica pode se originar nos órgãos reprodutores femininos (colo do útero, útero, ovários, tubas uterinas) ou outras estruturas no abdome (intestinos, trato urinário, assoalho pélvico).
Distúrbios ginecológicos
Algumas doenças ginecológicas (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica) causam dor pélvica cíclica (isto é, dor recorrente durante a mesma fase do ciclo menstrual). Em outros, a dor não está relacionada à menstruação. Além disso, o início da dor (súbita ou gradual) e o tipo de dor (p. ex., aguda, em cólica) podem ajudar a identificar a causa.
As causas ginecológicas mais comuns de dor pélvica incluem
Massa ovariana, às vezes com ruptura ou torção
Em geral, os miomas uterinos não causam dor, mas pode haver dor caso pressionem estruturas circundantes, contribuam para a dismenorreia ou se degenerem.
Doenças não ginecológicas
Doenças não ginecológicas que podem causar dor pélvica podem ocorrer em qualquer sistema localizado na pelve:
Gastrointestinal (p. ex., tumores, constipação, doença inflamatória intestinal, abscesso perirretal alto)
Urinárias (p. ex., cistites, cistite intersticial, cálculos)
Musculoesqueléticas (p. ex., dor miofascial, distensões musculares abdominais)
Vascular (expansão rápida ou ruptura de aneurisma aórtico)
Avaliação da dor pélvica
Deve-se fazer imediatamente a avaliação da dor pélvica aguda porque algumas causas (p. ex., gestação ectópica, torção anexial) requerem tratamento imediato.
Deve-se excluir gravidez em todas as pacientes em idade reprodutiva, independentemente da história menstrual ou sexual.
História
História da doença atual deve incluir início, duração, localização, gravidade e característica da dor. Observa-se a relação da dor com o ciclo menstrual. Os sintomas associados importantes são: corrimento ou sangramento vaginais, dispareunia, febre, e sintomas de instabilidade hemodinâmica (p. ex., atordoamento, lipotimia, síncope).
A revisão dos sistemas deve incluir:
Amenorreia, enjoo matinal, edema ou sensibilidade mamária: gravidez
Febre, calafrios ou corrimento vaginal: infecção
Dor abdominal, mudança de hábitos fecais ou sangramento retal: distúrbios gastrointestinais
Frequência, urgência ou dor urinária: distúrbios urinários
A história clínica deve considerar a história obstétrica e ginecológica (gravidade, paridade, história menstrual, história sexual, história de infecções sexualmente transmissíveis, infertilidade, gestação ectópica, doença inflamatória pélvica) e a história de cálculos urinários, diverticulite e outras doenças ou tumores gastrointestinais ou geniturinários. Deve-se observar a realização de cirurgia pélvica ou abdominal prévia.
Exame físico
O exame físico começa com a revisão dos sinais vitais de febre ou sinais de instabilidade hemodinâmica (p. ex., hipotensão, pulso rápido) e focaliza os exames abdominais e pélvicos.
A palpação do abdome avalia a presença de dor, massas e sinais de irritação peritoneal. O toque retal deve ser realizado para avaliar sangue oculto, dor e a presença de massas palpáveis. A localização da dor e quaisquer achados associados fornecem pistas para o diagnóstico da causa da dor (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica).
O exame pélvico é feito pela inspeção dos órgãos genitais externos, do exame especular e da palpação bimanual. O colo do útero é avaliado para presença de secreção. O toque bimanual deve avaliar dor à movimentação do colo do útero, dor ou massas anexiais e ainda dor e aumento de volume uterino. Se há suspeita de gestação ectópica, não se deve aplicar pressão a uma massa anexial porque isso pode causar ruptura.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Síncope ou choque hemorrágico (p. ex., taquicardia, hipotensão)
Sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez, defesa)
Sangramento vaginal pós-menopausa
Febre ou calafrios
Dor intensa súbita com náuseas, vômitos ou sudorese
Interpretação dos achados
A acuidade e intensidade da dor pélvica e sua relação com o ciclo menstrual podem sugerir as causas mais prováveis (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica). A localização da dor, suas características e achados associados também fornecem pistas para o diagnóstico (ver tabela Algumas pistas para o diagnóstico da dor pélvica). Mas os resultados podem ser inespecíficos. Por exemplo, a endometriose pode resultar em uma ampla variedade de resultados.
Exames
Todas as pacientes com dor pélvica devem realizar
Teste de gravidez
Exame de urina
Se a paciente é gestante, presume-se gravidez ectópica até que seja excluída por ultrassonografia ou, se é duvidosa, por outros exames. Se a gestação suspeita tiver < 5 semanas, deve-se fazer um exame sérico de gestação, pois o exame de urina para detectar gestação pode não ser suficientemente sensível para excluir uma gestação em um período tão precoce. Se sintomas urinários estão presentes, a urinálise é um teste rápido e simples feito para descartar muitas causas comuns da dor pélvica (p. ex., cistite, cálculos urinários).
Outros exames dependem de quais doenças são suspeitas clinicamente. Se a paciente não tiver sido examinada de maneira adequada (p. ex., por causa de dor) ou, se houver suspeita de uma massa, realiza-se ultrassonografia pélvica. Se a causa da dor intensa ou persistente permanece não identificada e há suspeita de uma causa grave (p. ex., gestação ectópica rompida, peritonite), pode-se fazer uma laparoscopia ou laparotomia.
Ultrassonografia pélvica transvaginal pode ser um adjuvante útil ao exame pélvico; pode definir melhor uma massa ou auxiliar o diagnóstico de uma gravidez após 5 semanas de gravidez (isto é, 1 semana depois de um período menstrual ausente). Por exemplo, um teste de gravidez positivo e nenhuma evidência de gravidez intrauterina corroboram o diagnóstico da gravidez ectópica.
Tratamento da dor pélvica
O tratamento da dor durante a gestação baseia-se em considerações maternas e fetais.
A doença de base é tratada, sempre que possível.
A dor pélvica em pacientes não gestantes é inicialmente tratada com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais. As pacientes que não respondem bem a um AINES podem responder a outra.
Pode-se tratar a dor relacionada com o ciclo menstrual (p. ex., dismenorreia, endometriose) com contraceptivos hormonais.
A dor musculoesquelética ou miofascial requer repouso, calor, fisioterapia, analgésicos ou outros fármacos.
Se os pacientes têm dor intratável que não responde a qualquer uma das medidas acima, pode-se oferecer histerectomia como uma última opção.
Fundamentos de geriatria
Os sintomas de dor pélvica em mulheres mais velhas podem ser vagos. A revisão cuidadosa dos diversos aparelhos, com atenção à função do intestino e da bexiga, é essencial.
Em mulheres idosas, as causas comuns da dor pélvica podem ser diferentes porque alguns distúrbios que causam desconforto ou dor pélvica se tornam mais comuns à medida que as mulheres envelhecem, sobretudo após a menopausa. Essas doenças incluem
Cânceres do trato reprodutivo, incluindo cânceres de útero e ovário
Deve-se obter uma história clínica geral e uma história obstétrica e ginecológica. Deve-se obter também a história sexual; os médicos, em geral, não percebem que várias mulheres permanecem sexualmente ativas durante toda a sua vida.
Perda aguda de apetite perda ponderal, dispepsia, distensão ou mudança súbita de hábito intestinal podem ser sinais de câncer ovariano ou uterino e exige avaliação clínica completa.
Pontos-chave
A dor pélvica é comum e pode ter causa ginecológica ou não ginecológica.
Deve-se excluir gravidez em todas as pacientes em idade reprodutiva.
As características, acuidade, intensidade e a localização da dor e sua relação com o ciclo menstrual podem sugerir as causas mais prováveis.
