Palpitação são a percepção da atividade cardíaca. Elas geralmente são descritas como tremulação, aceleração ou sensação de falha. São comuns e alguns pacientes as classificam como desagradáveis ou alarmantes. As palpitação podem ocorrer na ausência de cardiopatia ou decorrer de doenças cardíacas que põem a vida em risco. A chave para o diagnóstico e tratamento é a “documentação” do ritmo no ECG e a realização de observação meticulosa durante as palpitação.
Fisiopatologia das palpitações
Os mecanismos responsáveis pela sensação de palpitação são desconhecidos. Habitualmente, o ritmo sinusal com frequência normal não é percebido e, por isso, as palpitação geralmente refletem alterações de frequência ou ritmo cardíaco. Em todos os casos, o que é sentido é o movimento anormal do coração dentro do tórax. Nos casos de extrassístoles isoladas, na realidade, o paciente pode perceber o batimento pós-extrassistólico exacerbado como uma “falha” no batimento, em vez de um batimento prematuro propriamente dito, provavelmente porque a extrassístole bloqueia o próximo batimento sinusal, permitindo o enchimento ventricular mais longo e, dessa forma, maior volume de ejeção.
A percepção clínica dos fenômenos cardíacos é amplamente variável. Alguns pacientes percebem praticamente todas as extrassístoles ventriculares, mas outros não percebem nem mesmo as taquiarritmias atriais ou ventriculares complexas. A percepção está exacerbada em pacientes sedentários, ansiosos ou deprimidos e atenuada em pacientes ativos e saudáveis. Em alguns casos, as palpitação são percebidas na ausência de qualquer atividade cardíaca anormal.
Etiologia das palpitações
Alguns pacientes desenvolvem simplesmente a exacerbação da atividade cardíaca normal, particularmente quando realizam esforço físico, na vigência de doença febril ou ansiedade, que aumentam a frequência cardíaca. Mas justifica-se uma avaliação diligente para arritmia como a causa das palpitação. Arritmias variam de benignas àquelas que colocam a vida em risco.
As arritmias mais comuns envolvem
Habitualmente, essas arritmias são inócuas.
Outras arritmias comuns envolvem
Bradiarritmias raramente causam uma queixa de palpitação, embora alguns pacientes estejam cientes do ritmo lento.
Causas das arritmias
Algumas arritmias (p. ex., ESA, ESV e TSVP), com frequência, ocorrem espontaneamente e sem doença grave, mas outras muitas vezes são provocadas por cardiopatias graves.
As causas de cardiopatias graves envolvem isquemia miocárdica ou outras cardiomiopatias, cardiopatias congênitas (p. ex., síndrome de Brugada, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, síndrome de QT longo congênita) valvopatias ou alterações do sistema de condução (p. ex., alterações que provocam bradicardia ou bloqueio atrioventricular). Os portadores de hipotensão ortostática comumente referem palpitação provocadas por taquicardia sinusal ao assumirem o ortostatismo.
As doenças não cardíacas que aumentam a contratilidade miocárdica (p. ex., tireotoxicose, feocromocitoma e ansiedade) podem causar palpitação.
Algumas drogas, incluindo glicosídeos digitálicos, cafeína, álcool, nicotina e simpaticomiméticos (p. ex., albuterol, anfetaminas, cocaína, dobutamina, adrenalina, efedrina, isoproterenol, noradrenalina e teofilina) geralmente causam ou exacerbam as palpitação.
Distúrbios metabólicos, incluindo anemia, hipóxia, hipovolemia e alterações eletrolíticas (p. ex., hipopotassemia induzida por diurético), podem deflagrar ou exacerbar palpitação.
Consequências
Muitas arritmias que desencadeiam palpitação não acarretam consequências fisiológicas adversas (isto é, independentemente da doença de base). No entanto, bradiarritmias, taquiarritmias e bloqueios atrioventriculares podem ser imprevisíveis e podem afetar adversamente o débito cardíaco, provocando hipotensão ou morte. Às vezes, a taquicardia ventricular degenera-se em fibrilação ventricular.
Avaliação das palpitações
História e exame físico completos são essenciais. Deve-se considerar as observações realizadas por outra equipe médica e por observadores confiáveis.
História
A história da doença atual deve abranger a frequência e a duração das palpitação, além dos fatores desencadeadores ou exacerbadores (p. ex., estresse emocional, atividade, alterações da posição, ingestão de cafeína ou outras drogas). Os sintomas associados importantes incluem síncope, atordoamento, visão tubular, dispneia e dor torácica. Solicitar que o paciente imite a frequência e a cadência das palpitações pela percussão da mesa é melhor que a descrição verbal e, frequentemente, sugere o diagnóstico definitivo, como na “falha de batimento” das extrassístoles atriais e ventriculares ou a irregularidade rápida total da fibrilação atrial.
A revisão dos sistemas deve abranger os sintomas das doenças causadoras, envolvendo intolerância ao calor, perda ponderal e tremor (hipertireoidismo); dor torácica e dispneia aos esforços (isquemia do miocárdio) e fadiga, fraqueza, corrimento vaginal espesso e/ou fezes enegrecidas (anemia).
A história clínica deve identificar possíveis causas estabelecidas, incluindo arritmias e doenças cardíacas e tireoidianas documentadas. A história familiar deve ressaltar ocorrências de síncope (às vezes erroneamente descrita como convulsões) ou morte súbita em uma idade precoce.
É necessário revisar os fármacos que foram prescritos para identificar aqueles que podem ser prejudiciais (p. ex., antiarrítmicos, digoxina, digitálicos, beta-agonistas, teofilina e fármacos que diminuem a frequência cardíaca); fármacos comercializados sem prescrição médica (p. ex., remédios para resfriados ou sinusite, suplementos dietéticos que contêm estimulantes), incluindo fármacos de medicina alternativa e drogas ilícitas (p. ex., cocaína e metanfetaminas). Deve-se determinar a utilização de cafeína (p. ex., café, chá e vários refrigerantes e bebidas energéticas), álcool e tabaco.
Exame físico
O exame físico geral deve observar se há comportamento ansioso ou agitação psicomotora. Procede-se à revisão dos sinais vitais para verificar se existe febre, hipertensão, hipotensão, taquicardia, bradicardia, taquipneia e baixa saturação de oxigênio. Deve-se avaliar as modificações ortostáticas na pressão arterial (PA) e na frequência cardíaca.
O exame da cabeça e do pescoço deve reconhecer qualquer anormalidade ou dissincronia das ondas do pulso jugular em comparação com o pulso carotídeo ou o ritmo cardíaco auscultado e os achados de hipertireoidismo, como aumento da sensibilidade ou do volume da tireoide e exoftalmia. Devem-se inspecionar conjuntivas, pregas palmares e mucosa bucal para evidenciar palidez.
A ausculta cardíaca deve observar a frequência e a regularidade do ritmo, assim como qualquer sopro ou sons cardíacos extras que possam indicar cardiopatia estrutural ou valvopatia de base.
O exame neurológico deve verificar se existem tremores ou reflexos ativos (sugerindo estimulação simpática excessiva). A identificação de achado neurológico anormal sugere que convulsões, em vez de cardiopatia, possam ser a causa, se um dos sintomas for síncope.
Sinais de alerta
Certos achados sugerem uma etiologia mais grave:
Atordoamento ou síncope (especialmente se a lesão for decorrente da síncope)
Dispneia
Ritmo cardíaco irregularmente irregular de início recente
Frequência cardíaca > 120 bpm ou < 45 bpm em repouso
Cardiopatia de base significativa
História familiar de síncope recorrente ou morte súbita
Palpitação induzidas por exercícios ou, particularmente, síncope
Interpretação dos achados
A história clínica (ver tabela Resultados históricos sugestivos em pacientes com palpitação) e, em menor grau, o exame físico podem fornecer indícios para o diagnóstico.
A palpação do pulso arterial e a ausculta cardíaca podem revelar alterações do ritmo. No entanto, o exame nem sempre é diagnóstico de um ritmo específico, exceto quando ele identifica a irregularidade anormal única de alguns casos de fibrilação atrial rápida, a irregularidade anormal das extrassístoles ventriculares ou atriais acopladas, a taquicardia regular a 150 bpm da TSVP e a bradicardia regular < 35 bpm do bloqueio atrioventricular completo.
O exame meticuloso das ondas do pulso venoso jugular, simultaneamente com a ausculta cardíaca e a palpação da artéria carótida, permite o diagnóstico da maioria das arritmias, porque as ondas jugulares revelam o ritmo atrial, enquanto os sons auscultados ou o pulso nas carótidas são decorrentes da contração ventricular.
O aumento da sensibilidade ou do volume tireoidiano, acompanhado de exoftalmia, sugere tireotoxicose. Hipertensão acentuada e taquicardia regular são consistentes com feocromocitoma.
Exames
Exames são tipicamente realizados:
ECG, às vezes com monitoramento ambulatorial
Exames laboratoriais
Às vezes, métodos de imagem e/ou teste de esforço
Realiza-se ECG; porém, a menos que seja efetuado durante os sintomas, pode não fornecer o diagnóstico. Muitas arritmias cardíacas são intermitentes e não revelam alterações constantes no ECG; no entanto, existem as seguintes exceções
Displasia/cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito
Síndrome de Brugada e suas variantes
Se nenhum diagnóstico está aparente e os sintomas são frequentes, é útil realizar monitoramento com Holter por 24 a 48 horas; para sintomas intermitentes, é melhor utilizar gravador de eventos por longos períodos ativado pelo paciente quando os sintomas são sentidos. Esses exames são utilizados quando há presunção de arritmia sustentada, em contraposição à situação em que os sintomas sugerem apenas falhas ocasionais de batimentos. Os pacientes com sintomas muito infrequentes e que os médicos admitem serem decorrentes de arritmia grave podem ser submetidos a implante de dispositivo sob a pele da parte superior do tórax. Esse dispositivo, muitas vezes chamado monitor de eventos cardíacos, registra continuamente o ritmo e pode ser acessado por equipamento externo, permitindo a impressão do ritmo cardíaco. Por fim, uma variedade de produtos comercialmente disponíveis que os pacientes podem utilizar fornece informações úteis adicionais. Esses produtos incluem monitores de capacidade física que monitoram a frequência cardíaca, e monitores móveis de ECG disponíveis para celulares e relógios.
Os exames laboratoriais são necessários para todos os pacientes. Em todos os pacientes deve-se fazer hemograma completo e medir os electrólitos séricos, incluindo níveis de magnésio e cálcio. Deve-se direcionar outros testes a causas suspeitas. O marcador cardíaco troponina deve ser medido nos pacientes com arritmias e dor torácica contínuas ou outros sintomas sugestivos de isquemia coronariana recente ou ativa, miocardite ou pericardite.
Os exames de função tireoidiana estão indicados quando o diagnóstico de fibrilação atrial for recente ou há sintomas de hipertireoidismo. Os portadores de paroxismos de elevação da PA devem ser avaliados para identificar feocromocitoma.
Às vezes, nos pacientes com síncope postural, realiza-se o teste de inclinação ortostática.
Às vezes, exames de imagem são necessários. Pacientes com arritmia recém-diagnosticada, achados sugestivos de disfunção cardíaca ou achados que sugerem cardiopatia estrutural exigem ecocardiografia e, às vezes, RM-gated (sincronizada ao ECG). Pacientes com sintomas durante o esforço exigem teste de esforço, às vezes com ecocardiografia de esforço, cintilografia nuclear ou Tomografia por emissão de pósitrons.
Tratamento das palpitações
Interrompem-se as drogas e substâncias precipitantes que causam síncope. Se arritmias graves ou debilitantes forem causadas por fármaco terapêutico necessário, deve-se tentar um fármaco diferente.
Para as ESA e ESV isoladas, em pacientes sem cardiopatia estrutural, a simples orientação é suficiente. Para outros pacientes sadios, em que esses fenômenos são incapacitantes, é possível prescrever um betabloqueador, esforçando-se para evitar o reforço da percepção, em pacientes ansiosos, de que são portadores de doença grave.
As alterações de ritmo e doenças de base identificadas são investigadas e tratadas (ver tabela Alguns tratamentos para arritmias). Entretanto, para taquiarritmias rápidas em um paciente com desconforto hemodinâmico, a cardioversão deve preceder uma avaliação diagnóstica adicional.
Fundamentos de geriatria: palpitações
Os pacientes idosos encontram-se em risco especial de efeitos adversos de antiarrítmicos e as razões para isso envolvem taxa de filtração glomerular mais baixa e uso concomitante de outros fármacos. Quando há necessidade de tratamento farmacológico, deve-se iniciar com doses mais baixas. Podem existir anormalidades de condução subclínicas (reconhecidas no ECG ou em outros exames), que podem piorar com o uso de antiarrítmicos; esses pacientes podem exigir implante de marca-passo para permitir o uso de antiarrítmicos.
Pontos-chave
Palpitação são um sintoma frequente, mas relativamente inespecífico.
As palpitação não são um indicador confiável de arritmia significativa, mas em portador de cardiopatia estrutural e de ECG anormal podem ser sinal de problema grave e requer investigação.
A obtenção de ECG ou outro registro na vigência de sintomas é essencial e o ECG normal em um intervalo livre de sintomas não exclui doença significativa.
Em sua maioria, os antiarrítmicos podem, por si sós, causar arritmias.
Quando em dúvida sobre taquiarritmia rápida em um paciente com instabilidade hemodinâmica, utiliza-se primeiro cardioversão e então fazem-se as perguntas.
