Infecções urogenitais por clamídia

Os homens desenvolvem uretrite sintomática após 7 a 28 dias de período de incubação, geralmente começando com disúria leve, desconforto na uretra e eliminação de secreção clara a mucopurulenta. Embora a secreção possa ser pouca e os sintomas leves, na maioria das vezes são mais acentuados pela manhã, quando o meato uretral está, muitas vezes, hiperêmico e a abertura está bloqueada por secreções ressecadas, que podem também manchar as roupas íntimas. Ocasionalmente, o início é mais agudo e grave, com disúria grave, frequência e secreção purulenta copiosa que simula uretrite gonocócica. A infecção pode progredir para epididimite.

Mulheres são geralmente assintomáticas, embora uretrite (irritação e corrimento uretral, disúria, frequência urinária), bem como corrimento vaginal, dor pélvica e dispareunia possam ocorrer. Cervicite com exsudato amarelado e mucopurulento e ectopia cervical (expansão do eritema do epitélio endocervical na superfície do colo do útero vaginal) são características. Doença inflamatória pélvica (endometrite, salpingite e peritonite pélvica) pode causar desconforto na parte inferior do abdome (tipicamente bilateral) e com dor acentuada à palpação do abdome, dos anexos e do colo do útero. As consequências a longo prazo da DIP incluem infertilidade e maior risco de gestação ectópica. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite) pode produzir dor no hipocôndrio direito, febre e vômitos.

Depois de contato retal ou orogenital sexual com uma pessoa infectada, proctite ou faringite pode se desenvolver em ambos os sexos.

As clamídias podem ser transferidas para o olho (p. ex., durante atividade sexual se secreções infecciosas genitais são transferidas para a superfície ocular via dedos contaminados, ou perinatalmente de paciente grávida para neonato), causando conjuntivite aguda, tracoma, e potencial cegueira.

Artrite reativa (anteriormente conhecida como síndrome de Reiter) provocada por reações imunológicas a infecções genitais e intestinais é uma complicação infrequente da clamídia em adultos. Às vezes, a artrite reativa é acompanhada de lesões cutâneas (ceratoderma blenorrágico), lesões oculares (conjuntivite e uveíte), uretrite recorrente não infecciosa ou balanite.

Manifestações da artrite reativa por clamídia

Queratodermia blenorrágica na artrite reativa por clamídia

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alterações cutâneas na pele nos pés (queratodermia blenorrágica), conjuntivite, uretrite ou balanite em reação à infecção por clamídia.

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alter

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Imagem cedida por cortesia de Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Conjuntivite na artrite reativa por clamídia

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alterações cutâneas na pele nos pés (queratodermia blenorrágica), conjuntivite, uretrite ou balanite em reação à infecção por clamídia.

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alter

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Imagem cedida por cortesia de Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Balanite na artrite reativa por clamídia

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alterações cutâneas na pele nos pés (queratodermia blenorrágica), conjuntivite, uretrite ou balanite em reação à infecção por clamídia.

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alter

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Imagem cedida por cortesia de Drs. Weisner e Kaufman via a Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.

Queratodermia blenorrágica na artrite reativa por clamídia

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alterações cutâneas na pele nos pés (queratodermia blenorrágica), conjuntivite, uretrite ou balanite em reação à infecção por clamídia.

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alter

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Imagem cedida por cortesia de Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Conjuntivite na artrite reativa por clamídia

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alterações cutâneas na pele nos pés (queratodermia blenorrágica), conjuntivite, uretrite ou balanite em reação à infecção por clamídia.

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alter

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Imagem cedida por cortesia de Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Balanite na artrite reativa por clamídia

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alterações cutâneas na pele nos pés (queratodermia blenorrágica), conjuntivite, uretrite ou balanite em reação à infecção por clamídia.

Um pequeno número de pacientes com artrite reativa por clamídia apresenta uma síndrome de artrite, acompanhada de alter

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Imagem cedida por cortesia de Drs. Weisner e Kaufman via a Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.

Lactentes nascidos de mulheres com cervicite por clamídia podem desenvolver pneumonia por clamídia ou conjuntivite neonatal.

• Testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) de secreções cervicais, vaginais, uretrais, faríngeas ou retais ou urina

Suspeita-se de clamídia em pacientes com sintomas de uretrite, salpingite, cervicite, ou proctite inexplicada, mas sintomas similares podem resultar de gonorreia.

Se a evidência clínica de uretrite for incerta, a uretrite pode ser documentada por qualquer dos seguintes (1):

• Secreção mucoide, mucopurulenta ou purulenta observada durante o exame

• ≥ 10 de leucócitos por campo de grande aumento no sedimento da primeira urina

• Teste leucocitoesterase positivo na primeira urina

• ≥ 2 de leucócitos por campo de imersão em óleo nas secreções uretrais com coloração de Gram

Amostras de amostras cervicais ou vaginais ou exsudatos retais ou uretrais masculinos são obtidas para a detecção de clamídia. Amostras de urina podem ser utilizadas como uma alternativa a amostras cervicais ou uretrais. Swabs retais e da garganta são necessários para testar infecção nesses locais.

Os testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) disponíveis comercialmente são altamente sensíveis e específicos para clamídia e também podem ser feitos em amostras de urina ou vagina autocoletadas, eliminando a necessidade de fazer um desconfortável exame com swab da uretra ou do colo do útero. Há plataformas NAAT à beira do leito disponíveis, que podem fornecer resultados na mesma consulta. Em geral, amostras da garganta e do reto só devem ser testadas em laboratórios que verificaram a utilização dos testes para esses locais anatômicos.

Como outras infecções sexualmente transmissíveis (especialmente gonorreia) frequentemente coexistem, pacientes com uretrite sintomática também devem ser testados para gonorreia. Deve-se testar todos os pacientes que recebem o diagnóstico de gonorreia ou clamídia à procura de outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo sífilis e infecção pelo HIV.

Nos Estados Unidos, os casos confirmados de clamídia, assim como gonorreia e sífilis, devem ser notificados ao sistema de saúde pública.

Testes de urina ou swabs vaginais autocoletáveis utilizando NAAT são especialmente úteis para triagem de pessoas assintomáticas com alto risco de infecções sexualmente transmissíveis porque o exame genital não é necessário. As recomendações de triagem variam de acordo com o sexo, idade, práticas sexuais e ambiente (1).

Mulheres sexualmente ativas com < 25 anos devem ser examinadas anualmente, bem como aquelas com ≥ 25 anos, sexualmente ativas, que apresentam um ou mais dos seguintes fatores de risco:

• Têm história de infecções sexualmente transmissíveis

• Atividade sexual com risco aumentado de exposição (p. ex., ter um novo parceiro sexual ou mais de um parceiro sexual; envolver-se em trabalho sexual; ou utilizar preservativos de forma inconsistente quando não estão em um relacionamento mutuamente monogâmico)

• Têm um parceiro que tem uma IST ou que tem parceiros sexuais simultâneos

Testam-se as gestantes de < 25 anos, ou aquelas de ≥ 25 anos com um ou mais dos fatores de risco durante a primeira consulta pré-natal e novamente no 3º trimestre se o risco permanecer alto (1, 2,3).

Examinam-se os homens que fazem sexo com homens pelo menos uma vez por ano se foram sexualmente ativos no ano anterior (para relação sexual com penetração, exame de urina; para relação sexual receptiva, swab retal; e para relação sexual oral, swab faríngeo), independentemente do uso de preservativo. Aqueles com maior risco (p. ex., com infecção pelo HIV, recebem profilaxia pré-exposição com antirretrovirais, têm múltiplos parceiros sexuais, ou cujo parceiro tem múltiplos parceiros) devem ser examinados com mais frequência, em intervalos de 3 a 6 meses (1, 4).

Examinam-se pessoas transgênero e de gênero diverso que sejam sexualmente ativas de acordo com suas práticas sexuais e anatomia (p. ex., triagem anual de todas as pessoas que têm um colo do útero com < 25 anos; se ≥ 25 anos de idade, deve-se testar anualmente aquelas que têm colo do útero se elas tiverem um risco aumentado; swab retal com base em comportamentos sexuais relatados e exposição) (1).

Homens não incluídos nas categorias acima não são rotineiramente examinados, exceto aqueles em ambientes clínicos com alta prevalência de clamídia (p. ex., clínicas para adolescentes, clínicas de IST, instituições correcionais).

• Antibióticos orais

• Tratamento empírico para gonorreia se não tiver sido excluída

• Tratamento de parceiros sexuais dos últimos 60 dias e/ou parceiro sexual mais recente

Clamídia não complicada, documentada ou suspeita, é tratada com doxiciclina 100 mg por via oral, 2 vezes ao dia, durante 7 dias (1, 2).

Azitromicina, 1 g por via oral em dose única, ou levofloxacino, 500 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias, são opções terapêuticas alternativas.

Para pacientes gestantes, deve-se utilizar azitromicina em dose oral única de 1 grama. Amoxicilina, 500 mg, por via oral, 3 vezes ao dia, por 7 dias, é a terapia alternativa à azitromicina. As gestantes devem passar por um teste de cura 4 semanas após o tratamento e ser testadas novamente depois de 3 meses.

Esses esquemas não são confiáveis para tratar gonorreia, a qual, em muitos pacientes, coexiste com infecções por clamídia. Portanto, o tratamento deve incluir uma dose única de ceftriaxona 500 mg IM (1 g IM para pacientes pesando ≥ 150 kg) a menos que o paciente tenha testado negativo para gonorreia (2).

Em áreas onde tricomoníase é prevalente, recomenda-se tratamento empírico com metronidazol, tinidazol ou secnidazol para pacientes com clamídia, a menos que o teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) indique que os pacientes são negativos para tricomoníase.

Pacientes que apresentam recidiva (até 13% em 12 meses) (3) geralmente estão coinfectados com microrganismos que não respondem à terapia anticlamídia, ou foram reinfectados após o tratamento. Deve-se realizar novo teste para clamídia e gonorreia e, quando possível, para micoplasma e tricomoníase.

Parceiros sexuais nos últimos 60 dias e antes do desenvolvimento de sintomas do paciente (ou o parceiro sexual mais recente se o último contato sexual foi > 60 dias) devem ser avaliados, testados e tratados presumptivamente (2). Os pacientes devem se abster de atividade sexual até que eles e seus parceiros tenham sido tratados por ≥ 1 semana.

Tratamento imediato do parceiro (TIP) é uma prática na qual pacientes com infecção recebem uma prescrição ou medicamentos para entregar ao seu parceiro sem que um profissional de saúde examine primeiro o parceiro. A EPT pode aumentar a adesão dos parceiros e reduzir a falha terapêutica por reinfecção. Pode ser mais adequado para os parceiros de mulheres com gonorreia ou infecção por clamídia. Entretanto, é preferível um exame médico para apurar história de alergia a medicamentos e para triar outras infecções sexualmente transmissíveis (2).

Profilaxia pós-exposição com doxiciclina administrada por via oral dentro de 72 horas após sexo sem preservativo demonstrou reduzir significativamente a incidência de clamídia, gonorreia e sífilis em homens que fazem sexo com homens e mulheres transgênero (4).

Se as infecções genitais por clamídia não forem tratadas, os sinais e sintomas diminuem em 4 semanas em aproximadamente dois terços dos pacientes. Entretanto, em mulheres, a infecção cervical assintomática pode persistir, resultando em endometrite, salpingite, ou peritonite pélvica crônica e sequelas associadas — dor pélvica, infertilidade e aumento do risco de gestação ectópica. Como as infecções por clamídia podem apresentar consequências graves a longo prazo nas mulheres, mesmo quando os sintomas são leves ou ausentes, é crucial detectar a infecção nas mulheres e tratá-las, bem como tratar seus parceiros sexuais.