(Ver também Visão geral do sistema linfático.)
Linfonodos estão presentes em todo o corpo, mas grupos específicos estão no pescoço, axilas e região inguinal; alguns linfonodos pequenos (< 1 cm) muitas vezes são palpáveis nessas áreas em pessoas saudáveis.
Linfadenopatia é o aumento palpável (> 1 cm) de ≥ 1 nos linfonodos; é categorizada como
Linfadenite é a linfadenopatia com dor e/ou sinais de inflamação (p. ex., vermelhidão, sensibilidade).
Outros sintomas podem estar presentes dependendo da doença subjacente.
Fisiopatologia
Parte do plasma e de algumas células (p. ex., células cancerosas, microrganismos infecciosos) no espaço intersticial, juntamente com certos materiais celulares, antígenos e partículas estranhas entram nos vasos linfáticos, tornando-se líquido linfático. Os linfonodos filtram o líquido linfático removendo dele células e outros materiais antes que entre na circulação venosa central. O processo de filtragem também apresenta antígenos aos linfócitos contidos dentro dos linfonodos. A resposta imunitária desses linfócitos envolve a proliferação celular e pode causar aumento dos linfonodos (linfadenopatia reativa). Microrganismos patogênicos transportados no líquido linfático podem infectar diretamente os linfonodos, causando linfadenite, e as células cancerosas podem se alojar e proliferar nos linfonodos.
Etiologia
Como os linfonodos participam da resposta imune do corpo, uma grande quantidade de doenças infecciosas e inflamatórias, e cânceres são causas potenciais (ver tabela Algumas causas de linfadenopatia). Apenas as causas mais comuns são discutidas aqui. As causas mais prováveis variam de acordo com a idade do paciente, achados associados e fatores de risco, mas geralmente a as causas mais comuns são
As causas mais graves são
No entanto, a maioria dos casos representa doenças benignas ou infecções locais clinicamente óbvias. Provavelmente < 1% dos casos indiferenciados que se apresentam para tratamento primário envolvem câncer.
Algumas causas de linfadenopatia
Causa |
Achados sugestivos |
Abordagem diagnóstica |
Infecções |
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Infecção das vias respiratórias superiores |
Adenopatia cervical com pouca ou nenhuma sensibilidade Faringite, coriza, tosse |
Avaliação clínica |
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Infecção orofaríngea (p. ex., faringite, estomatite, abcesso dentário) |
Somente adenopatia cervical (muitas vezes dolorosa) Infecção orofaríngea clinicamente aparente |
Avaliação clínica |
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Adenopatias simétricas, geralmente cervicais, mas às vezes nas axilas e/ou região inguinal Febre, faringite, fadiga intensa Frequentemente, esplenomegalia Tipicamente em adolescentes e adultos jovens |
Teste para anticorpos heterófilos Às vezes, teste sorológico para vírus Epstein-Barr |
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Tuberculose (tuberculose extrapulmonar — linfadenite tuberculosa) |
Geralmente, adenopatia cervical ou supraclavicular, às vezes inflamada ou drenando Muitas vezes, em pacientes com infecção por HIV |
Teste epidérmico tuberculínico ou ensaio de liberação de interferon-gama Geralmente, aspiração ou biópsia do linfonodo |
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Infeção por HIV (infecção primária) |
Adenopatia generalizada Geralmente, febre, mal-estar, exantema, artralgias Muitas vezes, história de exposição ao HIV ou comportamento de alto risco |
Teste anti-HIV Às vezes ensaio HIV-RNA (se houver suspeita de infecção primária precoce) |
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Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) — particularmente herpes simplex, infecção por clamídia e sífilis |
Exceto para sífilis secundária, somente adenopatia inguinal (linfonodos flutuantes ou drenando sugerem linfogranuloma venéreo) Muitas vezes sintomas urinários, corrimento uretral ou cervical Algumas vezes, lesões genitais Para sífilis secundária, frequentemente lesões mucocutâneas disseminadas, linfadenopatia generalizada |
Para herpes simples, cultura Para infecções por clamídia, exame baseado em ácido nucleico Para sífilis, teste sorológico |
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Infecções cutânea e dos tecidos moles (p. ex., celulite, abscesso, doença da arranhadura do gato), incluindo infecção direta do linfonodo |
Geralmente, uma lesão local visível (ou história recente de uma lesão) distal ao local da adenopatia Às vezes, somente eritema, dor em linfonodo isolado (muitas vezes cervical) sem local primário aparente de entrada |
Em geral, avaliação clínica Para doença da arranhadura do gato, dosagem de anticorpos séricos |
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Adenopatia bilateral, indolor, cervical ou axilar Às vezes, uma síndrome semelhante a gripe, hepatoesplenomegalia Frequentemente, história de exposição a fezes de gato |
Exames sorológicos |
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Outras infecções (p. ex., brucelose, infecção por citomegalovírus, histoplasmose, paracoccidioidomicose, peste, febre da mordida do rato, tularemia) |
Variam Muitas vezes, fatores de risco (p. ex., localização geográfica, exposição) |
Varia |
Cânceres |
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Leucemias (tipicamente leucemia linfocítica crônica e, às vezes, aguda) |
Fadiga, febre, perda ponderal, esplenomegalia Com leucemia aguda, muitas vezes hematoma e/ou sangramento |
Hemograma completo, esfregaço periférico, citometria de fluxo, exame da medula óssea |
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Adenopatia indolor (local ou generalizada), frequentemente fibroelástica, às vezes agrupada Muitas vezes, febre, sudorese noturna, perda ponderal, esplenomegalia |
Biópsia ou citometria de fluxo do linfonodo |
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Cânceres metastáticos (frequentemente, cabeça e pescoço, tireoide, mama ou pulmão) |
Um ou vários linfonodos locais indolores Linfonodos frequentemente endurecidos, às vezes fixos ao tecido adjacente |
Normalmente, avaliação para identificar o tumor primário |
Doenças do tecido conjuntivo |
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Adenopatia generalizada Tipicamente artrite ou artralgias Às vezes, exantema malar, outras lesões cutâneas |
Critérios clínicos, teste para anticorpos |
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Adenopatia indolor (local ou generalizada) Muitas vezes, tosse e/ou dispneia, febre, mal-estar, fraqueza muscular, perda ponderal, dores nas articulações |
Exames de imagens do tórax (radiografia simples ou TC) Se os resultados de imagem são positivos, biópsia de linfonodo |
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Adenopatia cervical sensível em crianças Febre (geralmente > 39 °C), exantema do tronco, língua em morango, descamação periungueal, palmar e plantar |
Critérios clínicos |
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Outras doenças do tecido conjuntivo (p. ex., artrite idiopática juvenil, linfadenopatia de Kikuchi, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren) |
Variam |
Varia |
Outras condições |
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Fármacos como alopurinol, antibióticos (p. ex., cefalosporinas, penicilina, sulfonamidas), atenolol, captopril, carbamazepina, fenitoína, pirimetamina e quinidina
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História de uso de um fármaco que possa ser a causa Exceto para fenitoína, uma reação do tipo doença do soro (p. ex., exantema, artrite e/ou artralgia, mialgia, febre) |
Avaliação clínica |
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Implantes mamários de silicone |
Adenopatia localizada em pacientes com implantes mamários |
Exclusão de outras causas da adenopatia |
Avaliação
Adenopatia pode ser a queixa do paciente ou pode ser descoberta durante avaliação por outro motivo.
História
A história da doença atual deve determinar o local e a duração da adenopatia e se é acompanhada de dor. São observadas lesões cutâneas recentes (particularmente escoriações de gato e mordidas de rato) e infecções na área drenada pelos linfonodos afetados.
A revisão dos sistemas deve procurar sintomas das possíveis causas, como coriza, congestão nasal (ITRS); faringite (mononucleose); dor na boca, na gengiva ou dor de dente (infecção oral e dentária); tosse e/ou dispneia (sarcoidose, câncer de pulmão, tuberculose, algumas infecções fúngicas); febre, fadiga e mal-estar (mononucleose e muitas outras infecções, alguns tipos de câncer e doenças do tecido conjuntivo); lesões genitais ou secreção (herpes simples, clamídia, sífilis); artralgia e/ou edema (lúpus eritematoso sistêmico ou outras doenças do tecido conjuntivo); sangramento fácil e/ou hematomas (leucemia); e irritação nos olhos (síndrome de Sjögren).
A história clínica deve identificar os fatores de risco de tuberculose (ou conhecida) tuberculose ou infecção por HIV e câncer (particularmente uso de álcool e/ou tabaco). Pergunta-se aos pacientes sobre contatos que estejam enfermos (para avaliar o risco de tuberculose ou doenças virais, como o vírus Epstein-Barr), história sexual (para avaliar o risco de doenças sexualmente transmissíveis), história de viagem para áreas de infecções endêmicas (p. ex., Oriente Médio para a brucelose, região sudoeste dos EUA para praga) e possíveis exposições (p. ex., fezes de gato para toxoplasmose, animais de fazenda para a brucelose, animais selvagens para tularemia). A história de fármacos é revisado para agentes específicos que possam ser a causa.
Exame físico
Os sinais vitais são inspecionados para febre. Áreas de concentração específica de linfonodos no pescoço (incluindo as áreas occipitais e supraclaviculares), axilas e região inguinal são palpadas. Tamanho, sensibilidade e consistência do linfonodo são observados, bem como se os linfonodos se movem livremente ou são fixos ao tecido adjacente.
Inspeciona-se na pele, exantema e lesões, com atenção especial para as áreas drenadas pelos linfonodos afetados. Inspeciona-se e palpa-se a orofaringe procurando sinais de infecção e quaisquer lesões que possam ser cancerosas. A glândula tireoide é palpada para verificar alargamento e nodularidade. Seios (inclusive em homens) são palpados procurando caroços. Os pulmões são auscultados à procura de crepitações (sugerindo sarcoidose ou infecção). O abdome é palpado para verificar hepatomegalia e esplenomegalia. Examina-se nos genitais à procura de cancros, vesículas e outras lesões, e para verificar corrimento uretral. As articulações são examinadas para verificar sinais de inflamação.
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
Os pacientes com adenopatia generalizada geralmente têm doença sistêmica. Mas os pacientes com adenopatia localizada podem ter uma doença local ou sistêmica (incluindo doença que muitas vezes cause adenopatia generalizada).
Às vezes, a história e o exame físico sugerem uma causa (ver tabela Algumas causas de linfadenopatia) e podem ser diagnósticos em pacientes com ITRS viral evidente ou com infecção local dos tecidos moles ou odontológica. Em outros casos, os resultados (como os achados alarmantes) são motivo de preocupação, mas não apontam para uma causa única.
Linfonodos que são duros, nitidamente aumentados (> 2 a 2,5 cm), e/ou fixos ao tecido adjacente, em particular os linfonodos na área supraclavicular ou em pacientes que utilizaram por muito tempo tabaco e/ou álcool, são motivos de preocupação para câncer. Dor acentuada, eritema e calor em um único linfonodo aumentado pode ocorrer por infecção supurativa do linfonodo (p. ex., devido a Staphylococcus e Streptococcus).
Febre pode ocorrer em muitas das doenças infecciosas e malignas do tecido conjuntivo. Esplenomegalia pode ocorrer na mononucleose, toxoplasmose, leucemia e linfoma. Perda ponderal ocorre na tuberculose e câncer. Fatores de risco, viagens e história de exposição são, na melhor das hipóteses, sugestivos.
Por fim, a adenopatia às vezes tem uma causa grave em pacientes sem outras manifestações da doença.
Exames
Se há suspeita de uma doença específica (p. ex., mononucleose em um paciente jovem com febre, faringite e esplenomegalia), os exames iniciais se voltam para essa doença (ver tabela Algumas causas de linfadenopatia).
Se a história e exame físico não mostram uma causa provável, a avaliação posterior depende dos linfonodos envolvidos e outros achados presentes.
Os pacientes com achados de alerta e aqueles com adenopatia generalizada devem realizar hemograma completo (HC) e radiografia de tórax. Se leucócitos anormais são vistos no hemograma, um esfregaço periférico e citometria de fluxo são feitos para avaliar a presença de leucemia ou linfoma. Para adenopatia generalizada, a maioria dos médicos geralmente também faz um teste cutâneo tuberculínico (ou ensaio de liberação de interferon-gama) e testes sorológicos para HIV mononucleose e, talvez, toxoplasmose e sífilis. Os pacientes com sintomas articulares ou exantema devem ser submetidos a testes de anticorpos antinucleares para lúpus eritematoso sistêmico.
A maioria dos médicos acredita que pacientes com adenopatia localizada e sem outros achados podem ser observados com segurança por 3 a 4 semanas, a menos que haja suspeita de câncer. Se houver suspeita de câncer, os pacientes geralmente devem ser submetidos a biópsia de linfonodo (pacientes com uma massa cervical requerem avaliação mais extensa antes da biópsia). A biópsia também é realizada se adenopatia isolada ou generalizada não desaparecer em 3 a 4 semanas.
Tratamento
O tratamento primário é direcionado para a causa; a adenopatia em si não é tratada. Uma dose de corticoides não deve ser feita para adenopatias de etiologia desconhecida porque corticoides podem reduzir a adenopatia causada por leucemia e linfoma e, assim, retardar o diagnóstico, e corticoides podem agravar a tuberculose. Antibióticos também não são indicados, exceto quando há suspeita de infecção supurativa do linfonodo.
Pontos-chave
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A maioria dos casos é idiopática e autolimitada, ou resulta de causas locais clinicamente aparentes
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Deve-se fazer um teste inicial se houver achados alarmantes, se outras manifestações ou fatores de risco sugerirem uma doença específica, ou quando adenopatia generalizada não tem uma causa aparente.
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Pacientes com linfadenopatia aguda localizada e nenhum outro achado podem ser observados por 3 a 4 semanas, depois das quais a biópsia deve ser considerada.
