Prognóstico para cirurgia metabólica e bariátrica

Em 2022, a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) atualizaram as recomendações para cirurgia metabólica e bariátrica de modo a incluir pacientes com IMC > 35 kg/m2 independentemente das comorbidades e aqueles com IMC de 30 a 34,5 kg/m2 com distúrbios metabólicos. As comorbidades incluem:

• Diabetes mellitus tipo 2

• Hipertensão

• Dislipidemia

• Apneia obstrutiva do sono

• Doenças cardiovasculares

• Asma

• Disfunção metabólica associada a esteatose hepática e esteato-hepatite

• Nefropatia crônica

• Síndrome do ovário policístico

• Infertilidade

• Doença do refluxo gastresofágico

• Pseudotumor cerebral

• Doenças ósseas e articulares

As recomendações atualizadas também especificam que os limiares de IMC devem ser ajustados em populações asiáticas e que pacientes com IMC ≥ 27,5 kg/m2 devem ser submetidos à cirurgia (1).

A cirurgia metabólica e bariátrica é oferecida como parte de um programa de perda de peso que geralmente inclui

• Palestraspara profissionais de saúde

• Avaliação psicológica do paciente

• Consulta com um cirurgião

• Consulta com nutricionistas credenciados

• Teste de laboratório rotineiros

• Rastreamento de apneia obstrutiva do sono (AOS)

• Estratificação de risco operatório

As contraindicações são

• Transtorno psiquiátrico não controlado, como depressão maior

• Transtorno atual por uso de álcool ou substância

• Câncer que não está em remissão

• Outra doença potencialmente letal

• Incapacidade de cumprir com as exigências nutricionais, incluindo reposição de vitaminas (quando indicado)

Nos Estados Unidos, o procedimento mais comum inclui

• Gastrectomia vertical

• Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR)

• Procedimentos revisionais

• Derivação biliopancreática com desvio duodenal (DBP/DD)

• Derivação duodeno-ileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-S)

• Procedimentos endoscópicos

• Banda gástrica ajustável

Procedimentos como gastroplastia vertical com banda gástrica ou banda gástrica ajustável são raramente utilizados. Os cirurgiões bariátricos devem estar familiarizados com o histórico de procedimentos porque complicações cirúrgicas podem se desenvolver a qualquer momento — meses a anos — após a cirurgia (1).

Embora a porcentagem da população com obesidade esteja aumentando, a cirurgia metabólica e bariátrica permanece subutilizada. Menos de 1% dos pacientes que se qualificam para a cirurgia são submetidos ao procedimento. A telemedicina tem permitido um maior acesso à consulta pré-operatória; entretanto, as taxas gerais permanecem baixas (2).

Em geral, empregam-se técnicas minimamente invasivas — por laparoscopia ou robótica — o que resulta em menos dor e menor tempo de cicatrização do que após a cirurgia aberta. Tradicionalmente, a cirurgia bariátrica foi classificada como restritiva e/ou de má absorção, referindo-se ao mecanismo presuntivo da perda ponderal. Entretanto, outros fatores parecem contribuir para a perda ponderal; por exemplo, tanto o BGYR (tradicionalmente classificado como de má absorção) como a gastrectomia vertical (tradicionalmente classificada como restritiva) resultam em alterações metabólicas ou hormonais que favorecem a saciedade e perda ponderal e em outras alterações hormonais [p. ex., aumento na liberação de insulina (efeito incretina)] que parece contribuir para a rápida remissão do diabetes.

Após BGYR (particularmente) ou gastrectomia vertical, os níveis dos hormônios gastrointestinais, como peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e peptídeo YY (PYY), aumentam, possivelmente contribuindo para a saciedade, perda ponderal e remissão do diabetes. Maior sensibilidade à insulina fica imediatamente evidente no pós-operatório, antes de ocorrer perda significativa de peso, sugerindo que fatores neuro-hormonais são proeminentes na remissão do diabetes. Uma alteração no microbioma intestinal também pode contribuir para mudanças no peso após o a cirurgia bariátrica. A cirurgia metabólica e bariátrica reduz o risco de mortalidade causada por doenças cardiovasculares, diabetes e câncer.

Cirurgia de bypass em Y de Roux

O BGYR é considerado um procedimento restritivo e que reduz a absorção. Uma pequena parte da região proximal do estômago é separada do resto, criando uma bolsa estomacal de < 30 mL. O alimento contorna uma parte do estômago remanescente e do intestino delgado proximal, onde é normalmente absorvido, o que reduz a quantidade absorvida de alimento e calorias. A bolsa é ligada ao jejuno proximal com uma abertura estreita, limitando a taxa de esvaziamento gástrico. O segmento do intestino delgado conectado ao estômago contornado é ligado ao intestino delgado distal. Esse arranjo permite que os ácidos biliares e enzimas pancreáticas se misturem com o conteúdo gastrointestinal, limitando má absorção e deficiências nutricionais.

O BGYR é particularmente eficaz no tratamento do diabetes; as taxas de remissão são de até 62% após 6 anos (3). O BGYR também demonstrou reduzir o risco de doenças relacionadas à obesidade incluindo doenças cardiovasculares, diabetes e câncer, bem como a mortalidade geral e a mortalidade relacionada a essas doenças (14, 15).

As complicações de curto prazo incluem extravasamento anastomótico (mais comumente na conexão gastrojejunal) e sangramento. Para muitos pacientes submetidos ao BGYR, comer alimentos ricos em gordura e ricos em açúcar pode causar a síndrome de dumping; os sintomas podem incluir tonturas leves, sudorese, náuseas, dor abdominal e diarreia. Em pacientes em uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou tabagistas, há risco de ulceração a longo prazo na anastomose gastrojejunal seguinte a um BGYR. Caso se desenvolva uma hérnia interna ou intussuscepção, pode ocorrer obstrução intestinal.

Cirurgia de bypass em Y de Roux

Banda gástrica ajustável

O procedimento de banda gástrica ajustável é raramente realizado nos Estados Unidos. Mais frequentemente, os pacientes que passaram por esse procedimento têm as bandas removidas e são submetidos à gastrectomia vertical ou BRG.

Para implantação da banda gástrica ajustável, a banda é colocada em torno da parte superior do estômago para dividir o estômago em uma pequena bolsa superior e uma bolsa inferior maior. Tipicamente, a banda é ajustada 4 a 6 vezes injetando-se soro fisiológico na banda por meio de um acesso subcutâneo. Quando o soro fisiológico é injetado, a banda se expande, restringindo a bolsa na parte superior do estômago. Como resultado, a bolsa pode armazenar bem menos alimentos, os pacientes comem mais lentamente e a saciedade ocorre mais cedo. O soro fisiológico pode ser removido da banda se ocorrer alguma complicação ou se a banda estiver restritiva demais.

A perda ponderal com a banda varia e está relacionada à frequência do acompanhamento; acompanhamentos mais frequentes resultam em maior perda ponderal. As taxas iniciais de morbidade e mortalidade pós-operatórias são mais baixas do que em outros procedimentos. As complicações a longo prazo incluem refluxo gastroesofágico, esofagite, deslocamento das bandas e erosão.

A remoção das bandas às vezes é tecnicamente desafiadora por causa da formação de tecido cicatricial em torno da banda.

Banda gástrica ajustável

A avaliação pré-operatória é feita por

• Diagnóstico e correção das comorbidades, tanto quanto possível

• Avaliação da disponibilidade e da capacidade do paciente de se comprometer com a modificação do seu estilo de vida

• Exclusão de contraindicações à cirurgia

• Revisão da dieta no pós-operatório e avaliação pelo nutricionista da capacidade do paciente de fazer as mudanças necessárias na alimentação

• Identificação de qualquer transtorno psiquiátrico descompensado e quaisquer tipo de dependência que possam impedir a cirurgia, e identificação e discussão dos potenciais obstáculos à adesão às mudanças do estilo de vida no pós-operatório por um psicólogo ou outro profissional de saúde mental qualificado

Avaliação pré-operatória extensa não é rotineiramente necessária, mas testes pré-operatórios podem ser necessários com base nos resultados clínicos e medidas para controlar determinadas condições (p. ex., hipertensão) ou reduzir riscos que podem ser tomados.

• Pulmonar: os pacientes com suspeita clínica de risco de apneia obstrutiva do sono devem ser rastreados por meio de polissonografia e, se houver apneia obstrutiva do sono, os pacientes devem ser tratados com pressão positiva contínua das vias áreas (continuous positive airway pressure, CPAP). Esse diagnóstico indica risco de morbidade cardiovascular e morte prematura. O tabagismo aumenta o risco de complicações pulmonares, úlceras e sangramento gastrointestinal no pós-operatório. Deve-se interromper o tabagismo pelo menos 6 semanas, mas de preferência 1 ano, antes da cirurgia para minimizar as complicações perioperatórias e indefinidamente depois disso.

• Cardíaco: considera-se ECG pré-operatório e outros exames cardíacos não invasivos se o risco individual justificar, mesmo para pacientes assintomáticos, identificar doença coronariana oculta. Embora a obesidade aumente o risco de hipertensão pulmonar, ecocardiograma não é realizado rotineiramente. Outro teste cardíaco não é feito rotineiramente; em vez disso, ele é realizado com base nos fatores de risco do paciente para doença coronariana, risco de cirurgia e estado funcional. A pressão arterial deve estar perfeitamente controlada antes da cirurgia. No período perioperatório, o risco de lesão renal aguda aumenta; assim, diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), se necessário, devem ser utilizados com cautela durante esse período.

• Gastrointestinal (GI): deve-se fazer endoscopia pré-operatória ou exames GI por imagem se os pacientes tiverem sintomas GI clinicamente significativos. Para reduzir o risco de úlceras marginais, os médicos podem testar e tratar infecção Helicobacter pylori, embora a evidência para a necessidade desse tratamento pré-operatório seja inconsistente.

• Hepática: aumento das enzimas hepáticas, especialmente alanina aminotransferase (ALT), são comuns entre os candidatos à cirurgia metabólica e bariátrica e podem indicar doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, anteriormente chamada de doença do fígado gorduroso. Não se deve presumir que enzimas hepáticas clinicamente significativas e persistentemente elevadas resultem de fígado gorduroso, mas, sim, investigar outras causas. Se colecistectomia profilática estiver planejada durante a cirurgia metabólica e bariátrica (para diminuir o risco de colelitíase), pode-se realizar ultrassonografia hepática.

• Doença óssea metabólica: pacientes com obesidade correm o risco de deficiência de vitamina D e doença óssea metabólica, às vezes com hiperparatireoidismo secundário. Os pacientes devem ser examinados e tratados contra essas doenças antes da cirurgia, especialmente porque a deficiência de vitamina D é comum no pré-operatório e má absorção se desenvolve no pós-operatório.

• Diabetes: como o diabetes mal controlado aumenta o risco de resultados cirúrgicos adversos, o controle glicêmico deve ser otimizado antes da cirurgia. Um intervalo alvo razoável para a HbA1C, correspondente ao controle pré-operatório da glicose sérica que pode predizer internações hospitalares mais curtas e melhores os desfechos dos procedimentos bariátricos, é 6,5 a 7,0%.

• Nutrição: pacientes com obesidade correm o risco de deficiências nutricionais, que podem ser exacerbadas no pós-operatório por causa de preferências alimentares, alterações na tolerância, alterações na acidez do estômago e redução da absorção a partir do intestino delgado. Recomenda-se a medição de rotina da vitamina D, vitamina B12, folato e níveis de ferro. Para certos pacientes, a medição dos níveis dos outros nutrientes, como a tiamina (vitamina B1), também pode ser indicada.

• Saúde reprodutiva: deve-se aconselhar as mulheres em idade reprodutiva de que a fertilidade pode melhorar após a cirurgia. Deve-se aconselhar essas mulheres quanto à escolha de contraceptivos antes e depois de procedimentos bariátricos; deve-se evitar engravidar antes da cirurgia e no pós-operatório por 12 a 18 meses. Em pacientes submetidos a procedimentos disabsortivos, deve-se monitorar a nutrição e fazer exames laboratoriais trimestrais à procura de deficiências nutricionais durante gestações subsequentes.

Riscos perioperatórios são mais baixos quando a cirurgia metabólica e bariátrica é feita em um centro credenciado.

As complicações são

• Extravasamentos gástricos e/ou anastomóticos (em 1 a 3%)

• Complicações pulmonares (p. ex., dependência de respirador, pneumonia, embolia pulmonar)

• Infarto do miocárdio

• Feridas com infecção

• Hérnia incisional

• Obstrução do intestino delgado

• Sangramento gastrointestinal

• Hérnia ventral

• Trombose venosa profunda

• Embolia pulmonar

Essas complicações podem causar morbidade significativa, hospitalização prolongada e aumento dos custos. Taquicardia pode ser o único sinal precoce do vazamento anastomótico.

Problemas tardios podem incluir náuseas e vômitos prolongados secundários à obstrução do intestino delgado e estenose anastomótica.

Deficiências nutricionais (p. ex., desnutrição proteico-calórica, deficiência de vitamina B12, deficiência de ferro) podem resultar de ingestão e suplementação inadequadas ou má absorção. Flatulência malcheirosa e/ou diarreia podem ocorrer, sobretudo após procedimentos de má absorção. A absorção de cálcio e vitamina D pode ser prejudicada, causando deficiências e, às vezes, hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário. Com vômitos prolongados, deficiência de tiamina pode ocorrer.

Os pacientes podem ter sintomas de refluxo, especialmente depois de gastrectomia vertical. Durante a perda ponderal rápida, pode-se desenvolver colelitíase (muitas vezes sintomática), gota e nefrolitíase. Considera-se a realização de colecistectomia concomitante se os pacientes tiverem doença biliar sintomática pré-operatória, mas o procedimento não é mais realizado profilaticamente.

A incidência de transtornos psicológicos, como depressão, é maior nos pacientes submetidos à cirurgia metabólica e bariátrica. Uma metanálise de 2016 confirmou esse aumento pré-operatório da depressão e descreveu adiminuição da prevalência e gravidade da depressão no pós-operatório (1). Em uma grande revisão de estudos retrospectivos e prospectivos, encontrou-se maior incidência de automutilação e suicídio em pacientes pós-cirurgia metabólica e bariátrica do que em indivíduos controle; vários fatores pré-cirúrgicos e pós-cirúrgicos podem estar envolvidos (2). A incidência de transtorno por uso de álcool também parece aumentar após a cirurgia bariátrica (3).

Hábitos alimentares podem estar desordenados. Ajustar-se a novos hábitos alimentares pode ser difícil.

Em hospitais certificados pela American Society of Bariatric Surgery como centros de excelência (COE), a mortalidade intra-hospitalar foi de 0,08% (1). No entanto, alguns dados indicam que taxas mais baixas de complicações graves são previstas com mais precisão pelo número de procedimentos realizados no hospital e pelo cirurgião do que pelo estado do CDE. O risco de morte associado à cirurgia bariátrica é de cerca de 0,1%; o risco geral de complicações graves é de cerca de 4%. Na maioria dos pacientes, o risco da obesidade e suas complicações superam o risco imediato da cirurgia (2).

Fatores que predizem maior risco de mortalidade incluem história de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, apneia obstrutiva do sono e status funcional pobre. Outros fatores, como obesidade grave (IMC > 50), idade avançada e sexo masculino, também foram associados a um risco mais alto, mas a evidência é inconsistente.

Perda ponderal média em excesso depende do procedimento.

Na gastrectomia vertical, a perda do excesso de peso é de

• 33 a 58% em 2 anos

• 58 a 72% em 3 a 6 anos

No bypass gástrico em Y de Roux, a perda ponderal é de

• 50 a 65% depois de 2 anos

A perda ponderal depois do BGYR é mantida por até 10 anos.

No caso da DBP-DD e SADI-S, os pacientes perdem

• 75 a 90% do excesso de peso corporal

Em pessoas com obesidade grave (≥ 50 kg/m2), a perda ponderal é maior após uma DBP-DD do que depois de um BGYR (3).

Comorbidades que tendem a diminuir ou desaparecer após cirurgia metabólica e bariátrica incluem um grande número de fatores de risco cardiovascular (p. ex., dislipidemia, hipertensão, diabetes), doenças cardiovasculares, diabetes, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite e depressão. A remissão do diabetes é particularmente provável [p. ex., com BGYR, até 62% dos pacientes em 6 anos (4)]. Todas as causas de mortalidade diminuem em 25%, principalmente porque a mortalidade cardiovascular e decorrente de câncer é reduzida.

Acompanhamento regular a longo prazo após cirurgia metabólica e bariátrica ajuda a garantir a perda ponderal adequada e a prevenir complicações. Após bypass gástrico em Y de Roux ou gastrectomia vertical, deve-se monitorar os pacientes a cada 4 a 12 semanas durante o período de perda ponderal rápida (em geral, aproximadamente nos primeiros 6 meses após a cirurgia), então a cada 6 a 12 meses.

Peso e pressão arterial são verificados e hábitos alimentares são revistos. Realizam-se exames de sangue (normalmente hemograma completo, e níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, albumina e proteína) em intervalos regulares. Hb glicosilada (HbA1C) e níveis lipídicos em jejum devem ser monitorados se eles estavam anormais antes da cirurgia. Dependendo do tipo de procedimento, os níveis de vitaminas e minerais, como cálcio, vitamina D, vitamina B12, folato, ferro e tiamina (vitamina B1), podem precisar ser monitorados. Como o hiperparatireoidismo secundário é um risco, também deve-se monitorar os níveis de hormônio paratireoideo. Deve-se medir a densidade óssea após gastrectomia vertical e bypass gástrico em Y de Roux.

Os médicos devem verificar quaisquer alterações na resposta a anti-hipertensivos, insulina, hipoglicêmicos orais ou medicamentos hipolipemiantes durante o período de rápida perda ponderal após a cirurgia.

Deve-se também testar regularmente a depressão e uso de álcool entre os pacientes, particularmente se o uso de álcool for intenso no pré-operatório.

Para minimizar o risco de hipoglicemia (decorrente da maior sensibilidade à insulina após a cirurgia bariátrica) em pacientes com diabetes, os médicos devem ajustar a dose de insulina e diminuir a dose de hipoglicemiantes orais (particularmente sulfonilureias) ou interrompê-los após bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical.