Câncer da cabeça e pescoço se desenvolve em quase 65.000 pessoas nos Estados Unidos a cada ano. Exceto os tumores cutâneos e tireoidianos, acima de 90% dos cânceres cefálicos e cervicais são carcinomas de células escamosas (epidermoides); a maioria remanescente é adenocarcinomas, sarcomas e linfomas.
Os locais mais comuns do câncer cefálico e cervical são
Laringe (incluindo a supraglote, glote e subglote)
Cavidade bucal (língua, assoalho da boca, palato duro, mucosa bucal e cristas alveolares)
Orofaringe (paredes faríngeas posterior e lateral, base da língua, tonsilas e palato mole)
Os locais menos comuns incluem a nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais, hipofaringe e glândulas salivares.
Outros locais dos tumores de cabeça e pescoço são
A incidência dos cânceres cefálicos e cervicais aumenta com a idade. Embora a maioria dos pacientes tenha 50 a 70 anos de idade, a incidência em pacientes mais jovens está aumentando, relacionada com cânceres (primariamente orofaríngeo) causados pela infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Câncer de cabeça e pescoço é mais comum em homens do que em mulheres pelo menos em parte porque homens fumantes continuam a superar as mulheres fumantes e porque a infecção por HPV oral é mais frequente nos homens.
Etiologia dos tumores de cabeça e pescoço
A grande maioria dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, 85% ou mais, tem história de etilismo, tabagismo ou ambos. Os usuários que há muito tempo consomem tabaco e álcool têm risco quase 40 vezes maior de desenvolver carcinoma de células escamosas. Outras causas relacionadas incluem uso de rapé, ato de mascar tabaco, exposição solar, exposição à radiação na região de cabeça e pescoço, algumas infecções virais, próteses dentais mal adaptadas, candidíase crônica e higiene oral deficitária. Na Índia, o câncer de boca é extremamente comum, talvez pelo hábito de se mascar paan (uma mistura de substâncias da região). Exposição solar prolongada e uso de produtos derivados do tabaco são as causas primárias de carcinoma de células escamosas do lábio inferior.
Infecção por papilomavírus humano (HPV) está associada a carcinomas de células escamosas da cabeça e do pescoço, especialmente câncer orofaríngeo. A intensificação do câncer relacionado com o HPV provocou um aumento global da incidência de câncer orofaríngeo que, de outra forma, esperava-se que diminuísse por causa da redução do tabagismo nas últimas 2 décadas ou mais. O mecanismo da gênese tumoral mediada por vírus parece ser diferente daquele das vias relacionadas ao tabaco.
Pacientes que no passado foram tratados com radioterapia para acne, hirsutismo, hiperplasia do timo ou hipertrofia adenotonsilar, têm predisposição ao câncer de tireoide e a tumores benignos ou malignos das glândulas salivares.
O vírus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) desempenha papel no desenvolvimento do câncer de nasofaringe e as dosagens séricas de algumas proteínas do EBV podem servir de marcadores de recidiva.
Sinais e sintomas dos tumores de cabeça e pescoço
As manifestações do câncer de cabeça e pescoço dependem significativamente da localização e extensão do tumor. Manifestações iniciais comuns dos cânceres de cabeça e pescoço
Massa cervical assintomática
Ulceração dolorosa da mucosa
Lesão visível da mucosa (p. ex., leucoplasia, eritroplasia)
Rouquidão
Sintomas subsequentes dependem da localização e extensão do tumor e incluem
Dor
Parestesia
Paralisia do nervo
Trismo
Halitose
Otalgia é um sintoma geralmente negligenciado, muitas vezes representando dor referida proveniente do tumor primário. Perda ponderal, ocasionada por disfagia e odinofagia, também é comum.
Diagnóstico dos tumores encefálicos e cervicais
Avaliação clínica
Biópsia
Exames de imagem e endoscópicos, para avaliar a extensão da doença
Exame físico de rotina (incluindo exame minucioso da cavidade oral) é a melhor maneira para detectar esses tumores antes mesmo de se tornarem sintomáticos. Kits de escovas para biópsia disponíveis comercialmente auxiliam na triagem para o câncer de boca. Sintomas cefálicos e cervicais inexplicáveis como dor de garganta, rouquidão ou otalgia que duram > 2 a 3 semanas requerem o pronto encaminhamento a um especialista da área, que tipicamente fará uma laringoscopia flexível por fibra óptica para avaliar a laringe e a faringe.
Diagnóstico definitivo quase sempre exige biópsia. Utiliza-se punção aspirativa por agulha fina para uma massa cervical; é bem tolerada, precisa e, ao contrário de uma biópsia aberta, não tem impacto sobre as futuras opções de tratamento. As lesões orais são avaliadas com biópsia incisional ou uma biópsia por escova. São feitas biópsias para lesões nasofaríngeas, orofaríngeas ou laríngeas por meio endoscópico.
Exames de imagem (TC, RM ou PET/TC) são feito para ajudar a determinar a extensão do tumor primário, envolvimento das estruturas adjacentes, e propagação para os linfonodos cervicais.
Estadiamento dos tumores encefálicos e cervicais
O câncer de cabeça e pescoço é estadiado de acordo com o tamanho e a localização do tumor primário (T), número e tamanho de metástases linfonodais (N) e evidência de metástase a distância (M) (1, 2). Para câncer orofaríngeo, o status de HPV também é considerado. O estadiamento geralmente requer exames de imagem, como TC, RM, ou ambos, e frequentemente PET.
O estadiamento clínico (cTNM) baseia-se nos resultados do exame físico e nos exames feitos antes da cirurgia. O estadiamento patológico (pTNM) baseia-se nas características patológicas do tumor primário e na quantidade de linfonodos positivos encontrados durante a cirurgia.
A extensão extranodal foi incorporada à categoria "N" para câncer metastático nos linfonodos cervicais. O diagnóstico clínico de extensão extranodal baseia-se no achado de evidências de extensão extranodal macroscópica durante o exame físico, com exames de imagem que confirmam o achado. Define-se extensão extranodal patológica como evidência histológica do tumor em um linfonodo que se estende da cápsula do linfonodo ao tecido conjuntivo circundante, com ou sem reação estromal associada.
Referências a estadiamento
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
2. Cramer JD, Reddy A, Ferris RL, et al: Comparison of the seventh and eighth edition American Joint Committee on Cancer oral cavity staging systems. Laryngoscope, 128(10):2351-2360, 2018. doi: 10.1002/lary.27205
Prognóstico para tumores de cabeça e pescoço
O prognóstico do câncer do colo do útero e cefálico varia muito dependendo do tamanho do tumor, local primário, etiologia e presença de metástases regionais ou distantes. Em geral, o prognóstico é favorável se o diagnóstico é precoce e o tratamento é apropriado e feito no momento hábil.
O câncer de cervical e cefálico primeiro invade localmente e então se metastiza a linfonodos cervicais regionais. A propagação para linfáticos regionais está parcialmente relacionada ao tamanho, extensão e agressividade do tumor e reduz a sobrevida geral por quase metade. Metástases distantes (mais frequentemente nos pulmões) tendem a ocorrer mais tarde, geralmente em pacientes com doença em estágio avançado. Metástases a distância reduzem drasticamente a sobrevida e quase sempre são incuráveis.
Doença local avançada (um dos critérios para o estádio T avançado) com invasão dos músculos, ossos ou cartilagens também reduz significantemente a taxa de cura. A invasão perineural, evidenciada por dor, paralisia ou parestesia, indica tumor altamente agressivo, é associada às metástases linfonodais, e tem prognóstico menos favorável que lesão semelhante, sem invasão perineural.
Com o tratamento adequado, a sobrevida em 5 anos pode ser de até 90% para o estádio I, 75 a 80% para o estádio II, 45 a 75% para o estádio III e até 50% para cânceres no estádio IV. As taxas de sobrevida variam significativamente dependendo do local primário e etiologia. Os cânceres de laringe em estádio I têm taxas de sobrevida excelentes, comparadas a outros locais. Cânceres orofaríngeos causados por HPV têm um prognóstico significativamente melhor em comparação com tumores orofaríngeos causados por tabaco ou álcool. Como o prognóstico entre os cânceres orofaríngeos positivos para HPV e negativos para HPC difere, todos os tumores da orofaringe devem ser rotineiramente testados para HPV.
Tratamento dos tumores de cabeça e pescoço
Cirurgia, radioterapia, ou ambas
Às vezes, quimioterapia
Os principais tratamentos para o câncer de cervical e cefálico são cirurgia e radioterapia. Essas modalidades podem ser utilizadas isoladamente, combinadas e com ou sem quimioterapia. Muitos tumores em estádio I, independentemente da localização, respondem de forma similar à cirurgia e à radioterapia, permitindo que outros fatores como preferência do paciente ou morbidade específica ao local determinem a escolha do tratamento.
No entanto, em certas topografias, existe clara superioridade de uma das modalidades. Por exemplo, a cirurgia é melhor para a doença em estágio inicial que envolve a cavidade oral porque a radioterapia tem o potencial de causar osteoradionecrose mandibular. A cirurgia endoscópica começou a ser utilizada com mais frequência; em cânceres cefálicos e cervicais selecionados, apresenta taxas de cura melhores ou similares às da cirurgia aberta ou da radioterapia, e a morbidade é significantemente menor. As abordagens endoscópicas são mais frequentemente utilizadas para cirurgia laríngea e geralmente utilizam um laser para fazer os cortes. Abordagens endoscópicas também estão sendo utilizadas no tratamento de tumores sinonasais selecionados.
Se a radioterapia é escolhida como terapia primária, esta é direcionada ao local primário, e, às vezes, também para as cadeias linfonodais cervicais, bilateralmente. O tratamento do pescoço, se por radioterapia ou cirurgia, é determinado por local primário, critério histológico e risco de doença linfonodal. Lesões em estágio inicial muitas vezes não requerem tratamento dos linfonodos, enquanto as lesões mais avançadas exigem. Locais cervicais e cefálicos ricos em vasos linfáticos (p. ex., orofaringe, supraglote) geralmente requerem radiação dos linfonodos independentemente do estágio do tumor, enquanto locais com menos vasos linfáticos (p. ex., laringe) normalmente não exigem radiação linfática para doença em estágio inicial. Radioterapia de intensidade modulada (RTIM) fornece radiação para uma área muito específica, reduzindo potencialmente os efeitos adversos sem comprometer o controle do tumor.
A doença em estádios avançados (estádios III e IV) geralmente requer terapia combinada, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia. A invasão óssea ou de cartilagem requer a ressecção cirúrgica do local primário e quase sempre dos linfonodos regionais, em consequência do risco de invasão linfonodal. Se o local primário é tratado cirurgicamente, preconiza-se irradiação cervical pós-operatória se houver fatores de risco, como múltiplos linfonodos acometidos ou extensão extracapsular. A irradiação pós-operatória é preferível à irradiação prévia, em razão do prejuízo à cicatrização de tecidos irradiados.
Alguns estudos recentes têm mostrado que a quimioterapia adicional à radioterapia cervical adjuvante melhora o controle locorregional da doença e aumenta a sobrevida dos pacientes. Contudo, essa abordagem tem efeitos colaterais significativos, como maior disfagia e supressão da médula óssea; assim, a decisão de acrescentar quimioterapia deve ser considerada cuidadosamente.
O carcinoma de células escamosas avançado, sem invasão óssea, é muitas vezes tratado com quimio e radioterapias concomitantes. Apesar de considerada modalidade de “preservação de órgãos”, essa combinação dobra a taxa de toxicidade aguda, causando principalmente disfagia grave. A irradiação pode ser utilizada isoladamente para pacientes debilitados com doença avançada, que não tolerariam as sequelas da quimioterapia ou o risco de anestesia geral.
Quimioterapia quase nunca é utilizada como tratamento primário para a cura. A quimioterapia primária é reservada aos tumores “quimiossensíveis”, como o linfoma de Burkitt, ou para pacientes com metástases disseminadas (p. ex., envolvimento pulmonar ou hepático). Muitos fármacos — cisplatina, fluoruracila, bleomicina e metotrexato — promovem melhora paliativa da dor e diminuição tumoral, para pacientes que não podem ser submetidos a outras terapias. A resposta pode ser satisfatória inicialmente, mas não é duradoura, e o câncer quase sempre retornará. Fármacos direcionados como cetuximabe são cada vez mais utilizados em vez dos quimioterápicos tradicionais para pacientes selecionados, mas dados sobre a eficácia até agora são limitados.
Como o tratamento do câncer do colo do útero e cefálico é tão complexo, é essencial planejamento multidisciplinar do tratamento. Idealmente, deve-se discutir o tumor de cada paciente com um conselho de tumor composto por membros de todas as disciplinas de tratamento, junto com radiologistas e patologistas, de tal modo que um consenso possa ser alcançado quanto ao melhor tratamento. Uma vez definido o tratamento, deve ser coordenado entre uma equipe contendo otorrinolaringologistas e cirurgiões reconstrutivos, especialistas em radioterapia e oncologistas clínicos, fonoaudiólogos, dentistas e nutricionistas.
Cirurgiões plásticos e reconstrutivos desempenham um papel cada vez mais importante porque o uso de retalhos de transferência de tecido livre permitiu a reconstrução funcional e estética dos defeitos para melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente após procedimentos que anteriormente causavam morbidade excessiva eram feitos. Locais comuns de transplante utilizados para a reconstrução incluem a fíbula (muitas vezes utilizada para reconstruir a mandíbula), o antebraço radial (comumente utilizado para a língua e assoalho da boca) e a coxa lateral anterior (muitas vezes utilizada para a reconstrução da laringe ou faringe).
Tratamento da recorrência de tumor
O manejo de tumores recidivantes após a terapia é complexo e acarreta complicações potenciais. Massa palpável ou lesão ulcerada com edema ou dor, no local primário de uma lesão já submetida à terapia sugere fortemente tumor persistente. Esses pacientes devem ser submetidos à TC (com cortes finos) ou RM.
Para recorrência local após tratamento cirúrgico, todos os planos de sutura e flaps de reconstrução devem ser excisados, juntamente com o tumor residual. Radioterapia, quimioterapia, ou ambas, podem ser realizadas, mas têm eficácia limitada. Pacientes com recorrência após radioterapia são bem tratados com cirurgia. Entretanto, alguns pacientes podem se beneficiar de tratamentos adicionais com radiação, mas esse procedimento tem alto risco de efeitos adversos e deverá ser feito com cuidado. Pembrolizumabe e nivolumabe, inibidores do checkpoint imunológico, estão disponíveis para doença recorrente ou metastática resistente à quimioterapia à base de platina; embora os resultados iniciais sejam promissores, as melhores práticas para integrar esses tratamentos aos cuidados clínicos ainda não estão claras.
Controle dos sintomas
A dor é um sintoma comum em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e deve ser adequadamente manejada. Cirurgia paliativa ou irradiação pode aliviar a dor temporariamente, e em 30 a 50% dos pacientes, a quimioterapia pode melhorar a dor, o que pode durar uma média de 3 meses. Uma abordagem gradual ao tratamento da dor, como recomendado pela World Health Organization: Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents, é crucial para controlar a dor. A dor grave é mais bem abordada em associação ao especialista em dor e cuidados paliativos.
Dor, disfagia, aspiração de secreções e outras complicações tornam essencial o adequado controle sintomático. Deve-se esclarecer previamente as diretivas antecipadas para o paciente em relação a essas terapias.
Efeitos adversos do tratamento
Todos os tratamentos de câncer envolvem complicações potenciais e sequelas esperadas. Uma vez que muitas terapias apresentam taxas de cura semelhantes, a escolha da modalidade terapêutica baseia-se fortemente nas diferenças reais ou percebidas entre as sequelas de cada uma.
Embora seja comum pensar que a cirurgia causa a maior parte da morbidade, muitos procedimentos podem ser feitos sem prejudicar significativamente a aparência ou função. Técnicas e procedimentos de reconstrução cada vez mais complexos, incluindo próteses, enxertos, retalhos pediculados regionais e enxertos livres complexos, podem restaurar a função e a aparência do local quase ao nível normal.
Os efeitos tóxicos da quimioterapia incluem mal-estar, náuseas e vômitos graves, mucosite, perda de cabelo transitória, gastroenterite, supressão imunitária e hematopoiética, e infecções.
A radioterapia para cânceres de cabeça e pescoço envolve vários efeitos adversos. A função de qualquer glândula salivar no trajeto da irradiação é permanentemente prejudicada por uma dose cerca de 40 Gy, resultando em xerostomia, o que sabidamente aumenta o risco de cárie dental. Novas técnicas de irradiação, como a radioterapia de intensidade modulada (RTIM), podem minimizar ou eliminar doses tóxicas às glândulas parótidas em alguns pacientes.
Além disso, o suprimento sanguíneo dos ossos, em especial da mandíbula, é prejudicado por doses de irradiação > 60 Gray, e osteorradionecrose pode ocorrer (ver também Radioterapia). Nessa condição, os locais de extração dentária se quebram, danificando o osso e tecidos moles. Sendo assim, qualquer tratamento dental que se faça necessário, incluindo canal, restauração e extração dentária, deve ser realizado antes da radioterapia. Qualquer dente em más condições, que não possa ser reabilitado, deve ser extraído. Não está claro se a oxigenioterapia hiperbárica pode prevenir a osteorradionecrose após extração dental.
A radioterapia também pode causar mucosite e dermatite na pele sobrejacente, o que pode resultar em fibrose dérmica. Ageusia (perda do paladar) e hiposmia (diminuição do olfato) comumente acontecem, mas costumam ser transitórias.
Prevenção dos tumores de cabeça e pescoço
A remoção dos fatores de risco é fundamental e todos os pacientes devem cessar o tabagismo e limitar o consumo de bebida alcoólica. A remoção dos fatores de risco também ajuda a prevenir a recidiva tumoral nos pacientes já tratados. Novo câncer primário pode se desenvolver em cerca de 5% dos pacientes por ano (com risco máximo de 20%); o risco é menor naqueles que param de fumar.
As vacinas atuais contra HPV têm por alvo algumas das cepas do HPV que causam câncer orofaríngeo, assim pode-se esperar que a vacinação como atualmente recomendada diminua a incidência desses cânceres.
O câncer do lábio inferior pode ser evitado com o uso de filtro solar e cessação do tabagismo. Uma vez que 60% dos cânceres de cabeça e pescoço estão em estádio avançado (estádio III ou IV) no momento do diagnóstico, a estratégia mais eficaz para reduzir sua morbimortalidade é o exame físico minucioso e cuidadoso da cavidade oral.
