Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos podem ser
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Isquêmicos (80%), tipicamente resultante de trombose ou embolia
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Hemorrágicos (20%), resultante de ruptura vascular, (p. ex., hemorragia subaracnoide, hemorragia intracerebral)
Sintomas transitórios de acidente vascular encefálico (tipicamente com duração < 1 h) sem evidências de infarto cerebral agudo (com base em RM ponderada por difusão) são denominados crise isquêmica transitória (AIT).
Nos EUA, o acidente vascular encefálico é a 5ª causa mais comum de morte e a causa mais comum de deficiência neurológica em adultos.
Os AVC comprometem as artérias cerebrais ( Artérias do cérebro), tanto as da circulação anterior, que consiste em ramos da artéria carótida interna, como as da circulação posterior, que consiste em ramos das artérias vertebral e basilar.
Artérias do cérebro
Fatores de risco
Os seguintes são fatores modificáveis que mais contribuem para o maior risco de acidente vascular encefálico:
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Hipertensão
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Tabagismo
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Dislipidemia
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Diabetes
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Resistência à insulina (1)
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Obesidade abdominal
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Alcoolismo
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Falta de atividade física
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Dieta de alto risco (p. ex., rica em gorduras saturadas, gorduras trans e calorias)
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Estresse psicossocial (p. ex., depressão)
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Doenças cardíacas (particularmente doenças que predispõem à embolia, como infarto agudo do miocárdio, endocardite infecciosa e fibrilação atrial)
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Hipercoagulabilidade (somente acidente vascular encefálico trombótico)
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Aneurismas intracranianos (somente hemorragia subaracnoide)
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Uso de determinados drogas (p. ex., cocaína, anfetamina)
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Vasculite
Os fatores de risco não modificáveis incluem:
Referência sobre fatores de risco
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1. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.
Sinais e sintomas
Os sintomas iniciais do acidente vascular encefálico ocorrem subitamente. Geralmente incluem dormência, fraqueza ou paralisia dos membros contralaterais e da face; afasia; confusão; distúrbios visuais em um ou ambos os olhos (p. ex., cegueira monocular transitória); tontura ou perda de equilíbrio e de coordenação e cefaleia.
Os deficits neurológicos refletem a área cerebral envolvida ( Síndromes selecionadas de acidente vascular encefálico). Acidente vascular encefálico da circulação anterior, em geral, causa sintomas unilaterais. Acidente vascular encefálico da circulação posterior pode causar deficits unilaterais ou bilaterais e tem maior probabilidade de afetar o nível de consciência, especialmente quando há envolvimento da artéria basilar.
Síndromes selecionadas de acidente vascular encefálico
Perturbações sistêmicas ou autonômicas (p. ex., hipertensão, febre) ocorrem ocasionalmente.
Outras manifestações, mais do que os deficits neurológicos, geralmente sugerem o tipo de acidente vascular encefálico. Por exemplo
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Cefaleia intensa e súbita sugere hemorragia subaracnóidea.
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O comprometimento de consciência ou coma acompanhados com frequência de cefaleia, náuseas e vômitos sugere aumento da pressão intracraniana, que pode ocorrer 48 a 72 h após grandes acidente vascular encefálico isquêmicos e precocemente em muitos acidente vascular encefálico hemorrágicos; pode ocorrer herniação cerebral fatal.
Complicações
As complicações do acidente vascular encefálico podem incluir problemas de sono, confusão, depressão, incontinência, atelectasias, pneumonia e disfunção da deglutição, que pode causar aspiração, desidratação ou desnutrição. A imobilidade pode levar a doença tromboembólica, descondicionamento, sarcopenia, infecções do trato urinário, úlceras de pressão e contraturas.
O funcionamento diário (incluindo a capacidade de nadar, ver, sentir, lembrar, pensar e falar) pode ser reduzido.
Avaliação
A avaliação visa estabelecer o seguinte:
Suspeita-se de acidente vascular encefálico em pacientes com qualquer um dos seguintes:
A glicose é medida no leito para descartar hipoglicemia.
Se ainda houver suspeita de acidente vascular encefálico, são necessárias neuroimagens imediatas para diferenciar acidente vascular encefálico isquêmico de hemorrágico e para detectar sinais de elevação da pressão intracraniana. A TC é particularmente sensível para o sangue intracraniano, mas pode ser normal ou exibir apenas alterações discretas para o acidente vascular encefálico isquêmico da circulação anterior durante as primeiras horas dos sintomas. TC também não detecta alguns acidente vascular encefálico da pequena circulação posterior. A RM é sensível para sangue intracraniano e pode detectar sinais de acidente vascular encefálico isquêmico não vistos na TC, porém a TC pode ser realizada mais rapidamente. Se há suspeita clínica de acidente vascular encefálico não detectado pela TC, RM ponderada em difusão geralmente pode auxiliar no diagnóstico do acidente vascular encefálico isquêmico.
Se a consciência estiver prejudicada, com ausência ou presença equívoca de sinais de lateralização, são necessários exames adicionais para causas outras que não sejam AVE.
Após determinar o tipo de acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico, são realizados exames para a determinação das causas. Os pacientes também são avaliados em busca de distúrbios gerais agudos coexistentes (p. ex., infecção, desidratação, hipóxia, hiperglicemia, hipertensão). Os pacientes são interrogados sobre depressão, que geralmente ocorre após acidente vascular encefálico. Uma equipe de disfagia avalia a deglutição; algumas vezes é necessário um estudo de deglutição com bário.
Tratamento
A estabilização pode ser necessária antes da avaliação completa. Pacientes comatosos ou com embotamento mental (p. ex., pontuação na escala de coma de Glasgow ≤ 8) podem necessitar de suporte para manutenção das vias respiratórias. Se há suspeita de aumento da pressão intracraniana, pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana e adotar medidas para reduzir o edema cerebral.
Os tratamentos agudos específicos variam com o tipo de acidente vascular encefálico. Podem incluir reperfusão (p. ex., ativador do plasminogênio tecidual recombinante, trombólise ou trombectomia mecânica) em alguns acidentes vasculares encefálicos isquêmicos.
Tratamento de suporte e correção de alterações concomitantes (p. ex., febre, hipóxia, desidratação, hiperglicemia e, às vezes, hipertensão arterial sistêmica) são fundamentais e úteis na fase aguda e na convalescença ( Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico); essas medidas melhoram claramente os desfechos clínicos (1). Durante a convalescença, podem ser necessárias medidas para prevenir aspiração, trombose venosa profunda, infecções do trato urinário, úlceras por pressão e desnutrição. Exercícios passivos, em particular dos membros paralisados, e exercícios respiratórios são iniciados precocemente para prevenir contraturas, atelectasia e pneumonia.
Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico
Após o acidente vascular encefálico, a maioria dos pacientes exige reabilitação (terapia ocupacional e fisioterapia) para otimizar a recuperação funcional. Alguns pacientes necessitam de terapias adicionais (p. ex., fonoaudiologia, restrições alimentares). Para a reabilitação, a melhor conduta é uma abordagem interdisciplinar.
A depressão depois de um acidente vascular encefálico pode requerer antidepressivos; muitos pacientes beneficiam-se com a orientação psicológica.
Modificações do estilo de vida (p. ex., parar de fumar) são encorajadas e o tratamento medicamentoso (p. ex., para hipertensão) podem ajudar a retardar ou prevenir os acidente vascular encefálico subsequentes. Outras estratégias de prevenção de acidente vascular encefálico são escolhidas com base nos fatores de risco do paciente. Para a prevenção de acidente vascular encefálico isquêmico, as estratégias podem incluir procedimentos (p. ex., endarterectomia da carótida, colocação de stent), terapia antiplaquetária e anticoagulantes.
Referência sobre o tratamento
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1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 44 (3):870–947, 2013. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.
