Prevenção da trombose venosa profunda

Após a cirurgia, elevar as pernas e evitar imobilidade prolongada, colocando as pernas na posição pendente e, portanto, impedindo o retorno venoso, pode ajudar.

O benefício das meias de compressão graduadas é questionável, exceto para pacientes cirúrgicos de baixo risco e pacientes clínicos hospitalizados selecionados. Entretanto, a combinação de meias com outras medidas preventivas pode ser mais protetora que qualquer outra abordagem isolada.

A compressão pneumática intermitente utiliza uma bomba para inflar e desinflar ciclicamente perneiras plásticas ocas, propiciando compressão externa para a parte inferior das pernas e, às vezes, coxas. A compressão pneumática intermitente pode ser utilizada isoladamente ou associada a anticoagulantes depois da cirurgia. A compressão pneumática intermitente é recomendada para pacientes submetidos a cirurgia associada com alto risco de sangramento nas quais o uso de anticoagulantes pode ser contraindicado. A compressão pneumática intermitente é, provavelmente, mais eficaz para prevenção de trombose venosa profunda da panturrilha que de trombose venosa profunda proximal. A compressão pneumática intermitente é contraindicada em alguns pacientes obesos que podem ser incapazes de aplicar os dispositivos adequadamente.

Para pacientes com risco muito alto de trombose venosa profunda e sangramento (p. ex., depois de trauma extenso), a compressão pneumática intermitente é recomendada até que o risco de sangramento diminua e anticoagulantes possam ser administrados. O uso de filtros na veia cava inferior deve ser evitado, a menos que a trombose venosa profunda tenha sido confirmada, exceto em pacientes altamente selecionados.

A profilaxia farmacológica envolve o uso de anticoagulantes.

Ácido acetilsalicílico é melhor que placebo, mas provavelmente menos eficaz que a heparina de baixo peso molecular e varfarina para prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, e não é recomendado como o método de primeira linha de prevenção na maioria dos pacientes (ver tabela Risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar).

Administra-se heparina não fracionada (HNF) em baixas doses, 5.000 unidades por via subcutânea 2 horas antes da cirurgia e a cada 8 a 12 horas por 7 a 10 dias ou até que os pacientes estejam em um esquema completamente ambulatorial. Pacientes acaamados que não foram submetidos à cirurgia devem receber 5.000 unidades por via subcutânea, a cada 12 horas, até a reversão dos fatores de risco.

As HBPMs são mais eficazes que a HNF em baixas doses para prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, mas seu uso disseminado é limitado pelo custo. Enoxaparina 30 mg por via subcutânea a cada 12 horas, dalteparina 5.000 unidades por via subcutânea uma vez ao dia e tinzaparina 4.500 unidades por via subcutânea uma vez ao dia parecem ser igualmente eficazes. Fondaparinux, 2,5 mg, por via subcutânea, uma vez ao dia é no mínimo tão eficaz quanto HBPMs em pacientes que são submetidos à cirurgia não ortopédica e é possivelmente mais eficaz do que as HBPMs após cirurgia ortopédica.

Provou-se que a varfarina, usando uma razão normalizada internacional (RNI) alvo de 2,0 a 3,0, é eficaz na cirurgia ortopédica, mas é utilizada com menos frequência porque anticoagulantes alternativos, como HBPMs e anticoagulantes orais modernos, são mais fáceis de administrar.

Anticoagulantes orais diretos (p. ex., dabigatrana, rivaroxabana, apixabana) são pelo menos tão eficazes e seguros quanto HBPM para a prevenção da trombose venosa profunda e embolia pulmonar após cirurgia de substituição do quadril ou joelho, mas são mais caros do que a varfarina e sua relação custo-eficácia requer um estudo mais aprofundado.

Na profilaxia da trombose venosa profunda, sempre há risco de sangramento durante o uso de anticoagulantes.

Para cirurgia ortopédica do quadril e dos membros inferiores, HBPM, fondaparinux ou dose ajustada de varfarina é recomendado. Em caso de substituição total do joelho e para outros pacientes de alto risco nos quais não é possível administrar anticoagulantes por causa do alto risco de sangramento, compressão pneumática intermitente é também benéfica. Para cirurgia ortopédica, deve-se iniciar o tratamento preventivo antes ou depois da cirurgia, devendo ser mantido por pelo menos 14 dias. Fondaparinux, 2,5 mg, por via subcutânea, uma vez ao dia parece ser mais eficaz para prevenir trombose venosa profunda do que HBPM para cirurgia ortopédica, mas pode estar associado a maior risco de sangramento.

Para neurocirurgia eletiva, lesão da coluna, ou trauma múltiplo, uma dose baixa de HNF (p. ex., 5.000 unidades, por via subcutânea, a cada 8 horas), HBPM, ou dose ajustada de varfarina é recomedada.

Para pacientes submetidos à neurocirurgia, adotam-se medidas físicas (compressão pneumática intermitente e meias elásticas), porque o sangramento intracraniano é uma preocupação; mas, HBPMs parecem ser uma alternativa aceitável. Dados limitados sustentam a associação de compressão pneumática intermitente, meias elásticas e HBPM para portadores de lesão da medula espinal ou trauma múltiplo.

O tratamento preventivo também é indicado para pacientes com doenças clínicas graves que requerem repouso (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico isquêmico, insuficiência cardíaca). Uma dose baixa de HNF ou HBPM é eficaz em pacientes que ainda não estão recebendo heparina ou trombolíticos IV; compressão pneumática intermitente e/ou meias elásticas podem ser usadas quando anticoagulantes são contraindicados. Depois de acidente vascular encefálico, compressão pneumática intermitentedose de HNF ou HBPM pode ser usada; compressão pneumática intermitente, meias elásticas, ou ambas, podem ser benéficas. Para alguns pacientes de alto risco com câncer (p. ex., câncer pancreático avançado) que estão recebendo quimioterapia, pode-se considerar profilaxia primária com HBPM ou certos anticoagulantes orais diretos (apixabana ou rivaroxabana) (1–4).

Nos pacientes com trombose venosa profunda sintomática que apresentam sintomas da síndrome pós-flebítica (p. ex., edema, dor e desconforto nas pernas), o uso de meias de compressão na altura dos joelhos e 30 a 40 mmHg de pressão é recomendado, embora meias com pressão mais baixa (20 a 30 mmHg) possam ser consideradas se os pacientes não tolerarem as meias de maior compressão. No entanto, o uso rotineiro de meias em todos os pacientes que tiveram uma trombose venosa profunda foi questionado por um estudo que alocou aleatoriamente pacientes com trombose venosa profunda para receber meias de compressão na altura do joelho ou meias de compressão sham. Esse estudo não conseguiu mostrar nenhuma diminuição na síndrome pós-flebítica com o uso de meias de compressão.

1. 1. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468

2. 2. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5

3. 3. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461

4. 4. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630